I SA/Kr 1018/21

I SA/Kr 1018/21 - Wyrok WSA w Krakowie
Data orzeczenia
2022-02-18
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-08-02
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Sędziowie
Inga Gołowska /przewodniczący/
Piotr Głowacki /sprawozdawca/
Urszula Zięba
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Zabezpieczenie społeczne
Sygn. powiązane
II GSK 1562/22 - Wyrok NSA z 2023-07-20
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2020 poz 1398
art. 50 ust. 16 i 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Sentencja
Sygn. akt I SA/Kr 1018/21. [pic] WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 18 lutego 2022 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: sędzia WSA Inga Gołowska Sędziowie: sędzia WSA Piotr Głowacki (spr.) sędzia WSA Urszula Zięba po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 18 lutego 2022r. sprawy ze skargi Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 czerwca 2021 r., nr [...], w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej; uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia 28 czerwca 2021r. na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. 2020 r., póz. 1398 zpóźn. zm.), oraz art. 104 § 1 kpa po przeprowadzeniu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez Z. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej ustalił wobec niej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 16, 19 maja 2016 r. oraz w okresie od dnia 30 maja 2016 r. do dnia 1 lipca 2016 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 19 753,40 zł
W uzasadnieniu podano, iż na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, stwierdzono, że strona w dniach wskazanych w poniższej tabeli nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały jej udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń.
Wskazano na szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia. We wskazanym okresie nie potwierdzono również posiadania przez stronę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Świadczenia wskazane w tabeli zostały udzielone, w wyniku posłużenia się przez Stronę innym dokumentem.
Pismem z dnia 10 marca 2021 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił stronę, zgodnie żart. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. Pismem tym, wskazano, iż świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone w związku z posiadaniem przez stronę "Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP" oraz złożenia u świadczeniodawcy oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy wynik weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, nie potwierdził w ww. okresie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia, albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Pismo zostało skutecznie doręczone.
30 marca 2021 r. do siedziby Małopolskiego ÓW NFZ w [...], wpłynęło pismo strony z prośbą skierowaną do Prezesa NFZ o wystąpienie do Burmistrza Miasta [...] celem wydania decyzji na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach. Pismem z dnia 16 kwietnia 2021 r., Prezes NFZ wystąpił do Burmistrza [...] z prośbą o rozważenie możliwości wydania na rzecz Z. decyzji w trybie art. 54 ust. 5 ustawy o świadczeniach - na okres zawierający czas udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. W odpowiedzi na powyższe pismo, Burmistrz Miasta [...] pismem z dnia 28 kwietnia 2021 r. poinformował, że Gmina [...] nie będzie wszczynać postępowania w celu wydania decyzji w trybie art. 54 ust. 5 ustawy o świadczeniach w sprawie Z. .
Z uwagi na powyższe, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, zawiadomił Stronę o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym jej, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Strona została dodatkowo poinformowana, że pismem z 16 kwietnia 2021 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wystąpił z wnioskiem do Burmistrza Miasta [...] o rozważenie możliwości wydania na jej rzecz decyzji w trybie art. 54 ust. 5 ustawy o świadczeniach, jednakże postępowanie w ww. sprawie nie zostało wszczęte.
W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie. Zatem strona w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Mając powyższe na uwadze na podstawie zebranego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń, stwierdzono, że strona złożyła Poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP oraz pisemne oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy, pomimo, że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadała. W myśl art. 50 ust. 18 ustawy, poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Zgodnie z art. 50 ust. 19 ustawy, od kwoty należności, o których mowa w powołanym wyżej art. 50 ust. 18 tejże ustawy, nalicza się odsetki ustawowe, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności.
Na powyższą decyzję Z. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie.
Zarzuciła przedawnienie roszczenia organu, oraz naruszenie przepisów nakazujących umożliwienie stronie zapoznanie się z materiałem dowodowym i czynny udział w sprawie. W uzasadnieniu podkreśliła, iż skarżąca nie została poinformowana w trakcie leczenia o wygaśnięciu jej ubezpieczenia zdrowotnego, nadto nie powinna ponosić negatywnych konsekwencji tego, iż nie poinformowano jej w odpowiednim czasie o obowiązku uiszczenia opłaty, kiedy leczenie miało miejsce w 2016r. Akcentowała, że pracując za granicą nie została poinformowana, że jej ubezpieczenie wygasło, a lecząc się była pewna, że ubezpieczenie jest ważne.
W odpowiedzi na skargi organ wniósł o ich oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 137, dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Skarga jest uzasadniona.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Zgodnie z brzmieniem mających zastosowanie w sprawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwłaszcza art. 50 ust. 16 tej ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Wedle treści z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
W niniejszej sprawie bezspornym jest, że decyzja została wydana w dniu 18 czerwca 2021 r. W toku postępowania skarżąca nie kwestionowała dat, w których udzielono jej świadczeń zdrowotnych, tj.: 16.05.2016 r. i 19.05.2016 r., oraz okres od 30.05 do 1.07 2016r. r. Wskazać należy, że art. 50 ust. 20 ustawy 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
przewiduje ustawowy brak możliwości ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Oznacza to, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W rezultacie, w ocenie sądu w stosunku do świadczeń zdrowotnych udzielonych skarżącej w dniach: 16.05.2016 r., 19.05.2016 r., oraz od 30.05.2016 r. do 17 czerwca 2016 r. w dniu wydania zaskarżonej decyzji brak było możliwości jej wydania ze względu na upływ okresu pięciu lat od ich udzielenia
W niniejszej sprawie nie ziściły się przesłanki zawieszenia biegu terminu ustawowego do wydania decyzji, o którym to terminie mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1842 z późn. zm.) w okresie od 14 marca 2020 r. do 24 maja 2020 r. nastąpiło wstrzymanie rozpoczęcia i zawieszenie biegu terminów w postępowaniu administracyjnym. Termin końcowy wstrzymania lub zawieszenia biegu terminów w postępowaniu administracyjnym związany był z uchyleniem ww. art. 15zzr ust. 1 przez art. 46 pkt 20 ustawy z 14 maja 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2 (Dz. U. z 2020 r. poz. 875) i rozpoczęciem biegu wstrzymanych lub zawieszonych terminów po upływie 7 dni od daty wejścia w życie ww. ustawy z dnia 14 maja 2020 r. (art. 68 ww. ustawy z dnia 14 maja 2020 r.).
W rozpoznawanej sprawie powyższe przepisy nie miały znaczenia. Ustawodawca w sposób wyraźny nie uregulował skutków wstrzymania rozpoczęcia czy też zawieszenia biegu terminów. Jedynie w art. 15zzs ust. 10 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. (przepis ten jednak dotyczył postępowań, a więc były to terminy prawa procesowego, a nie materialnego) ustawodawca wskazał, że w okresie, o którym mowa w ust. 1:
- przepisów o bezczynności organów oraz o obowiązku organu i podmiotu, prowadzących odpowiednio postępowanie lub kontrolę, do powiadamiania strony lub uczestnika postępowania o niezałatwieniu sprawy w terminie nie stosuje się;
- organom lub podmiotom prowadzącym odpowiednio postępowanie lub kontrolę nie wymierza się kar, grzywien ani nie zasądza się od nich sum pieniężnych na rzecz skarżących za niewydanie rozstrzygnięć w terminach określonych przepisami prawa.
Są to więc przepisy, które nie dotyczą rozpoznawanej sprawy.
Z kolei zgodnie z art. 15zzs ust. 11 ww. ustawy z dnia 2 marca 2020 r. zaprzestanie czynności przez sąd, organ lub podmiot, prowadzące odpowiednio postępowanie lub kontrolę, w okresie, o którym mowa w ust. 1, nie może być podstawą wywodzenia środków prawnych dotyczących bezczynności, przewlekłości lub naruszenia prawa strony do rozpoznania sprawy bez nieuzasadnionej zwłoki.
Wyraźne uregulowanie skutków wstrzymania rozpoczęcia biegu lub też zawieszenia biegu terminów prawa procesowego w cytowanych powyżej przepisach powoduje, że sąd nie może domniemywać skutku w postaci automatycznego przedłużenia terminu materialnego na wydanie decyzji przez organ. Organ administracyjny, zgodnie z art. 7 Konstytucji RP i art. 6 k.p.a., ma obowiązek działać na podstawie przepisów prawa. Skoro żaden przepis prawa nie określał skutków przedłużenia terminów prawa materialnego na korzyść organu, to brak jest podstawy prawnej do tego typu interpretacji.
Ustawodawca wprawdzie w art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. zawiesił bieg terminu prawa administracyjnego w zakresie przedawnienia, ale przedawnienie ustalonych zobowiązań dotyczących obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, mogło rozpocząć swój bieg dopiero po wydaniu decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 21 ustawy o świadczeniach. Tylko w tym przypadku ustawodawca użył określenia "ulegają przedawnieniu" - ("Należności, o których mowa w ust. 18, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja ustalająca te należności stała się ostateczna").
Aby mówić o przedawnieniu, czyli braku możliwości skutecznego dochodzenia świadczenia, to należność w ogóle musi powstać. W rozpoznawanej sprawie, należność dotycząca obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej, nie powstaje z mocy prawa, ale na podstawie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Skoro więc należność taka w ogóle nie powstała, to ww. art. 15zzr ust. 1 pkt 3 nie znajdował do niej zastosowania.
Należy również podkreślić, że w niniejszej sprawie przedawnienie nastąpiło wcześniej, przed wejściem w życie wyżej opisanych regulacji prawnych.
Zasada obowiązku zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych mimo braku prawa do takich świadczeń, doznaje wyjątku w przypadku świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz w odniesieniu do osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy).
W niniejszej sprawie Prezes NFZ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Nie rozważył ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowani art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się jednoznacznie , że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20). W toku postępowania skarżąca podnosiła, iż pracując za granicą nie została poinformowana, że jej ubezpieczenie wygasło, a lecząc się była pewna, że ubezpieczenie jest ważne.
W ocenie sądu Prezes NFZ powinien rozważyć te okoliczności przez pryzmat świadomości skarżącej, co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącej świadczeń, a w szczególności nie wynika, czy miały one charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy, czy też były to inne świadczenia, nie podlegające zwolnieniu z opłaty. Są to niewątpliwie okoliczności istotne dla sprawy, ponieważ obowiązek uiszczenia na rzecz NFZ kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej nie dotyczy kosztów świadczeń udzielonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Ani z akt sprawy, ani z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu. Okoliczności tych Sąd nie może się domyślać, ani zakładać z pewnością, że udzielone skarżącemu świadczenia miały inny charakter, niż te o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy (tak słusznie WSA w Krakowie w wyroku z dnia 15 grudnia 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 919/21, CBOSA).
Mając na względzie powyższe, wedle sądu stan faktyczny sprawy nie został ustalony w sposób niebudzący wątpliwości, a w rezultacie sąd nie mógł zastosować instytucji umorzenia postępowania administracyjnego.
Ponownie rozpatrując sprawę Prezes NFZ oceni możliwość nałożenia na skarżącą obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej ze względu na treść art. 50 ust. 20 ustawy oraz rozważy dopuszczalność nałożenia tego obowiązku ze względu na treść art. 50 ust. 16 ustawy w zw. z treścią art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy.
Mając na względzie powyższe, sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy o p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku