I SA/SZ 352/23

I SA/Sz 352/23 - Wyrok WSA w Szczecinie
Data orzeczenia
2023-10-12
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-07-05
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie
Sędziowie
Elżbieta Dziel
Jolanta Kwiecińska
Marzena Kowalewska /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku
Uchylono decyzję I i II instancji i umorzono postępowanie administracyjne
Powołane przepisy
Dz.U. 2020 poz 685
art. 3, art. 10 ust. 1-3
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego - t.j.
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 5 pkt 38 i 40, art. 12 pkt 4, art. 54
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2023 poz 1634
art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a i par. 3
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzena Kowalewska (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Elżbieta Dziel,, Sędzia WSA Jolanta Kwiecińska, , po rozpoznaniu w Wydziale I w trybie uproszczonym w dniu 12 października 2023 r. sprawy ze skargi W. W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 27 kwietnia 2023 r. nr SKO.4111.3391.2022 w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie od 12.08.2022 r. do 9.11.2022 r. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Kierownika Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 4 listopada 2022 r., nr 1219-22/03-277/1, II. umarza postępowanie administracyjne, III. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej W. W. kwotę [...] złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 4.11.2022r. nr 1219-22/03-277/1 Kierownik Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drawsku Pomorskim (dalej: "organ I instancji"), doręczoną w dniu 8.11,2022r. po rozpatrzeniu wniosku Regionalnego Szpitala w K. z dnia 23.08.2022r. o objęcie W. W. ubezpieczeniem zdrowotnym, odmówił potwierdzenia prawa wskazanej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia 12.08.2022r. do dnia 9.11.2022r. Jako przyczynę odmowy organ podał, że nie zostało spełnione kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r., poz. 2268, dalej: "ustawy o pomocy społecznej"), gdyż dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc w którym złożono wniosek, wyniósł [...] zł i przekroczył kryterium dochodowe dla rodziny wynoszące 1200 zł o kwotę [...]zł.
W. W. reprezentowany przez pełnomocnika, wniósł w dniu 16.11.2022r., tj. z zachowaniem ustawowego terminu, odwołanie od decyzji organu I instancji. Decyzji zarzuciła naruszenie następujących przepisów:
- art. 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t. j.: Dz. U. z 2022 r. poz. 2123, dalej: "ustawy o ochronie zdrowia psychicznego") poprzez jego niezastosowanie i odmowę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w sytuacji, gdy za świadczenie zdrowotne w zakresie opieki psychiatrycznej udzielane osobie z zaburzeniami psychicznymi przez świadczeniobiorcę nie pobiera się od tej osoby opłat.
- art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – Dz. U. z 2022 poz. 2561 dalej: "ustawa o świadczeniach zdrowotnych") poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie ze względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego.
- art. 54 ustawy o świadczeniach zdrowotnych poprzez jego niezastosowanie w stosunku do osób objętych normą art. 10 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego,
- art. 7, art. 77 § 1 i 80 Kpa przez niepodjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz zebranie materiału dowodowego w sposób niewyczerpujący i brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego, a także brak oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego w tym dokumentacji lekarskiej.
Organ pierwszej instancji nie znalazł podstaw do uchylenia lub zmiany swojej decyzji na podstawie art. 132 k.p.a. i przekazał odwołanie wraz z aktami sprawy do organu odwoławczego.
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Koszalinie rozpatrując całokształt materiału dowodowego stwierdziło, iż odwołanie nie zasługuje na uwzględnienie.
Wskazał, że bezspornym bowiem jest, iż w okresie od dnia 12.08.2022r. do dnia 09.1 i .2022r. przebywał w Regionalnym Szpitalu w K. w celach leczniczych i korzystał w tym okresie ze świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ odwoławczy jako podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowią przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych.
Organ wskazał, kto jest uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W myśl natomiast art. 54 ust. 1 ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Dalej organ wskazał na warunki które muszą być spełnione aby otrzymać ww opiekę w tym na kryterium dochodowe o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej.
Odnoszą powyższe do stanu faktycznego niniejszej sprawy organ wskazał, że W. W., był pacjentem Regionalnego Szpitala w K., który w trybie nagłym miał udzielane świadczenia zdrowotne w tymże szpitalu w okresie od dnia 12.08.2022r. do dnia 09.11.2022r., nie był w tym czasie objęty powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. W związku z tym świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych przysługiwać mu mogą jedynie po spełnieniu warunków określonych w ustawie w tym kryterium dochodowe przewidziane w ustawie o pomocy społecznej. W przypadku odwołującego jest to kryterium dochodowe na osobę w rodzinie, stanowiące kwotę w wysokości 600 zł.
Organ uznał, że skoro odwołujący tworzy wraz z zamieszkującą z nim matką rodzinę w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej, a przez to nie może być uznany za osobę samotnie gospodarującą to należało uznać, że na dochód rodziny składa się suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, która przekroczyła kryterium dochodowe na osobę w rodzinie przewidziane w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej, wynoszące 600 zł.
Przekroczenie kryterium dochodowego rodziny oraz na osobę w rodzinie powoduje, że brak jest podstaw do wydania decyzji przewidzianej w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.
Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i art. 12 pkt 4 i art. 54 ustawy o świadczeniach zdrowotnych Kolegium uznało je za chybione. W przedmiotowej sprawie przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego nie mają zastosowania. Wyjaśnić należy, iż decyzja dotyczy kwestii potwierdzenia prawa W. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przedmiotem decyzji nie jest zaś kwestia poniesienia odpłatności (lub zwolnienia z ich poniesienia) za udzielone przez Regionalny Szpital w K. świadczenia wobec W. W.. Przedstawione w tym zakresie zarzuty wydają się być na etapie przedmiotowej decyzji przedwczesne.
Skargę na decyzję Samorządowego kolegium Odwoławczego w Koszalinie z dnia 27 kwietnia2023r., utrzymującą w mocy decyzję Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drawsku Pomorskim z dnia 4 listopada 2022r. w sprawie potwierdzenia prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej działając za pośrednictwem pełnomocnictwa, złożył W. W. której zarzucił naruszenie;
- art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego poprzez jego niezastosowanie i odmowę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w sytuacji, gdy za świadczenia zdrowotne w zakresie opieki psychiatrycznej udzielane osobie z zburzeniami psychicznymi przez świadczeniodawcę nie pobiera się od tej osoby opłat.
- art. 12 pkt 4 ustawy o świadczeniach zdrowotnych poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielnych bezpłatnie ze względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego
- art. 54 ustawy o świadczeniach zdrowotnych poprzez jego zastosowanie w stosunku do osób objętych normą art 10. ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego
- art. 7, art. 77 § I i 80 k.p.a. przez niepodjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz zebranie materiału dowodowego w sposób niewyczerpujący i brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego, a także brak oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego w tym dokumentacji lekarskiej.
Podnosząc powyższe zarzuty, skarżący wniósł o uchylenie skarżonej decyzji i decyzji jej poprzedzającej oraz przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 12.08.2022r. do dnia 09.11.2022r. oraz zasądzenie kosztów według norm przepisanych
Skarżący wskazał, iż w dniu 12 sierpnia 2022r. został przewieziony do szpitala w K. na oddział psychiatryczny w asyście Policji gdzie przebywał na oddziale psychiatrycznym od dnia 12.08.2022r. do dnia 09.11.2022r. Skarżący jest osobą nieubezpieczoną oraz nie spełnia przesłanek do objęcia ubezpieczeniem przez osoby bliskie. Regionalny Szpital w K. złożył wniosek w dniu 18.08.2022r. który został rozpatrzony negatywnie przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy społecznej w Drawsku Pomorski, które to świadczenia przysługują od świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych o czym stanowi art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Stanowisko o bezpłatnym charakterze świadczeń potwierdził, też Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach (tak wyrok z dnia 7 lutego 2019r. sygn. akt IV SA/GI 449/18).
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 217 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W myśl art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1634, dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Skarga strony zasługuje na uwzględnienie.
Mając na uwadze obowiązujące regulacje w zakresie przedmiotowym zaskarżonej sprawy wskazać należy, że zgodnie z art. 12 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie: (...) 4) art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (...).
Zgodnie z art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego za świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielane osobie z zaburzeniami psychicznymi przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", nie pobiera się od tej osoby opłat (pkt 1); Osobom z zaburzeniami psychicznymi przebywającym w szpitalu psychiatrycznym przysługują bez pobierania od nich opłat, produkty lecznicze, wyroby medyczne, wyposażenie wyrobów medycznych, systemy i zestawy zabiegowe, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/745 z dnia 5 kwietnia 2017 r. w sprawie wyrobów medycznych, zmiany dyrektywy 2001/83/WE, rozporządzenia (WE) nr 178/2002 i rozporządzenia (WE) nr 1223/2009 oraz uchylenia dyrektyw Rady 90/385/EWG i 93/42/EWG (Dz. Urz. UE L 117 z 05.05.2017, str. 1, ze zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem 2017/745", oraz wyroby medyczne do diagnostyki in vitro i wyposażenie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/746 z dnia 5 kwietnia 2017 r. w sprawie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro oraz uchylenia dyrektywy 98/79/WE i decyzji Komisji 2010/227/UE (Dz. Urz. UE L 117 z 05.05.2017, str. 176, ze zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem 2017/746", środki pomocnicze oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o których mowa w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2020 r. poz. 2021 oraz z 2022 r. poz. 24, 138 i 1570) (pkt 2); Osobom z zaburzeniami psychicznymi przysługują także produkty lecznicze, wyroby medyczne oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego określone w wykazach, o których mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. b tej ustawy, zakwalifikowane do odpłatności zgodnie z art. 6 ust. 2 tej ustawy (pkt 3).
Zgodnie z art. 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego Ilekroć przepisy niniejszej ustawy stanowią o:
1) osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi się to do osoby:
a) chorej psychicznie (wykazującej zaburzenia psychotyczne),
b) upośledzonej umysłowo,
c)wykazującej inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym;
2)szpitalu psychiatrycznym, odnosi się to również do:
a)oddziału psychiatrycznego w szpitalu ogólnym,
b)kliniki psychiatrycznej,
c)sanatorium dla osób z zaburzeniami psychicznymi,
d)innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, sprawującego całodobową opiekę psychiatryczną lub odwykową,
niezależnie od podmiotu, który je tworzy i utrzymuje;
Stosownie do art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, świadczenie zdrowotne uznaje się za działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania - finansowanych ze środków publicznych. Stosownie do art. 5 pkt 38 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jako świadczenia zdrowotne traktowane są również świadczenia towarzyszące, m. in. zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym.
Zasadniczym elementem tego stanu prawnego jest norma wynikająca ze znowelizowanego od dnia 1 stycznia 2018 r. wyżej powołanego art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zwalniająca z opłat wszystkie osoby poddane psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Jest to przepis, który stosownie do art. 12 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej rzutuje na ocenę uprawnień wynikających z tej ustawy i powoduje, że potwierdzenie tych uprawnień w trybie art. 54 tej ustawy stało się bezprzedmiotowe w stosunku do osób objętych normą art. 10 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
Mając zatem na uwadze przywołany stan prawny, zgodzić się zatem należy ze stanowiskiem skarżącego, że za świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielane osobie z zaburzeniami psychicznymi nie pobiera się od tej osoby opłat. Zakres uprawnień osób z zaburzeniami psychicznymi przebywającym w szpitalu psychiatrycznym określa powołany art. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Powyższe świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego a finansowane ze środków publicznych.
Dla umotywowania stanowiska skarżącego zasadnie skarżący powołuje preambuły do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która obrazuje podejście ustawodawcy do zdrowia psychicznego, uznając je za fundamentalne dobro osobiste człowieka a ochronę praw osób z zaburzeniami psychicznymi uznaje ustawodawca za obowiązek państwa.
Mając zatem na uwadze, że skarżący został 12 sierpnia 2022r. przewieziony do szpitala w K. na oddział psychiatryczny na którym to oddziale psychiatrycznym przebywał od dnia 12.08.2022r. do dnia 09.11.2022r., co wynika z pisma Regionalnego Szpitala w K. z dnia 18.08.2022r. a u skarżącego została zdiagnozowana [...]), skarżący jest osobą nieubezpieczoną oraz nie spełnia przesłanek do objęcia ubezpieczeniem przez osoby bliskie, zasadne jest przyjęcie stosownie do przepisu art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, stosownie do art. 12 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oceny uprawnień wynikających z tej ustawy, które powoduje, że potwierdzenie tych uprawnień w trybie art. 54 tej ustawy stało się bezprzedmiotowe w stosunku do osób objętych normą art. 10 ust 1. ustawy o ochronie zdrowia psychicznego czyli w stosunku do skarżącego.
Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i § 3 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. Zasądzone koszty postępowania na podstawie art. 200 i 205 p.p.s.a obejmują koszty zastępstwa procesowego w wysokości 480 zł (§14 ust.1 lit.c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).