I SA/Sz 551/23

Wojewódzki Sąd Administracyjny w SzczecinieSzczecin2024-02-28
NSAubezpieczenia społeczneŚredniawsa
ubezpieczenie zdrowotnekoszty leczeniaNFZświadczenia opieki zdrowotnejprzerwa w ubezpieczeniudecyzja administracyjnaprawo pacjentaodpowiedzialność finansowa

Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę pacjentki obciążonej kosztami leczenia szpitalnego z powodu braku ubezpieczenia zdrowotnego w czasie jego udzielenia.

Skarżąca została obciążona przez Prezesa NFZ kosztami leczenia szpitalnego, ponieważ w czasie jego udzielania nie posiadała ubezpieczenia zdrowotnego. Mimo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń, dane z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wykazały przerwę w ubezpieczeniu. Skarżąca zarzuciła organowi nierozpoznanie wszystkich okoliczności i brak pouczenia o jej uprawnieniach, a także wniosła o umorzenie należności ze względu na trudną sytuację życiową. Sąd uznał decyzję organu za zgodną z prawem, podkreślając, że skarżąca nie wykazała usprawiedliwionego błędu co do posiadania prawa do świadczeń i nie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie rozpoznał skargę P. I. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, która ustaliła obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów leczenia szpitalnego w wysokości [...] zł z powodu braku ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 30 lipca do 9 sierpnia 2023 r. Organ ustalił ten obowiązek na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, wskazując, że dane z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wykazały przerwę w ubezpieczeniu skarżącej od 1 czerwca 2019 r. do 19 sierpnia 2019 r. Skarżąca zarzuciła organowi naruszenie przepisów proceduralnych i materialnych, twierdząc, że nie wyczerpano inicjatywy dowodowej, nie poinformowano jej o przysługujących uprawnieniach i nie pouczono o możliwości dopełnienia obowiązku ubezpieczenia. Wniosła również o umorzenie należności ze względu na trudną sytuację materialną. Sąd oddalił skargę, uznając decyzję organu za zgodną z prawem. Podkreślono, że skarżąca złożyła nieprawdziwe oświadczenie o prawie do świadczeń, nie wykazała usprawiedliwionego błędu co do posiadania tego prawa, ani nie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie. Kwestia umorzenia należności może być przedmiotem odrębnego postępowania.

Asystent AI do analizy prawnej

Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.

Analiza orzecznictwa Badanie przepisów Odpowiedzi na pytania Drafting pism
Wypróbuj Asystenta AI

Zagadnienia prawne (2)

Odpowiedź sądu

Tak, osoba taka jest obowiązana do poniesienia kosztów świadczeń, chyba że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń lub dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia w określonym terminie.

Uzasadnienie

Sąd uznał, że skarżąca nie wykazała usprawiedliwionego błędu co do posiadania prawa do świadczeń ani nie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia, co uzasadnia obciążenie jej kosztami leczenia.

Rozstrzygnięcie

Decyzja

oddalono_skargę

Przepisy (13)

Główne

u.ś.o.z. art. 50 § 1

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 16

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 17

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 18

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 18a

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 22

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 102 § 7

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

p.p.s.a. art. 151

Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

Pomocnicze

k.p.a. art. 104

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 7

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 7a

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 8

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 9

Kodeks postępowania administracyjnego

Argumenty

Skuteczne argumenty

Organ prawidłowo ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń przez skarżącą z powodu braku ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżąca nie wykazała usprawiedliwionego błędu co do posiadania prawa do świadczeń. Skarżąca nie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie. Organ prawidłowo poinformował skarżącą o jej prawach i przesłankach faktycznych oraz prawnych. Skarżąca nie przedstawiła dowodów podważających ustalenia organu.

Odrzucone argumenty

Naruszenie przepisów proceduralnych przez organ (nierozpoznanie wszystkich okoliczności, brak pouczenia). Nieadekwatne zastosowanie przesłanek odpowiedzialności skarżącej za koszty leczenia. Wniosek o umorzenie należności ze względu na trudną sytuację życiową.

Godne uwagi sformułowania

skarżąca złożyła nieprawdziwe oświadczenie nie wykazała usprawiedliwionego błędnego przekonania co do prawa do świadczeń nie podjęła jakiejkolwiek próby wykazania organowi konsekwentnie nie odpowiadała na zawiadomienia organu

Skład orzekający

Nadzieja Karczmarczyk-Gawęcka

przewodniczący

Wiesława Achrymowicz

sprawozdawca

Bolesław Stachura

członek

Informacje dodatkowe

Wartość precedensowa

Siła: Średnia

Powoływalne dla: "Ustalanie odpowiedzialności za koszty świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku braku ubezpieczenia zdrowotnego, obowiązki informacyjne organów administracji, znaczenie oświadczeń stron w postępowaniu."

Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji braku ubezpieczenia zdrowotnego i złożenia nieprawdziwego oświadczenia. Interpretacja art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Wartość merytoryczna

Ocena: 5/10

Sprawa ilustruje konsekwencje braku ubezpieczenia zdrowotnego i znaczenie rzetelności w oświadczeniach składanych organom. Jest to istotne dla osób korzystających ze świadczeń medycznych.

Czy wiesz, że możesz zostać obciążony kosztami leczenia, jeśli nie masz ubezpieczenia zdrowotnego?

Asystent AI dla prawników

Twój asystent do analizy prawnej

Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.

Analiza orzecznictwa i przepisów
Drafting pism i dokumentów
Odpowiedzi na pytania prawne
Pogłębiona analiza z doktryny

Powiązane tematy

Pełny tekst orzeczenia

Oryginał, niezmieniony
I SA/Sz 551/23 - Wyrok WSA w Szczecinie
Data orzeczenia
2024-02-28
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-10-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie
Sędziowie
Bolesław Stachura
Nadzieja Karczmarczyk-Gawęcka /przewodniczący/
Wiesława Achrymowicz /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2019 poz 1373
art. 50 ust. 1 - 22, art. 52 ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Nadzieja Karczmarczyk-Gawęcka Sędziowie Sędzia WSA Wiesława Achrymowicz (spr.) Sędzia WSA Bolesław Stachura po rozpoznaniu w Wydziale I w trybie uproszczonym w dniu [...] lutego 2024 r. sprawy ze skargi P. I. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (organ), na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18, art. 102 ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2019.1373 ze zm. w brzmieniu obowiązującym w czasie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej P. I. - ustawa o świadczeniach):
- ustalił obowiązek poniesienia przez P. I. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wysokości [...] zł (leczenie szpitalne od 30 lipca do 9 sierpnia 2023 r. na oddziale chirurgii ogólnej);
- zobowiązał P. I. do uiszczenia wymienionej kwoty w terminie 30 dni od dnia doręczenia decyzji.
Organ wyjaśnił, że P. I. była leczona szpitalnie od 30 lipca do 9 sierpnia 2023 r. na oddziale chirurgii ogólnej na podstawie złożonego przez nią "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" w trybie art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach.
Jednak według ustaleń organu dokonanych na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), bazy zasilanej danymi z ZUS, KRUS, MSWiA oraz informacji zgromadzonych w trakcie niniejszego postępowania, w okresie udzielania świadczeń zdrowotnych P. I. nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ.
Zdaniem organu, "Z CWU wynika, że strona do 31 maja 2019 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy zlecenia. Następnie od 20 sierpnia 2019 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy. W historii ubezpieczenia Pani P. I. powstała przerwa od 01 czerwca 2019 r. do 19 sierpnia 2019 r."
W tych okolicznościach organ nawiązał do art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a ustawy o świadczeniach i argumentował, że P. I. została poinformowana o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz o ich wysokości. Mogła złożyć wyjaśnienia i dokumenty istotne dla rozpatrzenia sprawy. Jednocześnie została pouczona o tym, że w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego może zostać dopełniony obowiązek zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego (z mocą wsteczną), o ile spełniała warunki do dokonania takiego zgłoszenia.
P. I. została również zawiadomiona o prawie do czynnego udziału w każdym stadium postępowania i do wypowiedzenia się w kwestii zebranych dowodów. Nie skorzystała z tego prawa.
Organ podkreślił, że P. I. nie została wstecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie zaoferowała żadnych dowodów.
Natomiast złożyła nieprawdziwe oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie nie powołała się na jakiekolwiek okoliczności, motywy świadczące o tym, że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Na zakończenie organ zaznaczył, że może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, odroczyć spłatę tej należności lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio art. 56 - art. 58 ustawy o finansach publicznych (Dz.U.2023.1270 - ze zm.).
P. I. (skarżąca) złożyła skargę na powyższą decyzję organu.
Zarzuciła naruszenie:
- art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a, ust. 22, art. 102 ust. 7 ustawy o świadczeniach, art. 104 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2023.775 ze zm. - K.p.a.) ze względu na nieadekwatne zastosowanie przesłanek odpowiedzialności skarżącej za koszty leczenia;
- art. 7, art. 7a, art. 8, art. 9 K.p.a. z powodu nierozpoznania wszystkich okoliczności sprawy, niepoinformowania skarżącej o przysługujących jej uprawnieniach.
W następstwie skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu swojego stanowiska skarżąca wykazywała, że organ nie wyczerpał inicjatywy w celu wyjaśnienia wszystkich istotnych okoliczności. Nie wzywał skarżącej do przedstawienia dowodów dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Skarżąca jako osoba bezrobotna miała prawo przypuszczać, że te świadczenia jej przysługują. Organ nie wystąpił do Urzędu Pracy o informację, w jakiej dacie skarżąca zgłosiła się celem zarejestrowania jako bezrobotna.
Ponadto organ nie pouczył skarżącej o możliwości złożenia wniosku w trybie art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach.
Jednocześnie skarżąca wniosła o umorzenie należności ustalonej w zaskarżonej decyzji organu. Argumentowała przy tym, że samotnie wychowuje dziecko. Jedynym źródłem dochodu jest zasiłek macierzyński. Ponosi spore koszty utrzymania dziecka i siebie. W następstwie nie może ponieść kosztów ustalonych w kwestionowanej decyzji organu.
Organ, odpowiadając na skargę, wniósł o jej oddalenie.
W całości podtrzymał stanowisko i argumenty przedstawione w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie zważył, co następuje:
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż kontrolowana decyzja organu jest zgodna z prawem.
W myśl art. 50 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić:
1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku ubezpieczonego oraz osób, do których stosuje się art. 67 ust. 4-7;
2) dokument, o którym mowa w art. 54 ust. 1 - w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony (art. 50 ust. 1).
Przedstawienie przez świadczeniobiorcę dokumentów, o których mowa w ust. 1, nie jest wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
1) świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy, legitymacji szkolnej albo przy użyciu dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 700, 730 i 848), przez okazanie tego dokumentu na ekranie urządzenia mobilnego osobie stwierdzającej tożsamość; legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia;
2) świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 3 (art. 50 ust. 2).
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać potwierdzone na podstawie dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, przez Fundusz dla świadczeniodawcy lub niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji i przesłanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2019 r. poz. 123 i 730) z zapewnieniem integralności i poufności zawartych w nim danych oraz uwierzytelnieniem stron uprawnionych do przetwarzania tych danych (art. 50 ust. 3).
Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, określi, w drodze rozporządzenia, warunki, jakie muszą spełniać świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji, występujący do Funduszu o dokument elektroniczny, o którym mowa w ust. 3, mając na uwadze konieczność zapewnienia integralności oraz poufności przetwarzanych danych (art. 50 ust. 4).
Dokument elektroniczny, o którym mowa w ust. 3, zawiera imię i nazwisko oraz numer PESEL świadczeniobiorcy, a także informację, według stanu na dzień sporządzenia dokumentu, o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 5).
W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 6).
Świadczeniobiorca składający oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych." (art. 50 ust. 7).
W sytuacji udzielania świadczeniobiorcy stacjonarnych albo całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej, oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, obejmuje okres od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia do dnia zakończenia udzielania świadczenia, nie dłuższy jednak niż do końca miesiąca następującego po miesiącu rozpoczęcia udzielania świadczenia. W przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej trwa dłużej - świadczeniobiorca składa kolejne oświadczenie, które obejmuje okres nie dłuższy niż jeden miesiąc (art. 50 ust. 7a).
Oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, zawiera imię i nazwisko, adres zamieszkania, wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, numer PESEL oraz wskazanie dokumentu, na podstawie którego świadczeniodawca potwierdził tożsamość świadczeniobiorcy, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL - dane, o których mowa w art. 188 ust. 4 pkt 9. Świadczeniodawca albo niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji potwierdza podpisem na oświadczeniu dane identyfikujące dokument, na podstawie którego potwierdzono tożsamość (art. 50 ust. 8).
W przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepisy ust. 7 i 8 stosuje się odpowiednio (art. 50 ust. 9).
Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wzory oświadczeń, o których mowa w ust. 6 i 9, mając na względzie zapewnienie czytelności oświadczeń (art. 50 ust. 10).
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób wskazany w ust. 1, 3 lub 6. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ust. 11).
Późniejsze niż przewidziane terminami określonymi w ust. 11, jednak w okresie nie dłuższym niż 1 rok, licząc od dnia upływu tych terminów, przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, nie może stanowić podstawy odmowy przez świadczeniodawcę zwolnienia świadczeniobiorcy z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej albo zwrotu tych kosztów (art. 50 ust. 12).
Roszczenia przysługujące na podstawie ust. 11 ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia upływu terminów określonych w ust. 11 (art. 50 ust. 13).
W przypadku dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia, które nie posiadają numeru PESEL, potwierdzenie, o którym mowa w ust. 3, następuje na podstawie numeru PESEL osoby obowiązanej do zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 50 ust. 14).
Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli:
1) w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6,
2) świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach określonych w ust. 11
- o ile świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo niebędącą świadczeniodawcą osobą uprawnioną w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji (art. 50 ust. 15).
W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (art. 50 ust. 16).
Obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).
Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 50 ust. 18).
Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu (art. 50 ust. 18a).
W przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi (art. 50 ust. 18b).
Od kwoty należności, o których mowa w ust. 18, nalicza się odsetki ustawowe za opóźnienie, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności (art. 50 ust. 19).
Nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat (art. 50 ust. 20).
Należności, o których mowa w ust. 18, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja ustalająca te należności stała się ostateczna (art. 50 ust. 21).
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (art. 50 ust. 22).
W przytoczonym stanie prawnym trafnie organ stwierdził, że - co do zasady - na skarżącej spoczywał obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które zostały udzielone skarżącej od 30 lipca do 9 sierpnia 2019 r. Organ w zaprezentowanej argumentacji wykazał ustawowe przesłanki zobowiązujące do ustalenia tych kosztów mocą kontrolowanej decyzji.
Prawidłowo organ zwrócił uwagę na adnotacje w urzędowych rejestrach, z których wynika, że skarżąca w czasie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Skarżąca nie podważyła zgodności z rzeczywistością zapisów ujętych w urzędowych rejestrach, na które powołał się organ, a które mają podstawowe znaczenie przy ustalaniu okoliczności objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W następstwie w realiach analizowanej sprawy skarżąca złożyła nieprawdziwe oświadczenie na potrzeby uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych kosztem środków publicznych.
Co więcej, skarżąca nie podjęła jakiejkolwiek próby wykazania organowi (podobnie jak w skardze do sądu), aby składając nieprawdziwe oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w rozumieniu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Nie powołała się na żadną okoliczność, mającą obiektywnie świadczyć o usprawiedliwionym błędzie, kiedy składała nieprawdziwe oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Pomimo wyczerpującej informacji ze strony organu, skarżąca nie dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia na warunkach art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.
Należy również zwrócić uwagę, że - jak wynika z przedstawionych sądowi akt postępowania administracyjnego - skarżąca konsekwentnie nie odpowiadała na zawiadomienia organu, zawierające:
- pouczenia o prawach przysługujących skarżącej,
- informacje o przesłankach faktycznych i prawnych, jakimi kierował się organ przy rozpatrywaniu sprawy, o wymaganych dokumentach bądź czynnościach w celu wykazania przez skarżącą prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Jeśli skarżąca uważała, że ustalenia faktyczne organu odbiegały od rzeczywistości, nie przedstawiła żadnych choćby źródeł dowodowych na konkretne okoliczności faktyczne, które mogłyby istotnie zmieniać obraz sprawy w porównaniu z tym, jaki przyjął organ na potrzeby wydania zaskarżonej decyzji.
W związku z tym, że skarżąca bezprawnie skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych od 30 lipca do 9 sierpnia 2019 r. organ wydał decyzję z zachowaniem terminu przewidzianego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach W konsekwencji nie doszło również do przedawnienia ustalonej należności stosownie do art. 50 ust. 21 ustawy o świadczeniach.
Ewentualna trudna sytuacja życiowa, materialna skarżącej nie uprawniała organu do odstąpienia od wydania kontrolowanej decyzji ustalającej obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Natomiast kwestia umorzenia tak ustalonych przez organ kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, do której skarżąca nawiązała u podstaw skargi, może stanowić przedmiot odrębnego postępowania, o czym organ pouczył skarżącą w kontrolowanej decyzji.
Z powodów omówionych wyżej niezasadna skarga podlegała oddaleniu na podstawie art. 151 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2023.1634 ze zm.).

Potrzebujesz pomocy prawnej?

Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.

Zadaj pytanie Asystentowi AI