II CA 804/18
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła roszczenia o zapłatę odszkodowania z umowy grupowego ubezpieczenia życia i zdrowia leasingobiorców. Powód M. F. domagał się odszkodowania od Towarzystwa (...) S.A. we W., twierdząc, że wypadek przy pracy w dniu 13.06.2014 r. spowodował jego całkowitą niezdolność do pracy do dnia 6.12.2015 r. Sąd Rejonowy w Kielcach uwzględnił powództwo, zasądzając kwotę 38 106,90 zł. Pozwany wniósł apelację, zarzucając naruszenie przepisów prawa procesowego (art. 233 § 1 kpc) poprzez dowolną ocenę dowodów, w szczególności opinii biegłych, oraz naruszenie przepisów prawa materialnego (ustawy o działalności ubezpieczeniowej i Kodeksu cywilnego) poprzez błędną wykładnię umowy ubezpieczenia. Sąd Okręgowy w Kielcach uznał apelację za zasadną. Kluczowym zagadnieniem była interpretacja pojęcia „całkowitej niezdolności do pracy” w rozumieniu umowy ubezpieczenia, która odsyłała do przepisów o emeryturach i rentach. Sąd Okręgowy stwierdził, że powód nie wykazał, iż był całkowicie niezdolny do jakiejkolwiek pracy przez wymagany okres 12 miesięcy. Opinia biegłego ortopedy wskazywała, że po około 6 miesiącach powód mógł podjąć lekką pracę biurową, co wykluczało stan całkowitej niezdolności do pracy. Sąd Okręgowy uznał, że definicja całkowitej niezdolności do pracy w umowie ubezpieczenia była jasna i nie wymagała interpretacji na korzyść ubezpieczonego, a jedynie odnosiła się do braku możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy. W konsekwencji, Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok, oddalając powództwo i zasądzając od powoda na rzecz pozwanego koszty postępowania apelacyjnego. Sąd odstąpił od obciążania powoda kosztami postępowania przed sądem pierwszej instancji ze względu na specyficzny charakter sprawy i subiektywne przekonanie powoda o zasadności roszczenia, wsparte stanowiskiem Rzecznika Finansowego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaInterpretacja pojęcia całkowitej niezdolności do pracy w umowach ubezpieczenia, zwłaszcza w kontekście odsyłania do przepisów o emeryturach i rentach oraz odróżnienia od niezdolności do pracy w rozumieniu ustawy zasiłkowej.
Dotyczy specyficznych zapisów umowy ubezpieczenia i definicji całkowitej niezdolności do pracy.
Zagadnienia prawne (3)
Czy całkowita niezdolność do pracy, jako podstawa do wypłaty odszkodowania z umowy ubezpieczenia, oznacza brak możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy, czy też jedynie pracy dotychczas wykonywanej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Całkowita niezdolność do pracy oznacza brak obiektywnej możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy oparł się na definicji z umowy ubezpieczenia, która odsyłała do przepisów o emeryturach i rentach, wskazując na brak możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy. Opinia biegłego ortopedy wykazała, że powód po 6 miesiącach mógł podjąć lekką pracę biurową, co wykluczało stan całkowitej niezdolności do jakiejkolwiek pracy.
Czy fakt uzyskania przez ubezpieczonego zasiłku chorobowego lub rehabilitacyjnego jest wystarczający do stwierdzenia całkowitej niezdolności do pracy w rozumieniu umowy ubezpieczenia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, fakt uzyskania zasiłku chorobowego lub rehabilitacyjnego nie jest wystarczający do stwierdzenia całkowitej niezdolności do pracy w rozumieniu umowy ubezpieczenia.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy podkreślił, że przepisy ustawy zasiłkowej nie definiują pojęcia niezdolności do pracy, a ocena ta musi być dokonywana z uwzględnieniem rodzaju pracy. Prawo do zasiłku nie jest tożsame z całkowitą niezdolnością do jakiejkolwiek pracy, która jest przesłanką umowy ubezpieczenia.
Czy postanowienia umowy ubezpieczenia dotyczące całkowitej niezdolności do pracy są niejednoznaczne i wymagają interpretacji na korzyść ubezpieczonego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, postanowienia umowy ubezpieczenia dotyczące całkowitej niezdolności do pracy są jasne i czytelne, nie wymagają interpretacji na korzyść ubezpieczonego.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy uznał, że definicja całkowitej niezdolności do pracy zawarta w umowie ubezpieczenia jest jednoznaczna i nie budzi wątpliwości. Odwołanie do przepisów o emeryturach i rentach miało na celu jedynie doprecyzowanie kryteriów orzekania, a nie tworzenie niejasności.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| M. F. | osoba_fizyczna | powód |
| Towarzystwo (...) S.A. we W. | spółka | pozwany |
Przepisy (9)
Główne
k.p.c. art. 386 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Podstawa do zmiany zaskarżonego wyroku.
Pomocnicze
k.p.c. art. 233 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Naruszenie poprzez dowolną ocenę materiału dowodowego.
k.p.c. art. 102
Kodeks postępowania cywilnego
Podstawa do odstąpienia od obciążania powoda kosztami procesu.
u.k.s.c. art. 113 § ust. 4
Ustawa o kosztach sądowych w sprawach cywilnych
Podstawa do odstąpienia od obciążania powoda kosztami sądowymi.
k.c. art. 65 § § 2
Kodeks cywilny
Reguła wykładni umowy.
k.c. art. 805
Kodeks cywilny
Dotyczy umowy ubezpieczenia.
u.dz.ubezp. art. 12 § ust. 3 i 4
Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej
Błędna wykładnia przez Sąd Rejonowy.
u.e.r. art. 12 § ust. 2
Ustawa z dnia 17 kwietnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
Definicja całkowitej niezdolności do pracy.
u.z.
Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Nie definiuje pojęcia niezdolności do pracy.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Całkowita niezdolność do pracy oznacza brak możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy. • Powód nie wykazał całkowitej niezdolności do jakiejkolwiek pracy przez wymagany okres 12 miesięcy. • Umowa ubezpieczenia jest jasna i nie wymaga interpretacji na korzyść ubezpieczonego.
Odrzucone argumenty
Sąd Rejonowy błędnie ocenił dowody i materiał sprawy. • Umowa ubezpieczenia jest niejednoznaczna i powinna być interpretowana na korzyść powoda.
Godne uwagi sformułowania
całkowita niezdolność do pracy oznacza brak obiektywnej możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy • powód po upływie około 6 miesiący od wypadku zachował częściową zdolność do lekkiej pracy biurowej, co eliminowało stan jego całkowitej niezdolności do pracy • nie można zgodzić się i z tym argumentem Rzecznika, że przedstawiona praktyka narusza realność ochrony ubezpieczeniowej.
Skład orzekający
Magdalena Bajor-Nadolska
przewodniczący
Teresa Strojnowska
sędzia
Mariusz Broda
sędzia (sprawozdawca)
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja pojęcia całkowitej niezdolności do pracy w umowach ubezpieczenia, zwłaszcza w kontekście odsyłania do przepisów o emeryturach i rentach oraz odróżnienia od niezdolności do pracy w rozumieniu ustawy zasiłkowej."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznych zapisów umowy ubezpieczenia i definicji całkowitej niezdolności do pracy.
Wartość merytoryczna
Ocena: 7/10
Sprawa pokazuje, jak kluczowa jest precyzyjna interpretacja definicji w umowach ubezpieczeniowych i jak ważne jest udowodnienie spełnienia wszystkich przesłanek, a nie tylko części z nich. Pokazuje też rolę Rzecznika Finansowego.
“Czy zasiłek rehabilitacyjny to to samo co całkowita niezdolność do pracy? Sąd Okręgowy wyjaśnia.”
Dane finansowe
WPS: 38 106,9 PLN
odszkodowanie: 38 106,9 PLN
koszty procesu: 5817 PLN
koszty postępowania apelacyjnego: 3706 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.