II Ca 1139/17

Sygn. akt II Ca 1139/17 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 14 marca 2018 roku Sąd Okręgowy w Szczecinie II Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie: Przewodniczący: SSO Tomasz Szaj (spr.) Sędziowie: SO Sławomir Krajewski SO Tomasz Sobieraj Protokolant: sekr. sądowy Anna Grądzik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 marca 2018 roku w S. sprawy z powództwa Przedsiębiorstwa (...) Spółki Akcyjnej w S. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. o zapłatę na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego Szczecin - Centrum w Szczecinie z dnia 20 lipca 2017 roku, sygn. akt II C 1577/16 1. zmienia zaskarżony wyrok w punkcie I w ten sposób, że zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz powoda Przedsiębiorstwa (...) Spółki Akcyjnej w S. (...) ,02 (trzynaście tysięcy sześćset dwadzieścia sześć złotych i dwa grosze) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 6 lutego 2013 roku i oddala powództwo w pozostałym zakresie; 2. oddala apelację w pozostałym zakresie; 3. zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz powoda Przedsiębiorstwa (...) Spółki Akcyjnej w S. 1800 (jeden tysiąc osiemset) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego. SSO Sławomir Krajewski SSO Tomasz Szaj SSO Tomasz Sobieraj Sygn. akt II Ca 1139/17 UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 20 lipca 2017r. (sygn. akt II C 1577/16) wydanym w sprawie z powództwa Przedsiębiorstwo (...) spółki akcyjnej z siedzibą w S. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie: I. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 13.642,02 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 6 lutego 2013 roku do dnia zapłaty II. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5.500 zł tytułem zwrotu kosztów procesu Sąd Rejonowy oparł powyższe rozstrzygnięcie na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych. W dniu 30 grudnia 2011 roku powódka zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę nr (...) na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. W ramach umowy powódka zobowiązała się m.in. do wydawania refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, dostępnych na receptę. Pozwany z kolei zobowiązał się refundować ceny leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, wydanych na receptę zrealizowaną zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz postanowieniami umowy. Wypłata należności powódki z tytułu refundacji miała następować na określony w umowie rachunek bankowy powódki (§ 4 umowy). W dniu 21 stycznia 2013 roku, powódka za pośrednictwem ww. apteki, złożyła pozwanemu zestawienie refundacyjne z dnia 18 stycznia 2013 roku na kwotę 21.376,99 złotych za okres od dnia 1 stycznia 2013 roku do dnia 15 stycznia 2013 roku. Złożone przez powódkę zestawienie refundacyjne obejmowało leki i wyroby medyczne podlegające refundacji, wydane dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach. Pozwany dokonał wpłaty na rzecz powódki kwoty 7.734,97 złotych tytułem częściowego rozliczenia ww. zestawienia refundacyjnego. W związku z zawartą umową, pozwany przeprowadził kontrolę prawidłowości wydawania leków refundowanych w ww. „ Aptece (...) -040”, przy ul. (...) w S. . W wyniku kontroli pozwany ustalił, iż 15 recept okazało się błędnych, w tym 12 recept nie podlegało pełnej refundacji. Tytułem zaleceń pokontrolnych pozwany m.in. zobowiązał kierownika „ Apteki (...) -040”, przy ul. (...) w S. U. D. do zapłaty w terminie 14 dni kwoty 13.455,12 złotych tytułem nienależnej refundacji leków. U. D. wniosła do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w S. zażalenie na zalecenia pokontrolne. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w S. nie uwzględnił zażalenia U. D. . Pismem z dnia 26 lutego 2014 roku powódka wezwała pozwanego do zapłaty na jej rzecz kwoty 13.642,02 złotych wraz z odsetkami w terminie do dnia 5 marca 2014 roku tytułem zestawienia refundacyjnego z dnia 18 stycznia 2013 roku. Pozwany w piśmie z dnia 28 lutego 2014 roku, stanowiącym odpowiedź na wezwanie odmówił zapłaty powołując się jedynie na zasadność potrąceń dokonanych w związku z zaleceniami pokontrolnymi z dnia 14 listopada 2012 roku na kwotę 13.455,12 złotych oraz należnych odsetek w kwocie 186,90 złotych. Pismem z dnia 31 sierpnia 2016 roku Zastępca Dyrektora ds. E. D. R. ponownie złożył powódce oświadczenie o potrąceniu wzajemnych wierzytelności. Ponadto Sąd Rejonowy ustalił, że na recepcie nr (...) wydanej w dniu 16 listopada 2007 roku pacjentce Z. T. zaordynowano lek P. w ilości 180 sztuk z podaniem sposobu dawkowania 5 dni w tygodniu 2x1. Osoba realizująca receptę wydała ilość leku przekraczającą trzymiesięczną kurację o 1 opakowanie. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 27 listopada 2007 roku pacjentowi K. G. zaordynowano lek C. 6 mg w tabletkach 10 opakowań po 100 tabletek z podanym sposobem dawkowania 72 mg na dobę. Osoba realizująca receptę nie skorygowała ilości wydanego leku. Zakwestionowano refundację 8 opakowań leku z uwagi na „brak sposobu dawkowania”. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 27 lipca 2010 roku pacjentowi K. G. zaordynowano lek C. 6 mg w tabletach 6 opakowań po 100 tabletek z podanym sposobem dawkowania 42 mg codziennie i 36 mg co drugi dzień. Na okres 3 - miesięczny można było wydać 450 tabletek. Osoba realizująca receptę wydała 6 opakowań po 100 tabletek, nie skorygowała ilości wydanego leku. Na receptach nr (...) i nr (...) wydanych w dniu 17 czerwca 2008 roku pacjentce K. A. zaordynowano lek (...) 2 400 gr, po 3 puszki z podanym sposobem dawkowania 2 razy dziennie po 17 gr na dobę. Osoba realizująca receptę wydała ilość leku przekraczającą trzymiesięczną kurację o 2 opakowania. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 1 lipca 2008 roku pacjentowi B. G. zaordynowano lek C. w ilości 4 opakowań. Na recepcie nie oznaczono sposobu dawkowania, wpisano jedynie „10-5-5 mg” i „s.wia”. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 11 września 2008 roku pacjentce B. Z. zaordynowano lek B. w ilości trzech opakowań z oznaczeniem, iż lek powinien być stosowany w sytuacji po wystąpieniu obrzęku. Na recepcie wpisano także „1000 IV” i „lx5000j.m.” Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 11 września 2008 roku jej synowi - P. Z. zaordynowano lek B. w ilości trzech opakowań z oznaczeniem, iż lek powinien być stosowany doraźnie, w sytuacji po wystąpieniu obrzęku. Na recepcie wpisano także „1000 IV” i „lx5000j.m.”. Zakwestionowano refundację za 2 ampułki wydanego leku z uwagi na „brak sposobu dawkowania”. Na receptach nr (...) i nr (...) wydanych w dniu 3 grudnia 2008 roku pacjentowi R. M. zaordynowano lek T. w ilości odpowiednio 8 opakowań po 50 tabletek, a więc 400 tabletek dawkowanych 5 razy na dobę i 2 opakowań po 50 tabletek, a więc 100 tabletek dawkowanych 5 razy na dobę. Osoba realizująca receptę nie skorygowała ilości wydanego leku. Na receptach nr (...) i nr (...) wydanych w dniach 22 grudnia 2008 roku i 12 listopada 2008 roku pacjentce M. W. zaordynowano lek C. (inna nazwa D. ) w ilości odpowiednio 3 i 10 opakowań do codziennego stosowania. Na drugiej recepcie wskazano, iż należy przyjmować 24 mg dziennie. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 15 stycznia 2009 roku pacjentce A. P. zaordynowano lek E. w ilości 10 opakowań. Wskazano, iż dawkowanie jest znane pacjentowi i dopisano „7xl00ml”. Osoba realizująca receptę nie skorygowała ilości wydanego leku. Zakwestionowano refundację 8 opakowań leku z uwagi na „brak sposobu dawkowania”. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 16 lutego 2008 roku pacjentce M. O. zaordynowano lek S. w ilości 6 opakowań, ze sposobem dawkowania „1x1”. Osoba realizująca receptę nie skorygowała ilości wydanego leku. Zakwestionowano refundację 3 opakowań leku z uwagi na wydanie ilości przekraczającej trzymiesięczną kurację. Powyższe leki pochodzą z importu docelowego i stanowią leki ratujące zdrowie i życie pacjentów. W celu ich uzyskania lekarz prowadzący pacjenta musi wypełnić zapotrzebowanie, które wraz z historią choroby pacjenta przekazuje do konsultanta wojewódzkiego, a następnie do Ministerstwa Zdrowia, które wyraża zgodę na sprowadzenie danego leku dla danego pacjenta. Jeżeli pacjent chciał ubiegać się o refundację takiego leku, zapotrzebowanie musiało być po raz drugi wysyłane do centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w W. , gdzie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po zapoznaniu się z uzasadnieniem dlaczego lekarz wybrał akurat taką drogę leczenia i po zapoznaniu się z historią choroby, wyrażał zgodę na refundację. Aby uzyskać w aptece tego typu lek z refundacją, pacjent musiał przedstawić zapotrzebowanie wraz ze zgodą Ministra Zdrowia i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Podpisując dokument zapotrzebowania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyrażał zgodę na refundację określonej ilości leku, w określonej dawce i na określony czas kuracji, który w tamtym okresie (lata 2008-2010) wynosił 3 miesiące. Obecnie, czas ten został wydłużony do 1 roku. Nie było innej możliwości sprowadzenia tego typu leku z zagranicy. Apteki sprowadzały lek na konkretne zamówienie, każdorazowo z zagranicy. Czas oczekiwania na sprowadzenie leku wynosił ok. 6 tygodni. Nie było zamienników dla tych leków w Polsce, a nawet jeżeli były to leki o zbliżonym składzie, różniły się substancją wypełniającą, która decyduje o sposobie wchłaniania. Po dostarczeniu leku do apteki, kierownik apteki zawsze informowała o tym pacjenta. Pacjenci przychodzili wtedy z receptą lub bez, bowiem sądzili, że mogą odebrać lek bez recepty, tylko na podstawie wcześniej złożonych dokumentów. Często zdarzało się też tak, że pacjenci odbierając jedną partię leków, składali już zapotrzebowanie na kolejną. Było to spowodowane obawą o to, że zabraknie leku ratującego życie, z uwagi na długi czas oczekiwania na zakończenie procedury. Zdarzały się przypadki, iż lek nie został dostarczony na czas, co powodowało sytuację zagrożenia życia pacjenta. Do ww. recept załączane były otaksowania drukowane w aptece z systemu, które potwierdzały kiedy i w jakiej ilości lek został wydany. Wspomniane leki nie są powszechnie dostępne i lekarz, przepisując daną ilość leku, zawsze chciał zabezpieczyć pacjenta tak, aby nie było przerwy w leczeniu. Przepisywane leki dotyczyły pacjentów, którzy byli stale leczeni. Systematycznie realizowali oni w aptece powódki recepty i składali kolejne wnioski o zapotrzebowanie. Pacjentom nie wydawano więcej leku, niż było na zapotrzebowaniu. Nie było takich sytuacji, żeby była rozbieżność pomiędzy ilością leku na zapotrzebowaniu i na recepcie. Zdarzały się sytuacje, gdy recepta była wystawiona nieprawidłowo, np. lekarz wpisał sam lek, bez ilości. Wtedy pacjent musiał wrócić do lekarza w celu uzupełnienia recepty. Recepta o nr (...) wydana pacjentce Z. T. dotyczyła leku P. . Pacjentka należała do grupy pacjentów z chorobami przewlekłymi auto immunologicznymi, które trwają do końca życia. Jest to schorzenie wymagające stałego dawkowania i dawka leku nie może ulec zmniejszeniu. W tym przypadku dawkowanie wskazane na recepcie było zgodne z wymogami dotyczącymi refundacji tego leku. Dawka leku przepisana pacjentce starczała na 18 tygodni. Lek P. jednorazowo można było wypisać na maksymalnie 180 sztuk i to było jedyne ograniczenie, nie było ograniczenia czasowego. W przypadku tego leku pacjentka miała go przyjmować przez 5 dni, potem robić 2-dniową przerwę. Nie było potrzeby medycznej, aby pacjentka stawiała się na kontrolę w okresach 3-miesięcznych. Musiała się jednak stawiać, kiedy kończył się jej lek. Na receptach o nr (...) i nr (...) wydano małoletniemu pacjentowi K. G. lek C. 6 mg w tabletach. Nie był to lek ratujący życie. Pacjent chorował przewlekle i brał leki na stałe. Musiał przyjmować lek codziennie lub co drugi dzień. Pacjent brał zwiększoną ilość tabletek dziennie, jeśli dochodziło do zaostrzenia choroby. W związku z tym, w celu zachowania ciągłości w otrzymywaniu leku, konieczne było wypisane recepty na ilość leku wskazaną w receptach, tym bardziej, iż procedura sprowadzenia leku trwała długo, nawet do kilku miesięcy. Nie można było wystawić recepty na ten lek bez zapotrzebowania. Lekarz wypisywał więc receptę na taką ilość leku, na jaką otrzymywał zgodę. W tym przypadku mogło być tak, że dawka z recepty musiała być później zwiększona, z uwagi na zaostrzenie choroby. Dawka leku na recepcie uległa zmianie z 36 na 42. Trzeba było dostosować dawkowanie do stanu pacjenta. Recepty o nr (...) i nr (...) , a także nr (...) wydane K. A. dotyczyły leku (...) 2. Zostały przepisane dziecku, które już zmarło i miało wrodzoną rzadką chorobę genetyczną - kwasicę glutarową typu pierwszego. Pacjentka była zdiagnozowana w B. , a rola lekarza rodzinnego sprowadzała się do wystawiania recept na leki zaordynowane przez tamtejszych lekarzy. Recepta dotyczyła preparatu żywnościowego, który mógł być przez nią przyjmowany jako uzupełnienie białka w diecie, ponieważ nie miał toksycznych dla niej aminokwasów. Był to lek ratujący życie. Ilość z recept zgadzała się z ilością z zapotrzebowania. Z uwagi na problemy w zakupie leku, trzeba było zamawiać jego większą ilość. Ilość leku na recepcie nie była jednak zbyt duża. Rodzice musieli bowiem mieć jakiś zapas tego preparatu żywnościowego dla dziecka. Dawkowanie może ulec zmianie wraz ze zmianą masy ciała dziecka. Mogły zaistnieć zmiany w ilościach przyjmowanego leku między uzyskaniem zgody na import a wystawieniem recepty. Recepta o nr (...) wydana małoletniemu pacjentowi B. G. dotyczyła leku C. . B. G. ma wrodzony przerost nadnerczy. Recepta została wypisana przez lekarza rodzinnego na polecenie innego lekarza specjalisty. Recepta została uzupełniona o sposób dawkowania. Przy korekcie widnieje pieczątka i podpis lekarza. Dopisek „s.wia” oznacza, że dawkowanie jest wiadome. Zapis na recepcie 10-5-5 mg oznaczał, że po tyle mg pacjent miał przyjmować lek i musiał dzielić tabletkę. Recepty o nr (...) i nr (...) zostały wystawione B. Z. i jej synowi P. Z. , którzy chorują na chorobę wrodzoną. Ich leczenie ma charakter stały. Pojawiający się obrzęk zagraża ich życiu, ten lek musi być podawany w czasie, kiedy jest obrzęk. Pacjenci są przeszkoleni na okoliczność podawania tego leku samodzielnie dożylnie. Podają sobie jedną ampułkę tego leku. Lek jest stosowany w razie wypadku, zamawiany jest asekuracyjnie. Wspomniane osoby muszą mieć dostęp do tego leku, dlatego zamawia się od razu trzy opakowania, tj. trzy ampułki. Zabezpiecza ich to na trzy zdarzenia. Takie osoby muszą wziąć ww. lek, ale i tak wzywają pogotowie, bo muszą jechać do szpitala i tam podaje się im kolejne leki. W szpitalach nie ma na stanie tego leku. W razie pojawienia się obrzęku, pacjent musi mieć lek przy sobie i od razu go przyjąć, nie może w takim stanie iść po receptę. Recepty o nr (...) i nr (...) zostały wystawione R. M. , który był małoletnim pacjentem przyjezdnym, spoza S. i należącym do społeczności Romów. R. M. choruje na nietypową postać fenyloketonurii i dla niego przepisany lek jest niezbędny do życia. Pacjent nie miał pieniędzy na realizację recept. Lekarze dawali mu nawet pieniądze na podróż w celu realizacji recept. Zdarzało się, że kierownik apteki powódki również płacił za ten lek ze swoich pieniędzy. Pacjentowi zostały wypisane dwie recepty dotyczące tego samego zapotrzebowania, które łącznie dawały ilość objętą zapotrzebowaniem. Recepty o nr (...) i nr (...) wydane M. W. dotyczyły leku C. (inna nazwa D. ) w ilości odpowiednio 3 i 10 opakowań do codziennego stosowania. Na drugiej recepcie wskazano, iż należy przyjmować 24 mg dziennie. Ilość leku zaordynowana na recepcie zgadza się z ilością leku na zapotrzebowaniu. M. W. była bardzo ciężkim przypadkiem, miała wiele prób wprowadzania nowych leków, żeby zahamować rozwój choroby - tocznia układowego. Zdarzały się pomyłki przy wypisywaniu recept, jednak pacjent zawsze wiedział, jaką dawkę leku ma przyjąć. Recepta nr (...) wydana małoletniej A. P. dotyczyła leku E. w ilości 10 opakowań. Ilość przepisanego leku na recepcie zgadza się z zapotrzebowaniem. E. jest produktem spożywczym - mlekiem, które jest stosowane w ciężkiej alergii na mleko krowie. Lekarz wypisuje taką ilość mleka, jaką dziecko jest w stanie zjeść i jakiej potrzebuje. W 2009 roku nie było alternatywy dla tego mleka na rynku polskim. Zdarzało się poprawiać wystawioną receptę. Lekarz korygował np. ilość pokarmu w zależności od tego, ile dziecko zjadało. Na recepcie nr (...) wydanej w dniu 16 lutego 2008 roku pacjentce M. O. zaordynowano lek S. w ilości 6 opakowań, ze sposobem dawkowania „1x1”. Była pacjentką Instytutu (...) w W. , chorowała na reumatoidalne zapalenie stawów wielostawowe. Pacjentka przez wiele lat była leczona lekiem biologicznym. Przepisany lek jest sterydem, który stosuje się w sposób ciągły. Daje mniejsze powikłania i został zlecony przez lekarzy diagnozujących. Recepta zgadza się z zapotrzebowaniem co do dawkowania. Każde zmniejszenie dawki u tej pacjentki powodowało zaostrzenie choroby. Recepta została wystawiona na okres dłuższy niż 3 miesiące, z uwagi na fakt, że lek był trudno dostępny, a kuracja musiała być kontynuowana. Lekarz wypisując ilość leku kierował się dobrem pacjenta. W oparciu o powyższe ustalenia Sąd Rejonowy uznał powództwo za zasługujące na uwzględnienie. Powódka dochodziła świadczenia z tytułu refundacji leków wydanych na podstawie zestawienia z dnia 18 stycznia 2013 roku na kwotę 21.376,99 złotych. Powódka otrzymała od pozwanego tytułem przedmiotowego zestawienia jedynie kwotę 7.734,97 złotych, tym samym winien on w dalszym ciągu zapłacie na rzecz powódki kwotę 13.642,02 złotych wraz ze stosownymi odsetkami za opóźnienie w zapłacie. Pozwany nie kwestionował roszczenia powódki. Podniósł natomiast, że roszczenie obecnie nie może być dochodzone z uwagi na dokonane potrącenie z wierzytelnością przysługującą Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Wierzytelność ta zdaniem pozwanego, miała powstać z tytułu nienależnie dokonanej refundacji leków na ogólną kwotę 13.642,02 złotych. Nadto pozwany podnosił zarzut przedawnienia roszczenia powódki. Sąd Rejonowy wskazał, iż stosownie do treści art. 46 ust 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2011 roku Nr 122, poz. 696, ze zm.) Narodowemu Funduszowi Zdrowia może przysługiwać wierzytelność z tytułu nienależnej refundacji. Nie ma również przeszkód, aby wierzytelność służącą wobec powódki potrącić z wierzytelnością służącą przeciw Narodowemu Funduszowi Zdrowia, jednakże przy założeniu, że refundacja jest świadczeniem należnym. Dla stwierdzenia przesłanek powstania roszczenia o refundację Sąd uznał za niezbędne zdefiniowanie pojęcia recepty, poprzestając – wobec braku regulacji ustawowej – na powszechnym rozumieniu recepty jako pisemnego zlecenia lekarskiego wydania określonego leku. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 roku w sprawie recept lekarskich zawiera szczegółowe wymogi dotyczące treści recepty, upoważniającej do odbioru leku refundowanego. I tak zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia na recepcie powinien być podany sposób dawkowania - ilość leku niezbędna pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania. Wydanie leku na podstawie recepty, która nie odpowiada wymogom powołanego rozporządzenia, nie skutkuje powstaniem zobowiązania z tytułu refundacji. Jednakże ustawodawca przewidział sytuację wystawienia recept dotkniętych uchybieniami. Wystawienie odpowiedniej recepty służy temu, aby Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywał koszty leczenia jedynie w sytuacji określonej ustawą, w szczególności, aby przewidziane ustawą świadczenie otrzymała osoba uprawniona i tylko w odpowiedniej ilości. W ocenie Sądu zatem ustawodawca wyróżnił grupę uchybień, których zaistnienie wyłącza powstanie roszczenia o refundację. Należą do nich braki recepty, które powinny skutkować odmową wydania leku (np. brak podpisu lekarza), bądź wydaniem leku za pełną odpłatnością (np. brak ubezpieczenia). Inne nieprawidłowości, zdaniem Sądu, nie powinny wywoływać takiego skutku. W przedmiocie braku oznaczenia sposobu dawkowania leków Sąd stwierdził, iż uchybienia tego rodzaju nie przeszkadzają w powstaniu prawa do refundacji. Nie było bowiem sporne między stronami, że leki dotarły do uprawnionych osób oraz że zostały zalecone przez upoważnionych lekarzy celem leczenia. Sąd orzekający zaznacza przy tym, iż w pełni podziela wyrażony w orzecznictwie pogląd, że uprawnienie lekarza do podania na recepcie sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada. Lekarz nie pozostaje zatem związany sposobem dawkowania leku określonym w charakterystyce produktu leczniczego. Decyzja w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi wszakże uwzględniać indywidualne potrzeby uwarunkowane stanem zdrowia konkretnego pacjenta oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 czerwca 2012 r., sygn. I CSK 585/11). Zatem i ilość leku niezbędnego dla prawidłowej terapii u pacjenta przy określonym sposobie dawkowania w pierwszym rzędzie zależy od lekarza prowadzącego. Sąd podziela przy tym wyrażony w orzecznictwie pogląd, zgodnie z którym osoba realizująca receptę nie jest uprawniona do samodzielnej oceny czasu kuracji na podstawie samych tylko danych wskazanych w charakterystyce produktu leczniczego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 listopada 2012 r., sygn. I CSK 176/12). Lekarze wypisujący recepty i zapotrzebowania potwierdzili zaś, że recepty wypisywane były na preparaty dla osób uprawnionych do refundacji, zapoznanych ze sposobem dawkowania i w ilościach niezbędnych do nieprzerwanego stosowania kuracji i zabezpieczenia pacjenta z uwzględnieniem długotrwałych procedur dotyczących sprowadzenia leków z zagranicy. O ile więc pozwany uznał, że ilości i dawki leków zostały konkretnych przypadkach przekroczone w stosunku do potrzeb pacjenta, to dla wykazania tej kwestii niezbędne były wiadomości specjalne. Strona pozwana nie zaoferowała jednak w toku tego postępowania dowodu z opinii biegłego, który jej stanowisko w tej kwestii mógłby potwierdzić, pomimo że to na niej spoczywał ciężar dowodu w tym zakresie, zgodnie z rozkładem ciężaru dowodów wynikającym z zasad, określonych art. 6 k.c. i 232 k.p.c. W przedmiocie zaś wydania większej ilości leków niż przewiduje rozporządzenie, zważyć należy, iż zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2005 roku w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta, zapotrzebowanie na lek wystawia szpital lub lekarz prowadzący leczenie poza szpitalem. Lekarz prowadzący leczenie poza szpitalem odnotowuje wystawienie zapotrzebowania w dokumentacji medycznej pacjenta, podając nazwę, postać, dawkę i sposób dawkowania produktu leczniczego, okres kuracji z zastosowaniem tego produktu oraz uzasadnienie zapotrzebowania. Wystawiający zapotrzebowanie lub pacjent kieruje zapotrzebowanie do konsultanta z danej dziedziny medycyny celem jego potwierdzenia w formie pisemnej, a Minister właściwy do spraw zdrowia bezpośrednio na druku zapotrzebowania potwierdza powyższe okoliczności. Obok podpisu ministra właściwego do spraw zdrowia umieszcza się zwrot „w przypadku wystąpienia o objęcie refundacją produktu leczniczego sprowadzanego z zagranicy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia bezpośrednio na druku zapotrzebowania potwierdza okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (ust. 1)”. Powyższe wskazuje, że refundacja przez pozwanego dla danej liczby opakowań preparatu, na rzecz danego pacjenta jest już potwierdzona przed przystąpieniem do realizacji danej recepty, poprzez zaakceptowanie zapotrzebowania na lek. W niniejszej sprawie takie zapotrzebowania zostały wystawione do wszystkich recept zakwestionowanych przez pozwanego. W tych okolicznościach dokonana przez powódkę realizacja recept zakwestionowanych przez pozwanego była nie tylko uzasadniona, ale i konieczna. Tym bardziej, iż na podstawie art. 96 ust. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne , farmaceuta i technik farmaceutyczny mogą odmówić wydania produktu leczniczego, jeżeli zaistnieje jeden ze wskazanych w przepisie przypadków, z których żaden nie wystąpił w niniejszej sprawie. W przedmiotowej sprawie recepty przedstawiane przez pacjentów nie budziły wątpliwości farmaceutów, dotyczyły wąskiego grona osób, przewlekle chorych, wymagających stałego przyjmowania konkretnych leków, niedostępnych w Polsce i wymagających ich sprowadzania zza granicy. Zaprzestanie przyjmowania leków w przypadku większości osób mogłoby się skończyć śmiercią. Jak wykazało niniejsze postępowanie dowodowe leki trafiły ostatecznie do osób, które były do nich uprawnione, wiedziały jak je stosować i co najważniejsze, potrzebowały ich do codziennej egzystencji. Sąd mając więc na uwadze powyższe, a także cel, dla którego ustawa formułuje rygorystyczne wymagania wystawiania recept i wydawania na ich podstawie leków, stwierdził, iż uchybienia w przypadku ww. recept nie mogą prowadzić do zwrotu pozwanemu kosztów refundacji tych leków. Za Sądem Najwyższym wskazać bowiem należy, iż „nie ma podstaw prawnych, do przyznania Narodowemu Funduszowi Zdrowia wierzytelności od osoby prowadzącej aptekę o zwrot kwoty refundacji; powinny wystarczyć środki przewidziane w § 32 rozporządzenia z dnia 17.08.2007r., czyli zalecenia pokontrolne, które może wydać Fundusz. Należy podkreślić, że gdyby taka była wola ustawodawcy, to niewątpliwie przewidziałby obowiązek zwrotu kwoty refundacji, a co najmniej zakazał wydawania leku zawsze wtedy, gdy recepta nie została wystawiona dokładnie tak, jak przewidują przepisy. Chociaż obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie, czy recepta została wystawiona zgodnie z przepisami, to odmowa wydania leku powinna nastąpić tylko wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty. Ze względu na brak odrębnej regulacji odnoszącej się do leku refundowanego, jeżeli usterki recepty są tego rodzaju, że nie wywołują podejrzenia co do jej autentyczności, a tym samym nie stwarzają niebezpieczeństwa, że środki publiczne trafią do osoby nieuprawnionej, brak podstaw do uznania, iż po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje wierzytelność o zwrot kwoty refundacji przekazanej osobie prowadzącej aptekę. Pozbawienie wtedy osoby prowadzącej aptekę kwoty refundacji z Funduszu nie tylko nie ma podstawy prawnej, ale nie ma też żadnego powodu, aby miała ona zwracać środki publiczne, jeżeli trafiły one do osoby, która miała prawo do ich otrzymania”. W świetle powyższych argumentów Sąd uznał domaganie się przez Narodowy Fundusz Zdrowia od powódki zwrotu refundacji na ogólną kwotę 13.642,02 złotych za nieuprawnione. Pacjenci, którym zostały wydane refundowane leki byli przewlekle chorzy, a przepisywane im leki w większości były lekami ratującymi życie. Długa i trudna procedura uzyskiwania leków z zagranicy uzasadniała wypisywanie przez lekarzy ich większej ilości. Podkreślić należy, iż tylko lekarz może decydować o sposobie dawkowania leków. Powyższa sytuacja dotyczy także wąskiego grona pacjentów, głównie małoletnich, których rodzice znali sposób dawkowania leków i wiedzieli jak je podawać. Pacjenci ci przyjmowali bowiem regularnie te leki. Leki zostały wydane przez aptekę osobom uprawnionym, a zatem apteka nie pozostaje wzbogacona poprzez ich zakup. Apteka była jedynie pośrednikiem, który wydał zaordynowany lek. Braki recept były nieistotne, nadto zostały uzupełnione przez lekarzy. Słusznie przy tym wskazał przed zamknięciem rozprawy pełnomocnik powódki, że NFZ otrzymał oryginały recept sporządzone prawidłowo, a żaden z lekarzy nie wskazywał daty naniesienia tych poprawek. Nie jest więc wykazane twierdzenie pełnomocnika pozwanej, jakoby recepty poprawione zostały dopiero po ich realizacji. Z kolei NFZ nie może odmówić refundacji na tej tylko podstawie, iż kserokopie recept przekazane wraz z zestawieniem refundacyjnym niezgodne były z oryginałami, szczególnie, że przekazywania kserokopii recept nie przewidują również przepisy. Pozwany w piśmie z dnia 28 lutego 2014 roku, stanowiącym odpowiedź na wezwanie, odmówił zapłaty powołując się jedynie na zasadność potrąceń dokonanych w stosunku do powódki w związku z zaleceniami pokontrolnymi z dnia 14 listopada 2012 roku na kwotę 13.455,12 złotych oraz należnych odsetek w kwocie 186,90 złotych. Uznał więc roszczenie powódki w tym zakresie. Łączna kwota rzekomego potrącenia wynosiła 13.642,02 złotych, a więc była równa kwocie dochodzonej przez powódkę w niniejszej sprawie od pozwanego. Powódka zakwestionowała, aby pozwany skutecznie złożył wobec niej przedmiotowe oświadczenie o potrąceniu. Sąd Rejonowy stwierdził, że nie można uznać za skuteczne oświadczenia o potrąceniu złożonego przez pozwanego powódce w sytuacji niewykazania przez pozwanego uprawnienia D. R. do składania oświadczeń materialnoprawnych na rzecz pozwanego. Wskazać w tym miejscu należy, że skuteczność dokonania potrącenia, jako czynności prawnej, badana jest w świetle przepisów prawa materialnego. Tymczasem pozwany nie wykazał, by podpisujący oświadczenie o potrąceniu D. R. był pełnomocnikiem pozwanego lub legitymował się inną podstawą prawną do jego złożenia. Na pieczątce umieszczonej obok podpisu wskazano jedynie, iż D. R. jest zastępcą dyrektora ds. ekonomiczno - finansowych, oraz że działa z up. dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie przedłożono jednak żadnego dokumentu na wykazanie tej okoliczności, ani też nie wskazano, aby osoba ta miała uprawnienie do reprezentowania NFZ wobec osób trzecich. Tym samym uznać należy, że ww. oświadczenia dotyczące potrącenia były złożone przez osobę nieuprawnioną, a tym samym nieskuteczne. Dodatkowo wskazać należy, że pozwana nie wykazała, czy i kiedy powodowa spółka otrzymała powyższe pisma, w szczególności pismo z dnia 1 lutego 2013r. W związku z powyższym sąd uznał, iż potrącenie dokonane przez pozwanego było niezasadne a także bezskuteczne wobec powódki, co uzasadnia uwzględnienie powództwa w całości. Odnosząc się do zarzutu przedawnienia Sąd Rejonowy wskazał, że jest on niezasadny. Zgodnie z art. 45 ustawy o refundacji leków (...) oddział wojewódzki Funduszu dokonuje refundacji nie później niż 15 dni od dnia otrzymania zestawienia refundacyjnego. Dopiero zatem po upływie tych 15 dni można mówić o wymagalności roszczenia refundacyjnego względem pozwanego. Mając na uwadze powyższe, a także trzyletni termin przewidziany w art. 120 § 1k.c., Sąd uznał, iż o wymagalności roszczeń powódki względem pozwanego z tytułu refundacji za okres od dnia 1 stycznia 2013 roku do dnia 15 stycznia 2013 roku można mówić dopiero po upływie 15 dni od dnia 21 stycznia 2013 roku, czyli po dniu 5 lutego 2013 roku. Roszczenie przedawniłoby się zatem z dniem 6 lutego 2016 roku. Przedmiotowe powództwo zostało jednak wytoczone w dniu 21 stycznia 2016 roku, czym przerwano termin przedawnienia. Orzeczenie o kosztach procesu Sąd zawarł w punkcie II wyroku i oparł o przepis art. 98 § 1 i 3 k.p.c. i zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik postępowania, mając na względzie fakt, że strona pozwana przegrała proces w całości, zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 5.500 złotych odpowiadającą wysokości poniesionych przez stronę powodową kosztów procesu. W tym zakresie powódka wydatkowała kwotę 683 złotych tytułem opłaty sądowej od pozwu, kwotę 4.800 złotych z tytułu wynagrodzenia radcy prawnego oraz 17 złotych tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. Apelację od powyższego wyroku wywiódł pozwany, który zakwestionował to orzeczenie w całości. Pozwany zarzucił Sądowi: 1) wydanie ww. wyroku z naruszeniem przepisów prawa materialnego, a w szczególności: a) art. 410 §2 k.c. w zw. z art. 63 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. nr 164 poz. 1027 z 2008r. z późn. zm.) w zw. z § 6 ust. l pkt 5, § 8 ust 1, § 16 ust 1 pkt. 2 oraz § 18 ust.3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007r w sprawie recept lekarskich (Dz. U. nr 97 poz. 646 ze zm.) oraz § 2 ust 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002r w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183 poz. 1531) - poprzez ich niezastosowanie i w konsekwencji uznanie, że prawo do refundacji przysługuje podmiotowi realizującemu receptę niezależnie, od tego, czy treść tej recepty oraz sposób jej realizacji są zgodne z przepisami wykonawczymi wydanymi na podstawie delegacji ustawowej, a w konsekwencji przyjęcie, że wierzycielowi nie przysługuje roszczenie o zwrot nienależnego świadczenia, b) art. 471 k.c. w zw. z §5 umowy nr (...) i w zw. z przepisami rozporządzeń wskazanymi w pkt a powyżej, poprzez ich niezastosowanie i przyjęcie, że powód nie dopuścił się naruszenia umowy oraz przepisów ww. rozporządzeń - takiego naruszenia, które skutkowałoby powstaniem po jego stronie obowiązku naprawienia szkody, a w konsekwencji przyjęcie, że nie istniała po stronie pozwanej wierzytelność podlegająca potrąceniu, c) art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. nr 164 poz. 1027 z 2008r. z późn. zm.) poprzez przyjęcie, że podstawą wydania leku jest zapotrzebowanie na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego nieposiadającego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta, a nie prawidłowo wystawiona recepta d) art. 36 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne, wysokości opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe, ilości leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa, oraz sposobu obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego (Dz.U. Nr 274 poz.2726) poprzez ich niezastosowanie, e) art. 498 w zw. z art. 499 k.c. , poprzez przyjęcie, że oświadczenie o potrąceniu było nieskuteczne, albowiem nie zostały spełnione ustawowe przesłanki potrącenia, 2) sprzeczność ustaleń faktycznych z zebranym materiałem dowodowym polegająca na ustaleniu: - że oświadczenie o potrąceniu składał Zastępca Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) , podczas gdy z dokumentu z dnia 31 sierpnia 2016r. wynika, że oświadczenie zostało złożone przez Dyrektora (...) , a zatem reprezentanta oddziału NFZ. - że pozwany, nie wykazał że doręczył powodowi skutecznie oświadczenie o potrąceniu, 3) naruszenie przepisów prawa procesowego tj. art. 233 §1 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny materiału dowodowego i wyprowadzenie z jego analizy wniosków sprzecznych z zasadami logiki i doświadczenia życiowego, a w konsekwencji uznanie, że różnice pomiędzy treścią kopii recept złożonych wcześniej, a treścią oryginałów recept złożonych później nie są wynikiem ich uzupełnienia po dacie refundacji. W oparciu o powyższe zarzuty pozwany wniósł o: 1) zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości, 2) zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje, Ewentualnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i pozostawienie rozstrzygnięcia o kosztach sądowi I instancji. W uzasadnieniu apelacji pozwany wskazał m.in., że pozwany w toku procesu wykazał, że w przypadku wszystkich zakwestionowanych recept apteka powoda wydała większą ilość leków niż pozwalały na to przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 maja 2007r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. nr 97 poz. 646 ze zm.). Naruszenie przepisów ustawy, a w konsekwencji nienależyte wykonanie umowy rodzi po stronie NFZ uprawnienie do domagania się naprawienia szkody, stosownie do art. 471 k.c. , równej co najmniej kwocie nienależnej refundacji. Wbrew stanowisku Sądu I instancji żądanie refundacji, przewidziane w art. 63 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , może być uznane za skuteczne tylko w odniesieniu do leków wydanych w oparciu o recepty, których treść zgodna jest z przepisami wykonawczymi, w szczególności z obowiązującym wówczas rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. nr 97 poz. 646 ze zm.). Pozwany wskazał, że bezprzedmiotowe są rozważania sądu dotyczące braku podstaw do odmowy wydania leku przez farmaceutę. Pozwany nie twierdzi, że osoba realizująca receptę winna była odmówić wydania leku, a jedynie że farmaceuta powinien był wydać mniejszą ilość leku. Sąd nie uzasadnił, dlaczego nie uwzględnił zarzutów pozwanego dotyczących realizacji recept o numerach (...) i (...) wystawionych 3 grudnia 2008 przypadku tych dwóch recept apteka pobrała za niską opłatę ryczałtową od pacjenta. Zamiast pobrać po 3,20 zł za każde opakowanie leku, pobrała połowę tej stawki, co spowodowało nienależny wzrost świadczenia refundacyjnego. Ponadto pozwany złożył prawidłowe oświadczenie o potrąceniu w piśmie z dnia 31 sierpnia 2016r. Pismo zostało podpisane przez Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) i odebrane przez powoda - co wynika z dokumentu Potwierdzenia odbioru. Zgodnie z art. 107 ust. 1 u.ś.o.z. dyrektor oddziału Funduszu jest jego reprezentantem w zakresie spraw prowadzonych przez oddział. W odpowiedzi na apelację powód wniósł o: 1. oddalenie apelacje pozwanego w całości; 2. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania odwoławczego według norm przepisanych, z uwzględnieniem kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie przed Sądem II instancji. Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie z wyjątkiem zarzutu tyczącego się kwoty 16,- zł w związku z pobraniem zbyt małej opłaty ryczałtowej. Powyższe skutkowało zmianą orzeczenia w tej części i oddaleniem powództwa w zakresie 16,- zł, co z uwagi na niewielki zakres zmiany nie wpłynęło na rozstrzygnięcie o kosztach postępowania i zasadniczy tok sprawy. Jak wynika z art. 36 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych , obowiązującej w latach, w których doszło do realizacji spornych recept leki nieposiadające pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i sprowadzone z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne mogą być wydawane po wniesieniu przez świadczeniobiorcę opłaty ryczałtowej za opakowanie jednostkowe, pod warunkiem wydania zgody na refundację leku przez Prezesa Funduszu, który uwzględnia w szczególności jego skuteczność kliniczną, bezpieczeństwo i cenę w porównaniu z lekami o tym samym wskazaniu terapeutycznym, posiadającymi pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (według brzmienia określonego od dnia 29 września 2007 roku wynikającego z ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw – Dz.U. z 2017 roku, nr 166, poz. 1172). Jednocześnie w całym okresie, gdy wystawiano i realizowano sporne recepty obowiązywał art. 36 ust. 2 tejże ustawy, gdzie określono wprost, iż opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczy jednostkowego opakowania leku. W konsekwencji obowiązkiem powoda było pobranie opłaty ryczałtowej za każde z opakowań jednostkowych leków. W konsekwencji na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. należało zmienić zaskarżony wyroku i zasądzoną kwotę obniżyć o kwotę 16,- zł wynikającą z niepobrania opłat ryczałtowych za każde opakowanie leku T. wydanego w dniu 3 grudnia 2008 roku na recepty (...) oraz (...) . Zaznaczyć należy, że w pozostałych przypadkach powód pobierał opłaty ryczałtowe za każde opakowanie jednostkowe. W pozostałym zakresie w ocenie Sądu Okręgowego Sąd Rejonowy wszechstronnie rozważył zebrany w sprawie materiał dowodowy, a poczyniona przez ten Sąd ocena dowodów nie wymyka się zasadom doświadczenia życiowego i logiki. Ustalony w sprawie stan faktyczny jest prawidłowy, podobnie jak i wykładnia przepisów prawa materialnego mających zastosowanie w sprawie. Istota podniesionych przez skarżącego zarzutów naruszenia prawa materialnego sprowadza się do rozstrzygnięcia dwóch zasadniczych kwestii. Po pierwsze czy pozwanemu przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego świadczenia. Udzielenie odpowiedzi na tak postawione pytanie wymaga z kolei rozważenia, czy powódka miała prawo do uzyskania refundacji za sprzedane leki objęte spornymi receptami i zastrzeżeniami pokontrolnymi, które zostały wydane pacjentom w okresie objętym sporem, zgodnie ze wskazaniami lekarskimi, na podstawie recept zakwestionowanych przez pozwanego. Kolejną kwestią zasygnalizowaną przez apelującego jest zarzut wadliwej oceny przez Sąd Rejonowy skuteczności dokonanego przez pozwanego potrącenia – przy czym zarzut ten mógł okazać się istotny dla rozstrzygnięcia wyłącznie w przypadku ustalenia, że pozwanemu w ogóle przysługiwała niesporna wierzytelność związana z zaleceniami pokontrolnymi z dnia 14 listopada 2012r. Podstawą żądania w niniejszym postępowaniu jest łącząca strony umowa nr (...) z dnia 30 grudnia 2011 r. na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. W okolicznościach przedmiotowej sprawy w zasadzie bezsporne jest, że powódka w dniu 18 stycznia 2013r. sporządziła zestawienie refundacyjne, które w dniu 21 stycznia 2013r. doręczyła pozwanemu. Powódka była zatem co do zasady uprawniona do refundacji kosztów, a to na podstawie art. 63 § 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych i art. 45 – 46 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. (Dz.U. Nr 122, poz. 696) o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Żądaniu powoda pozwana przeciwstawiła roszczenie wynikające z zaleceń pokontrolnych nr (...) NFZ z dnia 14 listopada 2012r. na kwotę 13.642, 02 zł przedstawiając w dniu 31 sierpnia 2016r. oświadczenie o potrąceniu wierzytelności. Sąd Okręgowy zwraca uwagę, że zgodnie z art. 46 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. (Dz.U. Nr 122, poz. 696) o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w przypadku stwierdzenia w wyniku analizy, o której mowa w art. 45 ust. 13, nienależnego obciążenia refundacją, Funduszowi przysługuje zwrot nienależnie wypłaconej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia jej przekazania do dnia jej zwrotu. Wskazać należy, iż NFZ po przeprowadzonej kontroli prawidłowości wydawanych leków refundacyjnych zakwestionował prawidłowość 12 recept (nota bene wystawionych przed datą zawarcia przez strony umowy z dnia 30 grudnia 2011r.) w oparciu o które wydano pacjentom leki, następnie uwzględnione w zestawieniu refundacyjnym. Wszystkie leki wskazane na zakwestionowanych receptach były lekami nie występującymi na polskim rynku, sprowadzanymi z zagranicy, ratującymi życie. Zgodnie zaś z rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 maja 2005 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta obowiązującym w dacie wystąpienia o refundację - § 1 ust 1 zapotrzebowanie wystawia szpital lub lekarz prowadzący leczenie poza szpitalem, zwani dalej "wystawiającym zapotrzebowanie".1a Lekarz prowadzący leczenie poza szpitalem odnotowuje wystawienie zapotrzebowania w dokumentacji medycznej pacjenta, podając nazwę, postać, dawkę i sposób dawkowania produktu leczniczego, okres kuracji z zastosowaniem tego produktu oraz uzasadnienie zapotrzebowania. § 4 ust. 1. Wystawiający zapotrzebowanie lub pacjent kieruje zapotrzebowanie do konsultanta z danej dziedziny medycyny celem jego potwierdzenia w formie pisemnej. 3. Wystawiający zapotrzebowanie lub pacjent kieruje potwierdzone przez konsultanta z danej dziedziny medycyny zapotrzebowanie do ministra właściwego do spraw zdrowia celem potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy, niezwłocznie, nie później niż w terminie 60 dni od dnia jego wystawienia, pod rygorem utraty ważności zapotrzebowania. § 5 1. Minister właściwy do spraw zdrowia bezpośrednio na druku zapotrzebowania potwierdza okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy; obok podpisu ministra właściwego do spraw zdrowia umieszcza się pieczęć. § 6 ust 1. W przypadku wystąpienia o objęcie refundacją produktu leczniczego sprowadzanego z zagranicy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia bezpośrednio na druku zapotrzebowania potwierdza okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych . 1a Wystąpienia, o którym mowa w ust. 1, dokonuje się za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. 2. Potwierdzenia, o którym mowa w ust. 1, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia dokonuje poprzez umieszczenie podpisu oraz pieczęci Narodowego Funduszu Zdrowia. 4. W przypadku wystąpienia o objęcie refundacją, o którym mowa w ust. 1, zapotrzebowanie traci ważność, jeżeli w terminie 30 dni od dnia potwierdzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , albo odmowy tego potwierdzenia, nie zostanie skierowane do hurtowni farmaceutycznej zgodnie z § 7 ust. 2. Łączny termin na skierowanie do hurtowni farmaceutycznej zapotrzebowania, o którym mowa w § 5 ust. 4, nie może przekroczyć 60 dni od dnia jego potwierdzenia przez ministra właściwego do spraw zdrowia. § 7. ust. 2. Jeżeli zapotrzebowanie jest wystawione przez lekarza, o którym mowa w § 3 ust. 1, pacjent kieruje to zapotrzebowanie do hurtowni farmaceutycznej za pośrednictwem apteki ogólnodostępnej. Analiza powyższych zapisów prowadzi do wniosku, że procedura związana z zainicjowaniem sprowadzenia leku z zagranicy poprzez wystawieniem zapotrzebowania z podaniem nazwy, postaci, dawki i sposobu dawkowania produktu leczniczego, okresu kuracji oraz uzasadnienie zapotrzebowania została prawidłowo przeprowadzona poprzez akceptację Ministra Zdrowia oraz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, co uprawniało lekarzy prowadzących do wystania recept na leki objęte omówionym zapotrzebowaniem i to w ilości wskazanej w zaakceptowanym zestawieniu. Jak słusznie podkreślił bowiem Sąd Rejonowy zapotrzebowanie na leki przepisane kwestionowanymi receptami w ilościach wskazanych na receptach była już potwierdzona przed przystąpienie do realizacji danej recepty, poprzez właśnie zaakceptowanie zapotrzebowania na lek. Podmioty prowadzące apteki mogą uzyskać spełnienie świadczenia refundacyjnego ze środków publicznych dopiero po spełnieniu wyraźnych i jednoznacznych wymagań co do warunków i sposobu refundacji, których strony tego stosunku zobowiązaniowego nie mogą korygować. Obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie recepty pod kątem obowiązujących wymagań określonych właściwymi przedmiotowo przepisami i skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości zapisów na recepcie. W razie zaniechania powyższego obowiązku, leki wydane na podstawie takiej recepty nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a wypłacone z tego tytułu świadczenia stanowią świadczenie nienależne. W okolicznościach sprawy niniejszej powódka, realizując recepty, nie dopuściła się jednak w tym zakresie istotnych uchybień. Sąd Rejonowy wskazał przy tym zasadnie, że aby nie było możliwe zrealizowanie recept, to musiałby one zawierać istotne wady, których zaistnienie wyłącza powstanie roszczenia o refundację, np. brak podpisu lekarza. W przedmiotowej sprawie przyczyną zakwestionowania prawa do refundacji było wydanie leków pomimo wystawienia recept przez lekarza bez prawidłowego oznaczenia sposobu dawkowania lub wydanie pacjentom przez pracownika apteki leków w ilości przekraczającej trzymiesięczną kurację. Zdaniem Sądu Odwoławczego prawidłowo poczynione ustalenia co do stanu faktycznego sprawy odniesione do obowiązujących podówczas przepisów prawa ale i poglądów judykatury – nie dawały podstaw do przyjęcia stanowiska pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia za słuszne. Zauważyć należy, iż w orzecznictwie ugruntowany jest pogląd, zgodnie z którym osoba realizująca receptę nie jest uprawniona do samodzielnej oceny czasu kuracji na podstawie samych tylko danych wskazanych w charakterystyce produktu leczniczego ( por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 listopada 2012 r. w sprawie I CSK 176/12; LEX nr 1276284). Orzecznictwo wskazywało również, że uprawnienie lekarza do podania na recepcie sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada. Lekarz nie pozostaje zatem związany sposobem dawkowania leku określonym w charakterystyce produktu leczniczego. Decyzja w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi wszakże uwzględniać indywidualne potrzeby uwarunkowane stanem zdrowia konkretnego pacjenta oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 czerwca 2012 r. w sprawie I CSK 585/11; LEX nr 1232227). Nadto art. 40 ustawy z 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych daje podstawę do objęcia refundacją leku w zakresie wskazań lub dawkowania odmiennego, niż określone w Charakterystyce Produktu L. . W tych okolicznościach jasnym jest dla Sądu Okręgowego iż nie można w sposób absolutny przyjąć, iż farmaceuta tylko z powołaniem na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich mógł ocenić, iż ilość leku wskazana w recepcie jest większą niż niezbędną do trzymiesięcznego stosowania. Nadto te same przepisy nie dawały podstaw w okolicznościach niniejszej sprawy do odmowy realizacji recepty z uzasadnieniem wskazania nieprawidłowego sposobu dawkowania, albowiem taka argumentacja – o ile nawet zgodna z obowiązującym podówczas przepisami prawa - w żadnym razie nie przystaje do wyjątkowych okoliczności sprawy i specyficznego przeznaczenia leku, dla którego recepty wypisano. Zatem zarówno ostateczny sposób dawkowania leku, jak i ilość leku niezbędnego dla prawidłowej terapii u pacjenta przy określonym sposobie dawkowania odbiegającym od dawkowania wskazanego w Charakterystyce Produktu L. zależy od lekarza, zaś farmaceuta nie miał na tym polu odnoszącym się przecież do oceny wystawionej recepty pod względem merytorycznym nie zaś formalnym, kompetencji ani delegacji przepisowej do odmowy realizacji recepty. Sąd Rejonowy dokonał w powyższym zakresie prawidłowej oceny dowodów wskazując, że lekarze wypisujący recepty i zapotrzebowania potwierdzili, że recepty wypisywane były na preparaty dla osób uprawnionych do refundacji, zapoznanych ze sposobem dawkowania i w ilościach niezbędnych do nieprzerwanego stosowania kuracji i zabezpieczenia pacjenta z uwzględnieniem długotrwałych procedur dotyczących sprowadzenia leków z zagranicy. Co więcej, w odniesieniu do mało precyzyjnego zarzutu oznaczenia dawkowania należało dostrzec, że niektóre z tych leków stosowane były jedynie doraźnie, w razie wystąpienia określonych objawów np. obrzęku w przypadku preparatu B. , bądź w przypadku zaostrzenia objawów chorobowych należało zwiększyć dawki jak w przypadku preparatu C. . Oznacza to, że nie może tu mieć zastosowania niejako standardowe dawkowanie określone w charakterystyce produktu leczniczego, ale zapotrzebowanie i dawkowanie musi skonkretyzować lekarz. W tych okolicznościach oczywiście kuriozalnym jest oczekiwanie od lekarza by na recepcie podał stały sposób dawkowania albowiem jest on uzależniony od wystąpienia konkretnych objawów klinicznych i ich częstotliwości. To wszystko odniesione do nieprzewidywalności zaostrzenia choroby, czy wystąpienia obrzęku nie świadczy, iż wydanie określonej liczby opakowań leków przekroczyło trzymiesięczną kurację. Podobne wnioski przyjąć należy w zakresie zakwestionowanych przez kontrolerów NFZ pozostałych recept z uwagi na dawki przekraczające trzymiesięczne stosowanie. Szczegółowo przeprowadzone postępowanie dowodowe przez Sąd I instancji nie dało jakichkolwiek podstaw do przyjęcia bezdyskusyjnego przepisania na receptach leków na okres dłuższy niż 3 miesiące. Jak już wyżej wskazano recepty zakwestionowane przez pozwanego, dotyczyły leków niestandardowych, ratujących życie, nie występujących na rynku krajowym, a zaordynowanych w związku z diagnozą rzadkich chorób. Nadto ponownie podkreślić należy, iż lekarz nie jest związany dawkowaniem określonym w Charakterystyce Produktu L. . Z uwagi na rodzaj choroby, jej przebieg i podatność na leczenie - zawsze może zwiększyć dzienną dawkę przyjmowanego leku. W ocenie Sądu Okręgowego nie można przyjąć, iż bezsprzecznie recepty zostały wystawione z naruszeniem przywołanego w apelacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (…) albowiem scharakteryzowane w niniejszej sprawie jednostki chorobowe na które cierpieli beneficjenci recept były na tyle niestandardowe, a przebieg niejednostajny - że nie sposób tylko w odniesieniu do dawkowania wskazanego w chwili przepisywania leku przyjąć, iż zalecono go na okres dłuży nie 3 miesiące. Jak słusznie dostrzegł Sąd Rejonowy, ewentualne wątpliwości co do prawidłowości przepisania określonych leków pacjentom mogłaby definitywnie rozstrzygnąć opinia biegłego, ale pozwany w tym zakresie nie przejawiał inicjatywy dowodowej. Rację ma apelujący wskazując, że przed wydaniem leku, osoba realizująca receptę ma obowiązek polegający na przeliczeniu przepisanej na recepcie ilości leku i sprawdzeniu, czy odpowiada ona ilości, która może być jednorazowo wydana zgodnie z odrębnymi przepisami. Źródłem tego obowiązku osoby wydającej lek jest § 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 183, poz. 1531). Jeżeli w wyniku dokonania takiego przeliczenia okazałoby się, że ilość zaordynowanego leku przekracza potrzeby trzymiesięcznej kuracji, to osoba realizująca receptę jest zobowiązana wydać lek w ilości mniejszej niż ilość określona na recepcie z uwzględnieniem sposobu dawkowania podanego na recepcie przez lekarza ( § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich ). Jednakże należy podkreślić, że o ilości leku przeznaczonego na trzymiesięczną kurację nie decyduje charakterystyka określonego produktu leczniczego, ale właśnie określone przez lekarza wskazanie skonkretyzowane w sposobie dawkowania. Użytego w § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich – pojęcie "trzymiesięczna kuracja” nie może być wiązane wyłącznie z czasem oddziaływania określonego leku lub zabiegu na organizm, gdyż oddziaływanie to może trwać po wyleczeniu albo ustać zanim nastąpi termin przyjęcia kolejnej dawki leku. Czas leczenia konkretnej jednostki chorobowej pacjenta określonym lekiem jest w stanie wyznaczyć lekarz po jego zbadaniu, a nie farmaceuta (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 czerwca 2012 r., sygn. I CSK 585/11, L. ). Sąd Okręgowy nietrafnie zatem uznał, że wydane przez powódkę ilości leków były przeznaczone na dłuższe aniżeli trzymiesięczne kuracje. W sytuacji kiedy na recepcie podawany jest skonkretyzowany przez lekarza sposób dawkowania – wówczas dopuszczalne jest zapisanie ilości leku większej niż wynika to z charakterystyki produktu leczniczego, niezbędnej pacjentowi na maksymalnie trzymiesięczne stosowanie. W konsekwencji zapłata przez pozwanego kwoty tytułem refundacji tego leku, wydanego zgodnie z receptą w ilości większej, aniżeli standardowa przewidziana charakterystyką leku, nie może być traktowana jako spełnienie świadczenia nienależnego, gdyż pozwany miał obowiązek spełnić to świadczenie na podstawie art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych . Co więcej sposób dawkowania był poddany kontroli samego pozwanego, który każdorazowo akceptował sprowadzenie konkretnej partii leku. Wcześniej sprowadzenie leku podlegało akceptacji Wojewódzkiego Konsultanta danej dziedziny medycyny oraz Ministra Zdrowia. Zgoda pozwanego na refundację danej ilości w istocie zatem zwalniała powódkę z kontroli sposobu dawkowania. Z powyższych względów stwierdzić należy, że skoro apteka działająca na rzecz powódki nie dopuściła się naruszenia norm przy wydawaniu leków na podstawie recept to orzeczenie sądu I instancji ze wszech miar uznać należy za prawidłowe. W takiej zaś sytuacji nie ma podstaw do przyjęcia, iż pozwany miał niesporną wierzytelność przysługująca mu wobec powoda, szczególnie że zalecenia pokontrolne dotyczyły recept wystawionych przed zawarciem przez strony umowy nr (...) na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. Ostatecznie, pozwany nie legitymował się wierzytelnością przedstawioną przez niego w oświadczeniu o potrąceniu, a wynikającą z zaleceń pokontrolnych. W tych okolicznościach prowadzenie dalszego wywodu w zakresie chociażby skuteczności otrzymania rzeczonego oświadczenia woli okazuje się bezprzedmiotowe. Z powyższych względów Sąd Okręgowy apelację w pozostałym zakresie oddalił biorąc za podstawę rozstrzygnięcia art. 385 k.p.c. O kosztach postępowania apelacyjnego wydano w oparciu o treść art. 98 § 1 i 3 k.p.c. art. 99 k.p.c. i § 2 pkt 5 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. (Dz. U. z 2015 poz. 1804, ze zm. ) w sprawie opłat za czynności radców prawnych. SSO Sławomir Krajewski SSO Tomasz Szaj SSO Tomasz Sobieraj