I SA/SZ 647/23

I SA/Sz 647/23 - Wyrok WSA w Szczecinie
Data orzeczenia
2024-02-28
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-11-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie
Sędziowie
Bolesław Stachura /sprawozdawca/
Nadzieja Karczmarczyk-Gawęcka /przewodniczący/
Wiesława Achrymowicz
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2023 poz 1634
art. 145 § 1 pkt 1 lit. b i lit. c, art. 239 pkt 1 lit. e, art. 106 § 3
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 16-18a, art. 15 ust. 2 pkt 1, art. 50 ust. 3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Nadzieja Karczmarczyk-Gawęcka Sędziowie Sędzia WSA Wiesława Achrymowicz Sędzia WSA Bolesław Stachura (spr.) po rozpoznaniu w Wydziale I w trybie uproszczonym w dniu [...] lutego 2024 r. sprawy ze skargi J. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (organ) ustalił obowiązek poniesienia przez J. G. (zobowiązany, skarżący) kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wymienionych w tabeli na s. 1-2 decyzji w łącznej wysokości [...] zł , finansowanych ze środków publicznych oraz zobowiązał skarżącego do uiszczenia powyższej kwoty w terminie 30 dni od doręczenia decyzji.
Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 50 ust. 16 w związku z art. 50 ust. 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm. – ś.o.z); art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r., poz. 775 ze zm. - k.p.a.).
Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, organ wszczął z urzędu postępowanie celem ustalenia istnienia bądź nieistnienia obowiązku poniesienia przez zobowiązanego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczenia zostały udzielone na podstawie złożonych przez stronę "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" oraz na podstawie dokumentu elektronicznego w ogólnopolskim systemie elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (eWUŚ), ponieważ NFZ nie był wtedy w posiadaniu informacji o skróconym formularzu E 106/S1.
Na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) prowadzonego przez NFZ organ ustalił, że w okresie udzielania świadczeń zdrowotnych wskazanych na wstępie zobowiązany posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, których koszt poniósł NFZ.
Z CWU wynika, że od 5 lipca 2018 r. do 28 marca 2019 r. zobowiązany miał prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji - poświadczenie wydane na podstawie dokumentu E106/S1. Następnie od 17 kwietnia 2019 r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem członka rodziny. W historii ubezpieczenia wystąpiła przerwa od 29 marca do 16 kwietnia 2019 r.
Organ wskazał, że pismem z 11 maja 2023 r. zobowiązany został poinformowany o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia istnienia/nieistnienia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich wysokości. W odpowiedzi zobowiązany złożył wniosek o wystąpienie do wskazanej hiszpańskiej instytucji ubezpieczeniowej o dokument E106/S1 na okres od 29 marca do 16 kwietnia 2019 r. Hiszpańska instytucja ubezpieczeniowa odmówiła wydania dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP we wskazanym okresie.
Według organu zobowiązany w toku postępowania ani nie został wstecznie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, ani nie przedłożył dokumentów lub innych dowodów mogących mieć znaczenie dla rozstrzygnięcia w sprawie. Ponadto złożył nieprawdziwe oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i nie wskazał okoliczności i motywów, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zobowiązany zaskarżył powyższą decyzję organu wskazując na okoliczność, że nie był świadomy, iż nie ma ubezpieczenia zdrowotnego i że jego pracodawca przestał opłacać składki. Skarżący podkreślił, że od 28 stycznia do 12 maja 2019 r. przebywał na zwolnieniu lekarskim. Nadto wyjaśnił, że z uwagi na chorobę nie miał także możliwości wypowiedzenia się co do zebranego materiału dowodowego w toczącym się przed organem postępowaniu.
Skarżący wniósł o ponowne rozpoznanie sprawy.
Do skargi załączono kopie zwolnień lekarskich skarżącego.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2022.2492), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2023.1634 ze zm. - p.p.s.a.) sąd uchyla decyzję w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).
Sporem w niniejszej sprawie jest objęte to, czy zasadne było ustalenie obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, czy też skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Wyjaśnić zatem należy, że stosownie do art. 50 ust. 16 ś.o.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Jednak obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ś.o.z.).
Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ś.o.z.).
Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu (art. 50 ust. 18a ś.o.z.).
Z przytoczonych powyżej przepisów ś.o.z. wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tej zasady, jak już też wskazano, ustawa przewiduje wyjątki.
Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy bowiem osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ś.o.z.) oraz osoby pozostającej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ś.o.z.).
W badanej sprawie nie ma wątpliwości, że udzielone świadczenia nie należą do świadczeń gwarantowanych.
W świetle argumentów skargi należało zatem rozważyć, czy skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Jak podkreśla się w orzecznictwie, ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu przyjmuje się, że każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Wskazuje się też, że na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż świadczeniobiorca, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób. Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r. sygn. akt II GSK 1780/21 czy wyrok WSA w Łodzi z 29 lutego 2024 r. sygn. akt III SA/Łd 855/23).
W sprawie nie jest sporna sama okoliczność udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia oraz fakt, że w okresie ich udzielenia nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego.
Skarżący podniósł natomiast w skardze, że nie był świadomy, iż nie ma ubezpieczenia zdrowotnego i że jego pracodawca przestał opłacać składki. Skarżący wskazał, że od 28 stycznia do 12 maja 2019 r. przebywał na zwolnieniu lekarskim (w Polsce), na co załączył do skargi stosowne zaświadczenia od lekarza. Ponadto skarżący wskazał, że dopiero 16 kwietnia 2019 r. otrzymał pismo NFZ z 10 kwietnia 2019 r. z informacją, że do oddziału NFZ wpłynął z hiszpańskiej instytucji formularz E 108, który dotyczy zakończenia ważności wcześniejszego formularza E 106. Wyjaśnił, że gdyby wiedział, że nie ma ubezpieczenia zdrowotnego, to sam by się postarał o wyjaśnienie zaistniałej sytuacji ze swoim pracodawcą lub sam by opłacił składki. Dodatkowo skarżący wyjaśnił, że przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie miał możliwości zapoznania się z aktami postępowania.
Rozważenia zdaniem Sądu wymaga zatem, czy w sprawie nie wystąpiły przesłanki do zastosowania art. 50 ust. 17 ś.o.z.
Sąd wobec powyższego uznał za zasadne dopuścić na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a. dowód z zaświadczeń lekarskich ZUS ZLA załączonych do skargi. Zgodnie bowiem z art. 106 § 3 p.p.s.a. sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie, a takie znaczenie zdaniem Sądu mają załączone do skargi zaświadczenia.
W badanej bowiem sprawie skarżący w okresie od 28 stycznia do 12 maja 2019 r. przebywał na zwolnieniu lekarskim (w Polsce), co potwierdzają załączone do skargi stosowne zaświadczenia od lekarza. W powyższym przedziale czasu zawierał się też okres od 2 kwietnia 2019 r. do 15 kwietnia 2019 r. gdy skarżącemu udzielono spornych świadczeń.
Mając na uwadze powyższe okoliczności, tj. fakt, iż w nieprzerwanym okresie, obejmującym także czas w którym uzyskał sporne świadczenia, skarżący uzyskiwał kolejne zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy, a także to, iż w przypadku świadczeń udzielonych skarżącemu w dniu 2 i 5 kwietnia 2019 roku sprawdzono i potwierdzono jego prawo do uzyskiwanych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, (system eWUŚ – art. 50 ust. 3 ś.o.z.) – zdaniem sądu uzasadniony jest zarzut skargi, iż skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 3 ś.o.z.).
Zdaniem Sądu gdyby skarżący wiedział, że nie pozostaje w zatrudnieniu (co łączyło się też z posiadaniem ubezpieczeniem) nie uzyskiwałby kolejnych zaświadczeń o niezdolności do pracy. Dodatkowo mogło utwierdzić stronę w przekonaniu o posiadaniu ubezpieczenia, potwierdzenie w dniu 2 i 5 kwietnia 2019 roku, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – w efekcie sprawdzenia w systemie eWUŚ.
Jak wskazuje się bowiem w orzecznictwie sądów administracyjnych, okoliczność, że uprawnienia osoby potwierdza system weryfikacji danych eWUŚ - może utwierdzać tę osobę w przekonaniu, że rzeczywiście uprawnienia te posiada (tak np. wyrok WSA w Krakowie z dnia 29 stycznia 2024 r. III SA/Kr 1325/23).
Za usprawiedliwione zdaniem Sądu w wyniku takiej sytuacji, należało też uznać złożenie następnie oświadczeń strony w dniach 12 i 15 kwietnia 2019 r. o tym, że przysługuje jej prawo do świadczeń. Skoro była przekonana że pozostaje nadal w zatrudnieniu (bo nadal uzyskiwała zaświadczenia o niezdolności do pracy, a organ na inny stan świadomości strony nie przedstawił żadnego dowodu) zaś jej prawo do ubezpieczenia, zaledwie parę dni wcześniej potwierdzono w systemie eWUŚ – to rzeczywiście mogła nadal być w sposób usprawiedliwiony przekonana że posiada prawo do świadczeń.
Co więcej, skarżący w skardze wyjaśnił, że dopiero 16 kwietnia 2019 r. otrzymał pismo NFZ z 10 kwietnia 2019 r. z informacją, że do oddziału NFZ wpłynął z hiszpańskiej instytucji formularz E 108, który dotyczy zakończenia ważności wcześniejszego formularza E 106. Jak wskazał zaś organ, z CWU wynika że skarżący od 17 kwietnia 2019 r. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem członka rodziny.
Prześledzenie ciągu powyższych okoliczności, zdaniem Sądu potwierdza prawdziwość wersji skarżącego, który wyjaśnia, że był przekonany iż podlega ubezpieczeniu z uwagi na fakt zatrudnienia, a po uzyskaniu informacji w dniu 16 kwietnia 2019 r. niezwłocznie podjął działania aby zostać objętym nowym ubezpieczeniem (co nastąpiło już w dniu 17 kwietnia 2019 r.).
Wszelkie powyższe okoliczności umacniają Sąd w stanowisku, iż od 29 marca 2019 r. do 16 kwietnia 2019 r. strona pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Dodatkowo więc tylko wskazać należy, że skarżący do skargi załączył zaświadczenie lekarskie, potwierdzające iż w okresie od 5 do 15 września 2023 r. był niezdolny do pracy, oraz wyjaśnił że dnia 16 września 2023 r. musiał być w pracy w Niemczech, co jego zdaniem uniemożliwiło mu zapoznanie z aktami postępowania i wypowiedzenie w sprawie zgromadzonych dowodów.
Sąd zauważa przy tym, że w aktach sprawy znajduje się zwrotne potwierdzenie odbioru "zawiadomienia o zakończeniu postępowania wyjaśniającego i informacja o okolicznościach faktycznych i prawnych". Z potwierdzenia tego nie wynika jednak komu doręczono w dniu 13 września 2023 r. powyższe zawiadomienie. Podpis na zwrotnym potwierdzeniu odbioru jest nieczytelny, doręczyciel zaś nie poczynił żadnej adnotacji pozwalającej ustalić czy ww. zawiadomienie doręczono skarżącemu czy ewentualnie innej osobie znajdującej się w kręgu osób uprawnionych do odbioru wskazanego pisma.
Tym samym nie sposób uznać, iż organ w sposób prawidłowy i skuteczny umożliwił skarżącemu wypowiedzenie się w sprawie zgromadzonego materiału dowodowego i jego ewentualne uzupełnienie przed wydaniem decyzji w sprawie, w tym także wcześniejsze podniesienie argumentu, iż skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też między innymi Sąd uznał za zasadne dopuścić jako dowód dokumenty załączone przez stronę do skargi.
W związku zatem ze stwierdzeniem, że doszło do uchybienia przepisom prawa materialnego mającym wpływ na wynik sprawy, jak i przepisom postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, Sąd orzekł jak w punkcie pierwszym sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b i lit. c p.p.s.a.
Sąd nie orzekł o kosztach postępowania, ponieważ skarżący był zwolniony od ich ponoszenia na podstawie art. 239 pkt 1 lit. e p.p.s.a., zgodnie z którym strona skarżąca działanie, bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, nie ma obowiązku uiszczenia kosztów sądowych.
Ponownie rozpoznając sprawę organ weźmie pod uwagę stanowisko sądu wyrażone w niniejszym wyroku.
Wszystkie przywołane orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w internetowej bazie orzeczeń NSA pod adresem: http://orzeczenia.nsa.gov.pl.