I SA/Ke 424/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi Ł. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odmawiającą zwrotu kosztów świadczeń stomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym w placówce w Czechach. Skarżący, posiadający znaczny stopień niepełnosprawności, wnioskował o zwrot kwoty 2 811,84 zł. Organ NFZ wezwał do uzupełnienia dokumentacji, w tym dowodów na wskazania medyczne do znieczulenia ogólnego i obecność anestezjologa podczas zabiegu. Pełnomocnik skarżącego nie przedstawił żądanych dokumentów. Prezes NFZ odmówił zwrotu, argumentując, że świadczenia nie spełniały polskich wymogów dla świadczeń gwarantowanych, co jest warunkiem zwrotu kosztów transgranicznych zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej i dyrektywą UE. Skarżący zarzucił naruszenie przepisów KPA, twierdząc, że organ błędnie zinterpretował dokumentację i nie poinformował o celu wezwań. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach oddalił skargę. Sąd uznał, że organ prawidłowo ocenił, iż świadczenia nie spełniały wymogów świadczenia gwarantowanego w rozumieniu polskich przepisów, w szczególności rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Sąd podkreślił, że zwrot kosztów świadczeń zagranicznych jest możliwy tylko wtedy, gdy odpowiadają one polskim świadczeniom gwarantowanym i spełniają te same warunki, co świadczenia realizowane w kraju. Brak wykazania wskazań medycznych i prawidłowości wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym zgodnie z polskimi standardami uniemożliwił przyznanie zwrotu.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaUstalenie warunków zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą, w szczególności stomatologicznych, w kontekście spełnienia polskich wymogów dla świadczeń gwarantowanych.
Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i wymaga analizy konkretnych przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia. Interpretacja może być stosowana do innych świadczeń gwarantowanych.
Zagadnienia prawne (2)
Czy świadczenia stomatologiczne udzielone za granicą w znieczuleniu ogólnym podlegają zwrotowi kosztów, jeśli nie spełniają polskich wymogów dla świadczeń gwarantowanych?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, zwrot kosztów świadczeń udzielonych za granicą jest możliwy tylko wtedy, gdy spełniają one polskie wymogi dla świadczeń gwarantowanych, w tym wskazania medyczne i warunki wykonania zabiegu.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że prawo do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w innym państwie członkowskim UE (art. 42b ustawy o świadczeniach) jest warunkowane tym, że świadczenie to musi być świadczeniem gwarantowanym w Polsce i spełniać te same wymogi (dotyczące personelu, sprzętu, wskazań medycznych), co świadczenia realizowane w kraju. Brak wykazania tych wymogów przez wnioskodawcę uzasadnia odmowę zwrotu.
Czy organ administracji publicznej prawidłowo ocenił materiał dowodowy i zastosował przepisy prawa, odmawiając zwrotu kosztów świadczeń stomatologicznych udzielonych za granicą?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, organ prawidłowo ocenił materiał dowodowy i zastosował przepisy prawa, odmawiając zwrotu kosztów, ponieważ skarżący nie wykazał spełnienia warunków do zwrotu.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że organ NFZ prawidłowo przeprowadził postępowanie, zebrał wystarczający materiał dowodowy (choć skarżący nie uzupełnił go zgodnie z wezwaniem) i prawidłowo ocenił okoliczności faktyczne i prawne. Organ zasadnie ustalił, że świadczenia nie spełniały kryteriów świadczeń gwarantowanych, co obligowało do odmowy zwrotu kosztów.
Przepisy (25)
Główne
p.p.s.a. art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
ustawa o świadczeniach art. 42d § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 42b § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego art. 1 § ust. 1
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego art. 4 § ust. 2
Pomocnicze
ustawa o świadczeniach art. 15 § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 15 § ust. 2
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 31d
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 42d § ust. 2 pkt 6
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 114 § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
k.p.a. art. 104 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 7
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 77 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 79a § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego
Konstytucja RP art. 184
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Konstytucja RP art. 32
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Konstytucja RP art. 68 § ust. 1 i 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych art. 1
p.p.s.a. art. 3 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 134 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 135
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 145 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Argumenty
Skuteczne argumenty
Świadczenia stomatologiczne udzielone za granicą w znieczuleniu ogólnym nie spełniały polskich wymogów dla świadczeń gwarantowanych (brak wskazania medycznych, brak obecności anestezjologa zgodnie z polskimi standardami). • Zwrot kosztów świadczeń zagranicznych jest możliwy tylko, gdy odpowiadają one polskim świadczeniom gwarantowanym i spełniają te same warunki. • Ciężar dowodu spełnienia warunków do zwrotu kosztów spoczywa na wnioskodawcy.
Odrzucone argumenty
Organ błędnie zinterpretował dokumentację medyczną. • Organ nie poinformował strony o celu wezwań o uzupełnienie dokumentacji. • Lekarz dentysta ocenia wskazania medyczne do znieczulenia ogólnego, a nie organ.
Godne uwagi sformułowania
zwrot kosztów świadczeń udzielonych na terytorium innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej • ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej • nie ziściła się druga z wymienionych przesłanek (spełnienie wymogów świadczenia gwarantowanego) • nie może on finansować świadczeń zdrowotnych, które nie są świadczeniami gwarantowanymi osobom, które skorzystały z nich za granicą, nie finansując takich świadczeń na rynku krajowym
Skład orzekający
Ewa Rojek
przewodniczący
Andrzej Mącznik
sprawozdawca
Mirosław Surma
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Ustalenie warunków zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą, w szczególności stomatologicznych, w kontekście spełnienia polskich wymogów dla świadczeń gwarantowanych."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i wymaga analizy konkretnych przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia. Interpretacja może być stosowana do innych świadczeń gwarantowanych.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy praktycznego aspektu opieki zdrowotnej transgranicznej i możliwości uzyskania zwrotu kosztów leczenia za granicą, co jest istotne dla wielu obywateli. Pokazuje, jak ważne jest spełnienie krajowych wymogów formalnych i medycznych.
“Czy możesz odzyskać pieniądze za leczenie zębów za granicą? NFZ stawia jasne warunki.”
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.