I SA/Ke 424/22

I SA/Ke 424/22 - Wyrok WSA w Kielcach
Data orzeczenia
2022-11-17
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-09-05
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach
Sędziowie
Andrzej Mącznik /sprawozdawca/
Ewa Rojek /przewodniczący/
Mirosław Surma
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Rojek, Sędziowie Sędzia WSA Mirosław Surma, Asesor WSA Andrzej Mącznik (spr.), Protokolant Starszy inspektor sądowy Michał Gajda, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 listopada 2022 r. sprawy ze skargi Ł. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 29 czerwca 2022 r. nr 47586/2022/DT w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę.
Uzasadnienie
Sygn. akt I SA/Ke [...]
Uzasadnienie
Decyzją z 29 czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ", "organ"), działając na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2021r., poz. 1285 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a." orzekł o odmowie zwrotu Ł. K. kosztów świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym 10 stycznia 2022 r. w placówce D. CZ s.r.o., N. P.ádle 3389/8a, 702 00 O. M. - O. na terytorium [...].
Z uzasadnienia decyzji wynikało, że wnioskiem złożonym 17 marca 2022 r. działający w imieniu skarżącego pełnomocnik wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...] na kwotę 2 811,84 zł sporządzonej przez placówkę D. CZ s.r.o., N. P.ádle 3389/8a, 702 00 O. M. - O.. Załączony został także odpis orzeczenia Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Busku-Zdroju z 14 maja 2003 r. o znacznym stopniu niepełnosprawności skarżącego.
Skarżący w dacie udzielania świadczeń posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
25 kwietnia 2022 r. organ wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji poprzez przesłanie rentgenogramów, stanowiących nieodłączną część przesłanej dokumentacji medycznej (opisanych w sposób umożliwiający identyfikację pacjenta, numer/numery zęba/zębów, które obejmują datę udzielania świadczenia).
W odpowiedzi na powyższe reprezentujący stronę pełnomocnik 29 kwietnia 2022 r. przesłał 2 rentgenogramy.
16 maja 2022 r. organ wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia dokumentacji w celu ustalenia istotnych okoliczności faktycznych w sprawie i przedłożenia: dowodów na okoliczność, w jakiej dacie odbyła się konsultacja anestezjologiczna; dowodów na okoliczność, w oparciu o jakie dokumenty anestezjolog stwierdził, że istnieją wskazania medyczne do udzielenia wnioskodawcy świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym dożylnym (dokumentacja medyczna pacjenta zawierająca kartę konsultacji anestezjologicznej); jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji (udzielał) świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych wykazanych we wniosku; przebiegu znieczulenia ogólnego w trakcie udzielenia świadczeń (karta przebiegu znieczulenia) ze wskazaniem rodzaju i dawek środka znieczulającego, pod rygorem negatywnych skutków dla wnioskodawcy.
Pełnomocnik nie przedstawił żądanej przez organ dokumentacji.
Biorąc pod uwagę treść art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, organ stwierdził, że w przypadku gdy realizacja przedmiotowych świadczeń odbywała się w warunkach nieodpowiadających istotnym wymaganiom dla świadczeń gwarantowanych, określonym na terytorium Rzeczypospolitej [...], zwrot kwoty poniesionej przez świadczeniobiorcę na świadczenia zdrowotne poza terytorium Rzeczypospolitej [...], jest nienależny. Ponadto w art. 7 ust. 1 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady [...] z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. U. UE L [...] z 4.4.2011) wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie tego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej.
Zatem, jeśli w państwie ubezpieczenia ubezpieczony powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, co jest warunkiem prawa do zwrotu poniesionych kosztów leczenia. Chodzi nie tylko o to, że określone procedury stomatologiczne znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, ale także, że zostały udzielone zgodnie z wymaganiami dla tych świadczeń, wynikającymi z właściwych przepisów.
Organ przyjął, że w okolicznościach przedmiotowej sprawy nie zostały wykazane wymogi dotyczące zasadności zrealizowania świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz prawidłowości realizacji tychże świadczeń w takich warunkach – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 2148).
Organ wyjaśnił, że finansuje świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym wyłącznie w sytuacji, gdy występują wskazania medyczne do takiego zabiegu oraz gdy świadczenia – ze względu na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta – były udzielone w obecności specjalisty anestezjologa, w miejscu ich udzielania. Telekonsultacja anestezjologiczna jest niewystarczająca, żaden świadczeniodawca realizujący umowę zawartą z Funduszem na tożsame świadczenia, nie uzyskałby w takiej sytuacji finansowania ze środków publicznych. Przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii w znieczuleniu ogólnym wymagania są znacznie większe niż przy udzielaniu świadczeń z zakresu stomatologii ogólnej, zarówno co do personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami), lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń), jak i sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna, m.in. kardiomonitor, stanowisko znieczulenia ogólnego). Z tych względów świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione przez organ na kwoty czterokrotnie wyższe, niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej.
Powodem odmowy zwrotu kosztów udzielenia świadczeń stomatologicznych Ł. K. było niewykazanie przez jego pełnomocnika, że świadczenia te zostały udzielone w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych.
W wywiedzionej na tą decyzję skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach, Ł. K., wniósł o uchylenie decyzji Prezesa NFZ, zarzucając:
1) naruszenie art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. poprzez błędne i nieznajdujące pokrycia w materiale dowodowym ustalenie, że znieczulenie ogólne nie zostało zastosowane przez anestezjologa, lecz że zostało zastosowane w drodze telekonsultacji specjalistycznej oraz że anestezjolog nie był obecny przy pacjencie przez cały czas zabiegu podczas zabiegu, wynikający z błędnego odczytania dokumentacji medycznej dostarczonej przez stronę, podczas gdy w rzeczywistości przez cały czas trwania zabiegu anestezjolog był obecny przy pacjencie zgodnie ze sztuką lekarską;
2) naruszenie art. 79a § 1 k.p.a. poprzez niepoinformowanie strony, pomimo jej prośby, że organ uznaje za nieudowodniony fakt obecności lekarza anestezjologa przy pacjencie oraz brak wskazań medycznych do wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy z mocy tego przepisu spoczywał na organie taki obowiązek, co skutkowałoby złożeniem dowodów potwierdzających obecność lekarza, względnie wyjaśnienie wątpliwości organu, co zostało uniemożliwione poprzez wyraźną odmowę wyjaśnienia, jaki jest cel wezwań organu o wyjaśnienia oraz dokumentację anestezjologiczną.
W uzasadnieniu skargi skarżący wskazał m.in., że organ błędnie zrozumiał treść dokumentacji medycznej. Z żadnego dokumentu, jaki uzyskał organ, nie wynika, aby anestezjolog nie był obecny podczas zabiegu. Wezwania organu były bezwarunkowe, organ bez żadnego wyjaśnienia żądał określonych dokumentów i wyjaśnień, nie podając okoliczności, jakie pragnie w ten sposób ustalić. Zdaniem skarżącego to lekarz dentysta ocenia, czy dane schorzenie może i powinno być leczone w znieczuleniu ogólnym. Tymczasem wezwania organu dotyczyły dokumentów anestezjologicznych, z których nie wynikają wskazania medyczne do zabiegu, a jedynie ewentualne przeciwwskazania i warunki jego przeprowadzenia. Ponadto, zaskarżona decyzja posługuje się podstawami prawnymi na dużym stopniu ogólności.
Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi. Wskazał m.in., że podejmował czynności w celu uzyskania dowodów od pełnomocnika skarżącego w postępowaniu administracyjnym. Załączone przez pełnomocnika dowody wykazały odpowiedni wiek pacjenta, wymagany stopień jego niepełnosprawności. Nie pozwoliły natomiast na ustalenie, że występowały wobec niego wskazania medyczne do udzielania świadczeń stomatologicznych w warunkach znieczulenia ogólnego. Wyjaśnił, że zadaniem organu było sprawdzenie czy udzielone świadczenia mieszczą się w polskim katalogu świadczeń gwarantowanych i czy pacjent jest do nich uprawniony na terytorium Rzeczypospolitej [...]. Ponadto organ wskazywał na sprzeczności w złożonej dokumentacji, braki w postaci podpisów lekarzy udzielających świadczeń. Przytoczył treść Deklaracji Helsińskiej o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii, wskazując na określone standardy i procedury opieki anestezjologicznej (poparte także literaturą medyczną). Zwrócił uwagę na kwestię nadużycia prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych i obejście przepisów prawa przez de facto polskiego świadczeniodawcę, wskazując na powiązania kapitałowo-osobowe pomiędzy P. B., W. B. a spółkami D. sp. z o.o. w S. i P. sp. z o.o. we W.. Nadużycie to ma wynikać, według organu, z pozaumownego, tj. poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, finansowania ze środków publicznych polskiego świadczeniodawcy, działającego na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 184 Konstytucji Rzeczypospolitej [...] w związku z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy organ administracji nie naruszył prawa. Zasada, że sądy administracyjne dokonują kontroli działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie, została również wyartykułowana w art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329), zwanej dalej "p.p.s.a.". Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem jej art. 57a. W świetle art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd nie ma obowiązku badania tych zarzutów i wniosków, które nie mają znaczenia dla oceny legalności zaskarżonego aktu. Orzekanie, na podstawie art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność. Niezwiązanie zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd administracyjny bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu, czynności czy bezczynności organu administracji publicznej. Z kolei z brzmienia art. 145 § 1 p.p.s.a. wynika, że w przypadku gdy sąd stwierdzi bądź to naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź to naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź wreszcie inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas - w zależności od rodzaju naruszenia - uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub części, albo stwierdza ich nieważność bądź też stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa. Przytoczona regulacja prawna nie pozostawia zatem wątpliwości co do tego, że zaskarżona decyzja lub postanowienie mogą ulec uchyleniu tylko wtedy, gdy organom można postawić uzasadniony zarzut naruszenia prawa, czy to materialnego, czy to procesowego, jeżeli naruszenie to miało, bądź mogło mieć wpływ na wynik sprawy.
Kompetencja kontrolna sądu administracyjnego sprowadza się więc do oceny legalności działania organu administracji na trzech płaszczyznach: pierwszej - oceny zgodności działania z prawem materialnym, drugiej - dochowania wymaganej prawem procedury, trzeciej - respektowania reguł określonych w przepisach ustrojowych, (por. A. Kabat, Prawo do sądu jako gwarancja ochrony praw człowieka w sprawach administracyjnych (w:) Podstawowe prawa jednostki i ich sądowa ochrona, W. 1997, s. 231).
Dokonana przez sąd, według wskazanych kryteriów, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że akt ten nie został wydany z naruszeniem przepisów prawa, jak twierdzi strona skarżąca. Przedstawienie przyczyn, które legły u podstaw takiej oceny sądu, rozpocząć należy od wskazania, że stan faktyczny sprawy został zaprezentowany przy okazji przedstawiania dotychczasowego przebiegu objętego skargą postępowania. W ocenie sądu brak jest zatem uzasadnionych podstaw do jego ponownego przedstawiania w tej części uzasadniania. Sąd za zasługujące na akceptację uznaje, co do zasady, stanowisko organu przytoczone powyżej.
Sąd ma obowiązek ocenić, czy zebrany w postępowaniu administracyjnym materiał dowodowy jest pełny, został prawidłowo zebrany i jest wystarczający do ustalenia stanu faktycznego, jaki wynika z akt sprawy i czy w świetle istniejącego wówczas stanu prawnego podjęte przez organ rozstrzygnięcie sprawy jest zgodne z obowiązującym prawem.
Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się do ustalenia, czy udzielone skarżącemu świadczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 2148), dalej jako "rozporządzenie Ministra Zdrowia", a następnie czy organ prawidłowo odmówił skarżącemu zwrotu kosztów udzielonego świadczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, na terytorium [...], jako niespełniającym kryteriów z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Koresponduje przy tym z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr [...] w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 ww. dyrektywy wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zatem ubezpieczony w państwie ubezpieczenia, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, ażeby w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów.
W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia świadczeniobiorcy, na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych.
Zdaniem orzekającego w sprawie organu, skarżący nie ma prawa uzyskać zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach za przedmiotowe świadczenie.
W ocenie sądu stanowisko organu jest zasadne.
Stosownie do treści art. 15 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (ust. 1), a tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy (ust. 2).
Sąd zwraca uwagę, co także zasadnie eksponował organ orzekający w sprawie, że w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Dostrzec przy tym należy, że okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego, a także warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.
Zaznaczyć przy tym należy, że w przypadku świadczeń stomatologicznych, a takich świadczeń udzielono stronie skarżącej, kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia.
Dostrzec również należy, że zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
Przy czym zwrot kosztów jest należny w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy (art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach).
W tych ramach, rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości.
Zatem dla zwrotu tych świadczeń, jak ma to miejsce w przedmiotowej sprawie, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.: po pierwsze - dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, po drugie - dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego.
W przedmiotowej sprawie, co nie powinno budzić wątpliwości, nie ziściła się druga z wymienionych przesłanek.
Poza sporem jest bowiem, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii, które znajdują się w koszyku świadczeń. Przy czym świadczenia te nie zostały, co pomija skarżący, zrealizowane na zasadach i warunkach prawnie określonych.
Przedłożona przez skarżącego faktura nr [...] przedstawia w zestawieniu tabelarycznym: nazwę towaru, ilość, J.M, cenę jedn., rabat, wartość netto, VAT, kwotę VAT oraz wartość brutto, po czym wskazuje przypisane im wartości, w uwagach zaś zawiera zapis: "zabieg wykonany w znieczuleniu ogólnym".
Zaznaczenia wymaga, że § 1 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia określa wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenia udzielane w znieczuleniu ogólnym są ściśle wyszczególnione w załączniku nr 3 rozporządzenia. W § 4 ust. 2 rozporządzenia doprecyzowano, unormowano w normie związanej, uprawnienia osób pełnoletnich w tym zakresie. Przepis ten stanowi, że wskazany zakres świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki stomatologicznej przysługuje osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych. Ze zgromadzonej dokumentacji wynika, że w chwili udzielania świadczeń skarżący miał ukończony 18 rok życia. Z załączonego do wniosku orzeczenia z 14 maja 2003 r. wynika, że skarżący jest od urodzenia osobą o znacznej niepełnosprawności.
Analiza akt sprawy wskazuje natomiast, że pełnomocnik skarżącego nie wykazał, że świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym zostały udzielone w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych, w szczególności nie wykazał wskazań medycznych do wykonanego zabiegu i że był on udzielony w obecności anestezjologa, co wynika wprost z rozporządzenia Ministra Zdrowia określającego także warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym. Warunki te dotyczą personelu, sprzętu i wyposażenia. Organ zwrócił się, bezskutecznie, do pełnomocnika skarżącego o uzupełnienie dokumentacji medycznej właśnie w tym zakresie.
W związku z tym, powołany przepis § 1 pkt 1 oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia, wyklucza możliwość uznania świadczeń stomatologicznych udzielonych skarżącemu w znieczuleniu ogólnym za świadczenia gwarantowane.
W tych realiach, zdaniem sądu, prawidłowo organ ustalił, jakim świadczeniom gwarantowanym w kraju odpowiadają świadczenia udzielone skarżącemu. Następnie ustalił i sprawdził warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju. Wskutek niespełnienia kryteriów zawartych w przepisach obowiązujących w kraju, skarżącemu zasadnie odmówiono zwrotu kosztów.
Sąd w pełni podziela twierdzenia organu, że nie może on finansować świadczeń zdrowotnych, które nie są świadczeniami gwarantowanymi osobom, które skorzystały z nich za granicą, nie finansując takich świadczeń na rynku krajowym.
Stałoby to w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa, nie tylko z art. 6 k.p.a., który stanowi, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa, ale również art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.
Podkreślić należy, że świadczenia udzielane na rzecz polskich ubezpieczonych za granicą państwa, określone w dziale 2a ustawy o świadczeniach, w tym świadczenia, w przypadku których można ubiegać się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w art. 42b, mają charakter poboczny dla świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w kraju. Oznacza to, że są one uzupełnieniem krajowej oferty publicznych usług zdrowotnych i środkiem je wspomagającym. Stąd obwarowania ustawowe co do warunków korzystania z tych świadczeń, jak również co do warunków jakie należy spełnić celem uzyskania zwrotu kosztów. Strona, wnosząca o zwrot kosztów, musi spełnić wszystkie warunki ustawowe.
Sąd zauważa, że organ zobowiązany był do ustalenia stanu faktycznego w sposób prawidłowy, co też uczynił, przy czym Narodowy Fundusz Zdrowia, jako płatnik publiczny, nie mógł decydować, które świadczenia kwalifikować jako świadczenia gwarantowane, a które nie. Mocą art. 31d ustawy o świadczeniach, powyższej kwalifikacji dokonuje wyłącznie Minister Zdrowia, wydając w tym celu rozporządzenie, zawierające listę świadczeń gwarantowanych z danego zakresu świadczeń.
W konsekwencji powyższych uregulowań i ustaleń faktycznych poczynionych przez organ, sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie, wbrew zarzutom skargi, Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa dając temu wyraz w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Mając na uwadze wskazany zakres sporu, sąd uznał, że na podstawie powyżej wskazanych dowodów oraz norm prawa powszechnie obowiązującego, organ prawidłowo ustalił, że świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym nie zostały udzielone skarżącemu w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych, co obligowało organ do odmowy zwrotu kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń.
Zaznaczyć należy, że zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach, środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi. W interesie społecznym zatem leży, aby Narodowy Fundusz Zdrowia dysponował tymi środkami finansowymi wyłącznie w sposób określony w ustawie o świadczeniach.
Z powyższych względów Prezes NFZ, wydając objętą skargą decyzję, nie naruszył zarzucanych w niej przez skarżącego przepisów prawa procesowego: art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 79a § 1 k.p.a. i art. 80 k.p.a. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wystarczający materiał dowodowy (przy czym pełnomocnik skarżącego, mimo spoczywającego na reprezentowanej przez niego stronie postępowania ciężaru dowodowego, nie przedstawił żądanej przez organ dokumentacji), który następnie prawidłowo ocenił. Wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w przypadku strony skarżącej zachodziły ustawowe przesłanki do zwrotu żądanych przez nią kosztów udzielonego w [...] świadczenia.
Motywy oraz tok rozumowania organu, przedstawiające ocenę i proces konkretyzacji stosunku administracyjnoprawnego w sprawie, zostały przedstawione w uzasadnieniu decyzji w sposób spójny i logiczny.
Prawidłowo w sprawie został zastosowany przepis art. 42d ustawy o świadczeniach. W podstawie prawnej zaskarżonej decyzji przywołano tylko ust. 1 tego artykułu, (bez precyzyjnego i właściwego wskazania mniejszej jednostki redakcyjnej ust. 2 art. 42d), co nie wpływa w żaden sposób na ocenę sądu, iż istotne jest to, że podstawa prawna do wydania zaskarżonej decyzji w porządku prawnym istniała.
Podniesione w skardze zarzuty nie mogły odnieść zamierzonego skutku, a jednocześnie brak jest okoliczności, które z urzędu należałoby wziąć pod rozwagę. W związku z powyższym, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.