II Ca 1052/15

Sygn. akt II Ca 1052/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 18 listopada 2015 r. Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie: Przewodniczący: SSO Beata Piwko (spr.) Sędziowie: SSO Cezary Klepacz SSO Magdalena Bajor-Nadolska Protokolant: st. prot. sąd. Iwona Cierpikowska po rozpoznaniu w dniu 18 listopada 2015 r. w Kielcach na rozprawie sprawy z powództwa (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. przeciwko M. C. o zapłatę na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Rejonowego w Skarżysku - Kamiennej z dnia 28 maja 2015 r., sygn. I C 38/15 zmienia zaskarżony wyrok w całości i zasądza od M. C. na rzecz (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwotę 219,67 (dwieście dziewiętnaście 67/100) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 13 lipca 2013 roku oraz kwotę 107 (sto siedem) złotych tytułem kosztów procesu, zasądza od M. C. na rzecz (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwotę 90 (dziewięćdziesiąt) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego. Sygn. akt II Ca 1052/15 UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 28 maja 2015 r. Sąd Rejonowy w Skarżysku-Kamiennej oddalił powództwo (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. , którym domagał się zasądzenia od M. C. na jego rzecz kwoty 219 ,67 zł z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 13 lipca 2013 r. do dnia zapłaty. Sąd Rejonowy ustalił, że pozwany M. C. w ramach prywatnej praktyki lekarskiej z zakresu stomatologii zawarł w dniu 1 lipca 2005 r. z (...) Oddziałem Wojewódzkim w K. umowę upoważniającą go do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji na czas nieokreślony. W dniu 9 maja 2012 r. (...) Oddział Wojewódzki w K. skierował do pozwanego pismo, w którym poinformował go, że w związku z koniecznością dostosowania treści dotychczasowej umowy do przepisów uchwalonej w 2011 r. ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych przesyła dwa egzemplarze aneksu do umowy z dnia 1 lipca 2007 r. oraz załącznika w postaci umowy z prośbą o ich odesłanie na adres nadawcy do dnia 31 maja 2012 r. z pouczeniem, że w razie braku zgody na zawarcie aneksu lub w razie nieodesłania egzemplarzy aneksu i załączników w zakreślonym terminie wypowiada dotychczasową umowę i rozwiązuje ją z dniem 30 czerwca 2012 r. M. C. odebrał to pismo nadane listem poleconym w dniu 21 maja 2012 r., zapoznał się z jego treścią i zdecydował, że nie podpisze nowej umowy z (...) . W dalszym ciągu korzystał z druków recept, które wcześniej posiadał. Po wygaśnięciu umowy z dniem 30 czerwca 2012 r. M. C. nadal wystawiał recepty na leki refundowane, które były przez jego pacjentów realizowane w aptekach. Łączna kwota refundacji za leki objęte receptami wystawionymi przez pozwanego w okresie po rozwiązaniu umowy — to jest od dnia 1 lipca 2012 r. do dnia 15 lutego 2013 r. wyniosła 219,67 zł. W dniu 17 czerwca 2013 r. (...) wystawił notę obciążeniową na kwotę 219,67 zł wzywając M. C. do wpłaty powyższej kwoty tytułem nienależnej refundacji w terminie 14 dni oraz przesłał kserokopię recept będących podstawą obciążenia. Pozwany żądania tego nie zrealizował. W tych okolicznościach faktycznych Sąd przyjął, że powództwo nie zasługuje na uwzględnienie w świetle art.415 k.c. Sąd wskazał, iż w okolicznościach niniejszej sprawy nie doszło do szkody po stronie powoda , bowiem recepty zostały wystawione na rzecz osób uprawnionych, którym co do zasady przysługiwało prawo zakupu leków refundowanych na podstawie art. 2 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , a o ewentualnej szkodzie można by mówić dopiero gdyby dokonano refundacji na rzecz osób nieuprawnionych do ich otrzymania. Pozwany lekarz w tej sytuacji pełnił tylko rolę swego rodzaju pośrednika w dystrybuowaniu środków publicznych i sam fakt wygaśnięcia łączącej go z (...) umowy nie może skutkować uznaniem, że tym samym doszło do powstania uszczerbku w środkach pozostających w dyspozycji (...) . W ocenie tego Sądu brak jest także w działaniu pozwanego elementu zawinienia. Pozwany nie miał bowiem świadomości, że nie podpisując umowy nie będzie lekarzem uprawnionym do wystawiania recept w ogólności, zaś brak wskazywania procentu refundacji uznał za wystarczające w celu nabycia leku w pełnej odpłatności. Sąd wskazał, że to powód nie dopełnił wszelkiej staranności, aby zapewnić dostosowanie zawartych z lekarzami umów do zmienionych przepisów prawa . O kosztach procesu Sąd orzekł na mocy art.98 k.p.c. Apelację od tego wyroku wniósł powód zaskarżając go w całości. Zarzucił: 1) naruszenie prawa materialnego poprzez błędne zastosowanie następujących przepisów prawa: - art. 415 k.c. w zw. z art. 355 k.c. poprzez uznanie, że w okolicznościach przedmiotowej sprawy bezprawnemu działaniu pozwanego nie można przypisać winy, podczas gdy zgromadzony materiał dowodowy w sprawie nie pozostawia wątpliwości, że pozwany jako przedsiębiorca zawodowo trudniący się udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii, w tym przepisywaniem pacjentom leków, wykonując te czynności bez wymaganych przepisami prawa uprawnień, dopuścił się co najmniej niedbalstwa, które kwalifikuje jego zachowanie jako obarczone winą nieumyślną; - art. 415 k.c. poprzez przyjęcie, że nie poniósł szkody z powodu bezprawnego działania pozwanego podczas gdy niewątpliwym jest, że powód wypłacając aptece należną refundację, która ubezpieczonym pacjentom nie przysługiwała, poniósł szkodę w kwocie odpowiadającej równowartości tej refundacji, albowiem nie był do tej zapłaty zobowiązany ani uprawniony; - art.2 ust. l ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18 tej ustawy, zgodnie z którymi świadczeniobiorcy (ubezpieczeni) mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie, a nie jak contra legem przyjął Sąd orzekający w uzasadnieniu prawo do refundowanych leków przysługuje każdemu ubezpieczonemu bez względu na regulacje zawarte w w/w ustawie oraz w ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - art.48 ust. l ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w zw. z treścią art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji definiującego pojęcie osoby uprawnionej oraz - art. 68 ust. 3 Konstytucji pomimo regulacji zawartej w ust. l i 2 tego artykułu, który stanowi, iż warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa poprzez ich niezastosowanie bądź też przyjęcie contra legem, że pacjenci, którym pozwany wystawił sporne recepty mieli prawo do tychże świadczeń, ponieważ legitymowali się ubezpieczeniem zdrowotnym, 2) naruszenie prawa procesowego poprzez błędne zastosowanie następujących przepisów praw tj. 233 § 1 k.p.c. poprzez naruszenie i przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegających na ocenie i wnioskowaniu wbrew zgromadzonemu materiałowi dowodowemu w sprawie przez Sąd I instancji i twierdzeniu, iż powód nie udowodnił, że poniósł szkodę pomimo pozostawania w aktach sprawy recept wystawionych przez pozwanego oraz dowodów zapłaty nienależnej refundacji na rzecz aptek poniesionej przez powoda, a także błędną ocenę zachowania pozwanego jako niepowodującego szkodę po stronie powodowej, wbrew zasadom wynikających z zawodowego charakteru prowadzonej niego działalności, w ramach której wypisywał on sporne recepty oraz wnioskowanie ze zgromadzonego materiału dowodowego sprzecznie z doświadczeniem życiowym, niespójnie i nielogicznie, czego efektem było uznanie braku winy w zachowaniu pozwanego oraz brak szkody u powoda. W oparciu o powyższe zarzuty wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w całości poprzez zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty żądanej w pozwie oraz kosztów postępowania wraz z kosztami procesu za II instancję; ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, przy uwzględnieniu kosztów zastępstwa procesowego. Sąd Okręgowy zważył, co następuje. Apelacja zasługuje na uwzględnienie. Sąd Okręgowy w pełni akceptuje i przyjmuje za własne ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Rejonowy , jako w istocie niekwestionowane, nie zgadzając się jednak z wywodami prawnymi Sądu I instancji, a w konsekwencji z wydanym przez niego rozstrzygnięciem. Zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego okazały się zasadne. W ocenie Sądu Okręgowego , wbrew stanowisku zaprezentowanemu przez Sąd Rejonowy , okoliczności faktyczne, ustalone w sprawie, w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy zaoferowany przez strony, w pełni wyczerpują wszystkie przesłanki odpowiedzialności pozwanego przewidziane w art. 415 k.c. w kontekście uregulowania szczególnego zawartego przede wszystkim w przepisie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2011r, Nr 122, poz.696 ze zm.). W ocenie Sądu Okręgowego apelujący ma rację twierdząc , iż na skutek zawinionego działania pozwanego doznał on szkody w postaci wydatkowania środków finansowych na refundację leków objętych receptami wystawianymi przez pozwanego w okresie od 1 lipca 2012 r. do 15 lutego 2013 r. Wbrew stanowisku Sądu I instancji , na skutek działania M. C. powód wydatkując środki na refundację tych leków, udzielił świadczenia z zakresu leków osobom nieuprawnionym do uzyskania tegoż świadczenia. Zgodnie bowiem z przepisem art. 48 ust. 1 powołanej ustawy z 12 maja 2011r. realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt. 14, 17 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) , przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. W sytuacji zatem gdy świadczeniobiorca o jakim mowa w art. 2 pkt. 23 ustawy z 12 maja 2011r. w zw. z art. 2 powołanej powyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej , legitymował się receptą wystawioną w okresie od 1 lipca 2012 r. do 15 lutego 2013r. przez M. C. , który nie posiadał wówczas umowy z (...) upoważniającej do wystawiania recept refundowanych, a więc nie był osobą uprawnioną w rozumieniu przepisu art. 2 pkt. 14 powołanej ustawy z 12 maja 2011r. do wystawiania takich recept, to zgodnie z art. 48 ust. 1 ustawy z 12 maja 2011r. w zw. z art. 15 ust. 2 pkt. 14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. świadczeniobiorcy takiemu nie przysługiwało świadczenie gwarantowane z zakresu leków. Stwierdzając brak po stronie pozwanego w okresie od 1 lipca 2012 do 13 lutego 2013r. uprawnień do wystawiania recept refundowanych , Sąd Okręgowy nie podziela poglądu Sądu I instancji , iż pozwanemu nie można przypisać zawinionego działania warunkującego odpowiedzialność z art. 415 k.c. Pismo z dnia 9 maja 2012r. skierowane do pozwanego zawiera bowiem jasne , nie budzące wątpliwości co do swej treści sformułowania o przyczynach konieczności zawarcia aneksu do obowiązującej umowy do dnia 31 maja 2012r., oraz wypowiedzeniu dotychczasowej umowy , w wypadku braku po stronie pozwanego zgody na zawarcie aneksu. Podkreślić przy tym należy, iż zapis o wypowiedzeniu i rozwiązaniu umowy z dniem 30 czerwca 2012r. zaznaczony został w tekście poprzez jego „wytłuszczenie” . Pozwany przyznał, że zapoznał się z treścią przedmiotowego pisma i miał świadomość, że nie jest osobą uprawnioną do wypisywania refundowanych leków. W ocenie Sądu II instancji postępowanie pozwanego polegające na wystawianiu po 30 czerwca 2012r. recept refundowanych świadczy o zlekceważeniu informacji zawartych w powołanym piśmie i świadomym nie respektowaniu skutków zawartego w nim wypowiedzenia umowy, a tym samym wskazuje na świadomą bezprawność takiego działania. Wskazując na powyższą ocenę postępowania pozwanego, Sąd Okręgowy jedynie na marginesie stwierdza, iż nawet gdyby przyjąć, że pozwany istotnie, tak jak ocenił to Sąd Rejonowy, pomimo odebrania pisma powoda datowanego na 9 maja 2012r. nie miał świadomości co do tego, że nie może już korzystać ze starych druków recept przypisanych do umowy, która wygasła - to taką postawę pozwanego, należało ocenić jako niedbalstwo wynikające z niedołożenia przez niego należytej staranności wymaganej od podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą – w tym także w zakresie prywatnej praktyki lekarskiej. Taki brak staranności pozwanego, jako podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, jest także równoznaczny z zawinionym działaniem. W konsekwencji Sąd Okręgowy zgodził się z wywodami apelacji, w zakresie powstania po jej stronie powodowej szkody, spowodowanej wystawianiem przez pozwanego w okresie od lipca 2012r. do lutego 2013 r. recept refundowanych. Nie można zgodzić się z Sądem Rejonowym, że szkodę wyłącza fakt skorzystania z wystawionych recept przez osoby uprawnione (pacjentów). Zgodnie bowiem z przywołanym powyżej przepisem art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2012r., osobą uprawnioną do świadczenia z zakresu leków jest jedynie osoba, która kumulatywnie spełnia dwie przesłanki tj. należy do kręgu świadczeniobiorców w rozumieniu art. 2 pkt. 23 ustawy z 12 maja 2011r. w zw. z art. 2 powołanej powyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz legitymuje się receptą wystawioną przez upoważnionego w rozumieniu art. 2 pkt. 14 ustawy z dnia 12 maja 2011r. Zgodzić się zatem należy ze skarżącym, iż przepisy cytowanych ustaw zostały tak skonstruowane, że uprawnienie świadczeniobiorcy do refundacji zostało powiązane z uprawnieniem lekarza do wystawiania recepty refundowanej. Uprawnienie do refundacji wymaga spełnienia obu przesłanek kumulatywnie tj. bycia osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych i legitymowania się receptą wystawioną przez lekarza, który zawarł z (...) umowę upoważniającą do wystawienia recept refundowanych. Skoro zaś pacjenci pozwanego należący do kręgu świadczeniobiorców w rozumieniu analizowanej ustawy, w okresie od 1 lipca 2012 do 13 lutego 2013r. uzyskując recepty od M. C. nie mającego zawartej w tym okresie stosownej umowy , nie spełniali drugiej ze wskazanych powyżej przesłanek , to tym samym wbrew stwierdzeniu Sądu Rejonowego nie byli oni uprawnieni do korzystania ze świadczeń (...) w zakresie refundacji leków. Wypłacając zatem aptekom świadczenia z tytułu refundacji wykupionych przez pacjentów pozwanego lekarstw, w oparciu o recepty wystawione w okresie po 1 lipca 2012r. do lutego 2013r., na skutek bezprawnego działania pozwanego (...) dokonał refundacji na rzecz osób nieuprawnionych, przez co po jego stronie powstała szkoda odpowiadająca wartości tej refundacji. Wysokość szkody powód określił na kwotę 219,67 zł i w ocenie Sądu Okręgowego prawidłowo wykazał ją za pomocą dowodów w postaci kserokopii recept złożonych wraz z ich spisem, wezwania do uregulowania noty księgowej obciążeniowej (k.36) oraz korespondencji prowadzonej przez strony ( k.39-43). Reasumując powyższe rozważania , Sąd Okręgowy podzielił wszystkie zarzuty apelacji i odmiennie aniżeli Sąd Rejonowy doszedł do przekonania, iż powód wykazał, że pozwany swoim zawinionym zachowaniem polegającym na wystawianiu recept refundowanych, pomimo braku zawartej z powodem umowy uprawniającej do takiego działania, doprowadził do powstania po stronie (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. szkody w wysokości 219,67 zł. przez wydatkowanie takich środków w celu refundacji na rzecz osób nieuprawnionych do korzystania z niej. W tej zatem sytuacji działając w oparciu o przepis art. 386 par. 1 k.p.c. w zw. z art. 415 k.c. Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok w całości i zasądził od M. C. na rzecz (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwotę 219,67 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 13 lipca 2013 r. tj. od dnia następnego po upływie 14 dni od dnia doręczenia pozwanemu pierwszego wezwania powoda do zapłaty kwoty 219,67 zł (k.38). Zmiana orzeczenia co do świadczenia głównego skutkowała zmianą rozstrzygnięcia o kosztach procesu. Stosownie do art. 98 § 1 i 3 k.p.c. Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda koszty procesu w kwocie 107 zł obejmujące: koszty zastępstwa procesowego ( 60 zł), których wysokość ustalona została w oparciu o przepis par. 6 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu, opłatę od pozwu ( 30 zł) oraz opłatę od pełnomocnictwa procesowego ( 17 zł) Orzeczenie o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy oparł na podstawie art. 98§ 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 391 par. 1 k.p.c. i zasądził od pozwanego przegrywającego postępowanie apelacyjne na rzecz powoda koszty tego postępowania w kwocie 90 zł. Na wysokość tych kosztów złożyła się opłata od apelacji w kwocie 30 zł oraz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 60 zł ustalone stosownie do § 12 ust. 1 pkt. 1 w zw. z §6 pkt. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu ( Dz. U z 2013r. poz. 490). SSO Magdalena Bajor-Nadolska SSO Beata Piwko SSO Cezary Klepacz