II CA 817/12

Sygn. akt II Ca 817/12 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 31 stycznia 2013r. Sąd Okręgowy w Świdnicy, II Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie następującym: Przewodniczący: SSO Barbara Nowicka Sędziowie: SO Grażyna Kobus SO Piotr Rajczakowski Protokolant: Violetta Drohomirecka po rozpoznaniu w dniu 17 stycznia 2013r. w Świdnicy na rozprawie sprawy z powództwa N. R. przeciwko Specjalistycznemu Szpitalowi im. A. S. w W. o zapłatę 40.000 zł na skutek apelacji powódki od wyroku Sądu Rejonowego w Wałbrzychu z dnia 10 sierpnia 2012 r., sygn. akt VIII C 234/11 oddala apelację. Sygnatura akt II Ca 817/12 UZASADNIENIE Zaskarżonym postanowieniem z dnia 10 sierpnia 2012r. Sąd Rejonowy w Wałbrzychu oddalił powództwo N. R. przeciwko Specjalistycznemu Szpitalowi im. d. A. S. w W. o zapłatę zadośćuczynienia w kwocie 40.000 zł. Sąd Rejonowy ustalił, że 3 września 2004r. powódka doznała zamkniętego wieloodłamowego złamania bliższych kości przedramienia lewego. W dniu 6 września 2004r. była leczona operacyjnie w Oddziale Ortopedii Specjalistycznego Szpitala im. A. S. w W. , gdzie przeprowadzono zabieg otwartej repozycji odłamów kości łokciowej lewej ze stabilizacją popręgiem, resekowano odłamy głowy kości promieniowej lewej. W dniu 9 września 2004r. powódka została wypisana do domu, otrzymała zlecenie zmiany opatrunków operacyjnych, usunięcia szwów po 14 dniach utrzymania unieruchomienia przez 5 tygodni i rtg po 5 tygodniach. Po dwóch tygodniach od wykonania zabiegu w miejscu zamieszkania zostały powódce usunięte szwy a usuwająca je pielęgniarka stwierdziła odczyn zapalny w ranie. Powódka była leczona ambulatoryjnie w B. i w D. . Po dwóch miesiącach odczyn zapalny ustąpił. Następnie doszło do powstania stawu rzekomego, deformacji kończyny, destabilizacji i samoistnej ewaluacji części zespolenia. U powódki można stwierdzić szpotawą deformację łokcia lewego z patologiczną ruchomością w stawie rzekomym kości łokciowej. Mimo istnienia stawu rzekomego i deformacji przedramienia, kończyną posługuje się sprawnie. Infekcja stawu łokciowego jest przyczynowo powiązana z działaniem operacyjnym, jednak nie należy mówić o zaniechaniu bądź zaniedbaniu strony pozwanej, gdyż infekcja jest naturalnym ryzykiem przy tego rodzaju leczeniu, mimo przestrzegania zasad aseptyki i prawidłowo prowadzonego działania operacyjnego. Ryzyko to w przypadku operowania złamań zamkniętych wynosi od dwóch do kilku procent. W przypadku powódki postępowania były standardowe, zabieg w pełni wskazany, obecnych konsekwencji można byłoby uniknąć, gdyby po rozpoznaniu infekcji podjąć leczenie farmakologiczne i zabiegowe. W sprawie narażenia powódki na powstanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu było prowadzone postępowanie przed Prokuraturą Rejonową w W. . Śledztwo zostało dwukrotnie umorzone, powódka wniosła subsydiarny akt oskarżenia, jednak uchybiła terminowi prekluzyjnemu. Prawomocnym wyrokiem z 18 maja 2006r. Sąd Rejonowy w D. w sprawie I C 26/06 oddalił powództwo N. R. przeciwko (...) S.A. w W. – ubezpieczycielowi strony pozwanej. Z opinii biegłego sądowego w zakresie chirurgii ogólnej wydanej w tej sprawie wynika, że zastosowane wobec powódki leczenie było prawidłowe, nie nosiło cech błędu medycznego, zaś rodzaj złamania stwierdzony u powódki jest obciążony dużym odsetkiem powikłań. Przy takich ustaleniach Sąd Rejonowy oddalił powództwo uznając, że przeprowadzone postępowanie nie daje podstaw dla przyjęcia, aby wystąpiły przesłanki odpowiedzialności deliktowej strony pozwanej o których mowa w art. 415 kc. Zabieg powódki był zasadny w świetle wskazań wiedzy, został przeprowadzony w sposób prawidłowy, nie było powikłań w czasie i bezpośrednio po zabiegu. Stan zapalny został stwierdzony przez pielęgniarkę ściągającą szwy. Zgromadzone dowody, w szczególności obie opinie biegłych sądowych wskazują, że przy tego typu złamaniach ryzyko powikłań jest duże. Biegli wykluczyli jednak, aby powikłanie w postaci powstania stawu rzekomego powódki było następstwem działania lub zaniechania strony pozwanej. Ponadto wcześniej wszczęte powództwo o takie samo roszczenie jednak nie między tymi samymi stronami zostało również oddalone. Powyższy wyrok zaskarżyła powódka zarzucając mu sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego polegającą na przyjęciu, że zabieg operacyjny został w całości wykonany prawidłowo, a obecny stan jej ręki i zdrowia nie jest w żadnym stopniu powiązany z wykonaniem zabiegu i wynika jedynie z przyczyn zewnętrznych oraz pominięcie jednoznacznego ustalenia przez biegłego T. K. związku przyczynowego pomiędzy działaniem operacyjnym a infekcją stawu łokciowego powódki. Wskazując na te zarzuty powódka wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku przez uwzględnienie powództwa w całości, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Sąd Okręgowy rozpoznając apelację oparł się na ustaleniach faktycznych Sądu Rejonowego uzasadnionych zebranym w sprawie materiałem dowodowym a ponadto ustalił, że: postępowanie lekarzy strony pozwanej podczas hospitalizacji powódki było zgodne z obowiązującymi zasadami sztuki medycznej. Rodzaj złamania, któremu uległa powódka nie wymagał zastosowania trybu pilnego leczenia operacyjnego, wykonanie zabiegu w czwartym dniu hospitalizacji u pozwanej nie miało wpływu na późniejsze powikłania. Zabieg resekcji głowy kości promieniowej oraz zespolenia wyrostka łokciowego popręgiem Webera był przeprowadzony zgodnie z obowiązującym standardem operacyjnego leczenia złamań. Kontrolne zdjęcie Rtg wykonane po zabiegu wykazuje prawidłowe wykonanie zespolenia wyrostka łokciowego i resekcję głowy kości promieniowej. Pozostawienie fragmentów kostnych, jeśli towarzyszy temu zmiażdżenie mięśni może doprowadzić do zmian mięśni. Jednak gdyby w ranie pozostawiono odłamki kostne to byłoby to widoczne na zdjęciu Rtg wykonanym bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Przyczyną ograniczenia funkcji oraz deformacji przedramienia jest staw rzekomy wyrostka łokciowego będący powikłaniem po wieloodłamowym złamaniu kości. Staw rzekomy powstaje na skutek zaburzeń ukrwienia i destabilizacji zespolenia. Te przyczyny są równoległe. Gdyby zrost postępował należycie nie doszłoby do destabilizacji zespolenia. Biomechanika wysuwania się pręta Kirschnera wynika z działania mięśni, z ruchu. Można przyjąć, że w około 50 % przypadków złamania wyrostka łokciowego dochodzi do trwałego ograniczenia ruchomości łokcia, w tym 30% to ograniczenie powyżej 30 %. Samo złamanie głowy kości promieniowej leczone jej wycięciem ogranicza w około 30 % przypadków funkcję łokcia. (dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii W. W. z 8 stycznia 2008r. w aktach sprawy 3 Ds. 13/06/Sw Prokuratury Rejonowej w W. ; postanowienie Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Dolnośląskiej Izby Lekarskiej we W. z 18 stycznia 2006r. o umorzeniu postępowania wyjaśniającego w sprawie skargi N. R. na diagnozowanie i leczenie w szpitalu pozwanej wraz z oceną postępowania lekarzy strony pozwanej dokonaną przez Krajowego Konsultanta z dziedziny ortopedii i traumatologii prof. dra hab. A. G. z Akademii Medycznej w W. – w aktach sprawy 3 Ds. 13/06/Sw). Uwzględniwszy dotychczasowe ustalenia faktyczne obu sądów Sąd Okręgowy zważył co następuje: Apelacja podlegała oddaleniu a jej zarzuty i wnioski nie zdołały podważyć słuszności rozstrzygnięcia Sądu I instancji. Nietrafne są zarzuty apelującej, która swoje roszczenie wywodzi z odpowiedzialności deliktowej strony pozwanej, o sprzeczności istotnych ustaleń sądu z zebranym materiałem dowodowym poprzez przyjęcie, że uszkodzenie lewego przedramienia w postaci stawu rzekomego wyrostka łokciowego i deformacja przedramienia tej kończyny nie jest wynikiem nieprawidłowego leczenia u strony pozwanej (błędu lekarskiego) lecz rezultatem powikłań po złamaniu ręki nie związanych z działaniem pozwanego szpitala. Wprawdzie ma rację powódka, że celem zabiegów leczniczych jest przywracanie zdrowia pacjenta utraconego na skutek urazu, jednakże osiągnięcie tego celu nie zawsze jest możliwe nawet przy zastosowaniu przez lekarza prawidłowego sposobu leczenia zgodnie z aktualnymi wskazaniami wiedzy i sztuki lekarskiej. Działaniem bezprawnym jest niewłaściwe wykonanie zabiegu lekarskiego, w sytuacji gdy zachowanie lekarza odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza charakteryzującego się wysokim poziomem przeciętnej staranności każdego lekarza, jako staranności zawodowej ( art. 355 § 2 kc ). O zawinieniu lekarza można mówić wówczas, gdy brak mu wystarczającej wiedzy, umiejętności praktycznych przy wykonywaniu danego zabiegu, staranności w stosowaniu wszystkich niezbędnych procedur medycznych. Do obowiązków lekarza i personelu medycznego danej placówki należy podjęcie takiego sposobu leczenia, które powinno gwarantować przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia a przede wszystkim nie narażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia (vide: wyrok SN z 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, Lex nr 786561). Powódka upatrywała błędu lekarskiego w niestarannie wykonanym przez lekarzy pozwanego szpitala zabiegu operacyjnym, objawiającym się wadliwie wykonaną stabilizacją związaną z zachowaniem ruchów międzyodłamowych lub znacznym przemieszczeniem odłamów kostnych w sytuacji gdy po operacji jeden z założonych jej w celu usztywnienia kończyny pręt Kirschera wyszedł na zewnątrz. Nadto za niedbalstwo lekarzy poczytała niedostateczne oczyszczenie kończyny z odłamków kości, które jej zdaniem, spowodowało powstanie stanu zapalnego (ropienia ramy) co doprowadziło do zniekształcenia stawu łokciowego i braku zrostu a nadto zaniedbania w zakresie sterylności podczas wykonywania zabiegu, których bezpośrednim następstwem było rozwinięcie się infekcji w operowanym miejscu. Powyższych zarzutów nie potwierdziła jednak żadna z kilku opinii biegłych sądowych, którymi dysponowały sądy obu instancji. Ze wszystkich tych opinii wynika, że diagnoza i zastosowana przez lekarzy pozwanej metoda leczenia była prawidłowa. Powódka jeszcze trzy dni po zabiegu przebywała w szpitalu, gdzie stosowano wobec niej rutynowe przy jej schorzeniu leczenie pooperacyjne (przeciwobrzękowe ułożenie kończyny, leki przeciwzakrzepowe, środki przeciwbólowe). W trakcie pobytu u pozwanej nie stwierdzono cech zapalnych lub niedokrwiennych w obrębie operowanego stawu łokciowego. Jak wynika z opinii biegłego W. W. , gdyby podczas zabiegu lekarze niedokładnie oczyścili ranę i pozostawili w niej odłamki kostne to byłoby to widoczne na wykonywanym bezpośrednio po zabiegu zdjęciu RTG, a zdjęcie tego nie wykazuje. Gdyby nie stosowano podczas zabiegu zasad aseptyki to stan zapalny rany wystąpiłby już w szpitalu. Wprawdzie biegły T. K. stwierdził, że infekcja stawu łokciowego powstała u powódki jest przyczynowo powiązana z zabiegiem operacyjnym, ale nie wynika ona z zaniechania lub zaniedbań strony pozwanej. Zdaniem tego biegłego, wystąpienie infekcji jest naturalnym ryzykiem przy tego rodzaju leczeniu, mimo przestrzegania zasad aseptyki i prawidłowo prowadzonego postępowania operacyjnego, zaś obecnych konsekwencji można było uniknąć, gdyby niezwłocznie po rozpoznaniu infekcji podjęto leczenie farmakologiczne i zabiegowe. Stan zapalny rany pooperacyjnej stwierdzono przy usuwaniu szwów po 14 dniach od zabiegu, w przychodni w B. lub D. (biegli nie dysponowali dokumentacją lekarską z leczenia ambulatoryjnego powódki po wyjściu ze szpitala, gdyż powódka jej nie przedstawiła). Natomiast do szpitala (pozwanego) powódka zgłosiła się dopiero w kwietniu 2005r. po siedmiu miesiącach od operacji, gdy postępowało już zniekształcenie stawu łokciowego i nie następował zrost. Nie można zatem łączyć wywiązania się u powódki infekcji z niestarannym działaniem personelu medycznego strony pozwanej i brakiem zachowania standardów medycznych. Do powstania stanu rzekomego dochodzi w wyniku złamania i nieprawidłowego zrostu kości polegającego na tym, że dwa odłamy kostne powstałe w wyniku urazu, mimo stosownej stabilizacji i unieruchomienia nie ulegają pełnemu zrostowi. Głównymi przyczynami utworzenia się stawu rzekomego u powódki były według biegłego W. W. zaburzenia ukrwienia (niesprawna praca układu krążenia) oraz destabilizacja zespolenia. Obie te przyczyny występują równolegle, gdyby zrost postępował należycie to nie doszłoby do destabilizacji zespolenia, natomiast biomechanika wysuwania się pręta Kirschnera wynika z działania mięśni i ruchu. Tym samym brak jest związku przyczynowego pomiędzy działaniem lekarzy pozwanej a powikłaniami pooperacyjnymi w postaci zniekształcenia stawu łokciowego i braku właściwego zrostu. Powikłania te nastąpiły wskutek wadliwego działania procesów regeneracyjnych organizmu powódki związanych z wiekiem powódki, stanem jej tkanki kostnej, złożonością złamania, jego umiejscowieniem w stawie łokciowym, gdy tego rodzaju złamanie jest obciążone dużym odsetkiem powikłań (wycięcie głowy kości promieniowej prowadzące do ograniczenia ruchomości łokcia: opinie biegłych E. S. w sprawie I C 26/06 Sądu Rejonowego w Dzierżoniowie; W. W. do sprawy 3 Ds. 13/06/Sw Prokuratury Rejonowej w W. ; T. K. , A. G. – Krajowego Konsultanta z dziedziny ortopedii i traumatologii). A skoro powódce nie udało się wykazać w toku procesu, że obecny stan i zniekształcenie jej lewej ręki jest wynikiem błędu w sztuce lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej, to nie może domagać się od pozwanej zadośćuczynienia na podstawie przepisu art. 415 kc. Mając powyższe na względzie Sąd Okręgowy oddalił apelację z mocy art. 385 kpc .