I SA/Ke 416/24

I SA/Ke 416/24 - Wyrok WSA w Kielcach
Data orzeczenia
2024-10-30
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-09-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach
Sędziowie
Artur Adamiec /sprawozdawca/
Magdalena Chraniuk-Stępniak /przewodniczący/
Magdalena Stępniak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Inne~Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 18a,  art. 50 ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Chraniuk-Stępniak Sędziowie Sędzia WSA Artur Adamiec (spr.) Asesor WSA Magdalena Stępniak Protokolant Starszy inspektor sądowy Anna Szyszka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 października 2024 r. sprawy ze skargi K. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia 18 lipca 2024 r. nr 230/13/2024/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: prezes), na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U.2024 r., poz. 146), dalej "ustawa o świadczeniach", w decyzji z 18 lipca 2024 r. nr [...] stwierdził, że K. Ł. zobowiązana jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł za świadczenia zdrowotne rzeczowe, tj. leki refundowane zaordynowane w dniach: 11.02.2021 r., 12.04.2021 r. przez świadczeniodawcę Samodzielny P. w B..
Organ wyjaśnił, że w raporcie statystycznym dostarczonym do Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. przez aptekę B. w B., w której zrealizowane zostały recepty na leki refundowane, zaordynowane przez świadczeniodawcę S. w B., wskazano, że K. Ł. miała udzielone świadczenia zdrowotne rzeczowe. Prowadzone w tym zakresie postępowanie wykazało, że strona nie była w przedmiotowym okresie osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Z danych elektronicznych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), prowadzonym przez Fundusz według stanu na 16 kwietnia 2024 r., wynikało, że strona do 30 kwietnia 2020 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako świadczeniobiorca, za którego jednostka organizacyjna pomocy społecznej albo wójt, burmistrz lub prezydent miasta ma obowiązek opłacać składki. Ponowne zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego z ww. tytułu zostało dokonane od 1 lipca
2021 r.
Organ, powołując art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach, wyjaśnił, że w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo potwierdziła prawo do świadczeń w sposób określony w ust. 3 (dotyczy osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, jeżeli w trakcie ważności poświadczenia utracili prawo do świadczeń), albo złożyła oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W takiej sytuacji Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów art. 50 ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
W piśmie z 19 kwietnia 2024 r. skierowanym do strony, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił o wszczęciu postępowania w niniejszej sprawie. Fundusz poinformował stronę o przysługującym jej uprawnieniu do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Pismo zostało doręczone 25 kwietnia 2024 r. Strona nie udokumentowała uprawnień do świadczeń.
Następnie pismem z 5 czerwca 2024 r. Prezes poinformował stronę, że zakończył prowadzenie postępowania wyjaśniającego w niniejszej sprawie i pouczył o prawie wypowiedzenia się przed wydaniem decyzji co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, w terminie 7 dni od daty doręczenia pisma. Pismo zostało doręczone 11 czerwca 2024 r., a strona nie skorzystała z uprawnienia przysługującego jej po zakończeniu postępowania wyjaśniającego we wskazanym terminie.
W tej sytuacji Prezes Funduszu uznał, że strona, korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym okresie, nie była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego, ani osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach. Organ stwierdził, że spełnione zostały przesłanki do wydania niniejszej decyzji określone w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach.
Na powyższą decyzją K. Ł. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach. Wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji. Zarzuciła naruszenie:
- art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 18a, art. 67 ust, 1 oraz art. 66 ust. 1 pkt 26 ustawy o świadczeniach poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że skarżąca jest zobowiązana do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie [...]zł za świadczenia zdrowotne rzeczowe, tj. leki refundowane, zaordynowane w dniach 11.02.2021 r. oraz 12.04.2021 r. przez świadczeniodawcę S. w B., podczas gdy w okresie prowadzenia postępowania w niniejszej sprawie, w szczególności w okresie 30 dni od dnia zawiadomienia skarżącej o wszczęciu postępowania i poinformowaniu jej o uprawnieniu do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, do którego została zgłoszona przez O. - które to uchybienie miało wpływ na wynik sprawy, skoro doprowadziło do wydania zaskarżonej decyzji.
Skarżącą wniosła o dopuszczenie przez sąd dowodu uzupełniającego z załączonego dokumentu w postaci zaświadczenia Kierownika [...] z 13 maja 2024 r., znak: [...] - celem wykazania, że w okresie wskazanym w w/w zaświadczeniu, a zatem również w okresie prowadzenia niniejszego postępowania, skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, co winno stanowić podstawę zaniechania dochodzenia kosztów od skarżącej kosztów udzielonych jej świadczeń zdrowotnych. Dopuszczenie w/w dowodu z uwagi na jego treść jest niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości (w zakresie podlegania przez skarżącą ubezpieczeniu zdrowotnemu), a nadto nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania.
W uzasadnieniu skargi podniosła, że nie przeczy, iż pismem z 19 kwietnia 2024 r., doręczonym skarżącej w dniu 25 kwietnia 2024 r., skarżąca została zawiadomiona o wszczęciu postępowania i poinformowana o uprawnieniu do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia o wszczęciu postępowania - zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.
Jak wynika z załączonego dokumentu w postaci zaświadczenia Kierownika O. z 13 maja 2024 r., skarżąca korzysta ze świadczeń pomocy społecznej; w okresie od 01.07.2021 r. pobiera zasiłek stały z OPS, natomiast prawo do tego zasiłku przysługuje skarżącej do 31.10.2024 r. Z tego samego pisma wynika, że za skarżącą odprowadzana jest składka na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości określonej przepisami o ubezpieczeniach społecznych. Jak stanowi art. 66 ust. 1 pkt 26 ustawy o świadczeniach, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: (...) osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Powołała pogląd, zgodnie z którym osoba pobierająca zasiłek stały podlega z mocy prawa obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast organ pomocy społecznej jest zobowiązany zgłosić taką osobę do ubezpieczenia zdrowotnego i opłacać składkę. Czynności dotyczące opłacania składki należą do czynności materialno-technicznych. Natomiast jeśli osoba pobierająca zasiłek stały podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu i innej podstawy, wówczas składki nie opłaca się.
Z powyższego wynika, że okresie prowadzenia niniejszego postępowania skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, do którego została zgłoszona przez O. w związku z przyznaniem skarżącej prawa do zasiłku stałego. Za skarżącą była i jest odprowadzana składka na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości określonej przepisami o ubezpieczeniach społecznych. Spełnione zostały zatem warunki zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W okresie wskazanym w zaświadczeniu K. , a zatem również w okresie prowadzenia niniejszego postępowania, skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu. Nie było zatem konieczne dokonanie "dodatkowego" zgłoszenia przez skarżącą do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ww. ustawy, gdyż skarżąca została do ubezpieczenia społecznego zawczasu zgłoszona przez O. udzielający jej pomocy społecznej w postaci zasiłku stałego.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Odnosząc się do przedłożonego dokumentu wskazał, że zgodnie z jego treścią skarżąca pobiera zasiłek stały od dnia 1 lipca 2021 r. włącznie do dnia 31 października 2024 r., tytułem czego za skarżącą odprowadzana jest składka zdrowotna. Dokument nie potwierdza zatem prawa skarżącej do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej w dniach, w których świadczeniodawca zaordynował leki z refundacją tj. 11 lutego 2021 r. i 12 kwietnia 2021 r. Przedłożenie zaświadczenia nie potwierdza żadnych nowych okoliczności w sprawie, ponieważ tak też ustalił organ w trakcie trwania postępowania administracyjnego, co potwierdzają wydruki z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.
Skarżąca miała prawo do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o czym organ poinformował skarżącą w piśmie wszczynającym postępowanie administracyjne z dnia 19 kwietnia 2024 r. Organ wskazał skarżącej, że ma prawo dokonać zgłoszenia wstecz w terminie 30 dni od dnia doręczenia przedmiotowego pisma tj. od dnia 25 kwietnia br. Skarżąca nie skorzystała z przysługującego jej prawa. Ponadto w skardze wskazała, że nie było konieczności dokonania "dodatkowego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż została do ubezpieczenia społecznego zgłoszona przez O. . W skardze skarżąca potwierdziła, że została objęta zasiłkiem stałym i zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 lipca 2021 r., nie kwestionując przy tym, że korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej przed nabyciem prawa do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie ma znaczenia w przedmiotowej sprawie, że skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie prowadzonego postępowania administracyjnego. Samo posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie prowadzonego postępowania nie powoduje konwalidowania braku tego prawa w okresie, w którym były udzielone świadczenia opieki zdrowotnej. W konsekwencji, w przedmiotowym okresie, w których udzielono świadczeń skarżącej, nie była ona osobą uprawnioną do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ ze środków publicznych.
Na rozprawie w dniu 30 października 2024 r. sąd postanowił, na podstawie art. 106 § 3 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz.U. z 2024 r., poz. 935), dalej "p.p.s.a.", przeprowadzić dowód z dokumentu zawnioskowanego w skardze.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje:
Zgodnie z zasadami wyrażonymi w art. 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo
o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz.U. z 2024 r., poz. 1267) i art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd bada zaskarżone orzeczenie pod kątem jego zgodności z obowiązującym prawem, zarówno materialnym jak i procesowym, nie jest przy tym – co do zasady - związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Realizując wyżej określone granice kontroli, sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa. Stan faktyczny ustalony przez organ znajduje potwierdzenie w zebranym materiale dowodowym. Ustalenia te sąd w całości podziela, uznając je za niewadliwe.
Przedmiotem kontroli sądu jest decyzja prezesa zobowiązująca skarżącą do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja ta jest prawidłowa. Podstawę jej wydania stanowi treść art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którego treścią, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W przedmiotowej sprawie zaszła sytuacja, w której skarżąca skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnych - świadczeń rzeczowych, w dniach 11 lutego 2021 r. oraz 12 kwietnia 2021 r. Okoliczności tych skarżąca nie kwestionuje. Organ ustalił jednak, że w tych dniach skarżąca nie była osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Poczynił to na podstawie niepodważalnych danych, zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. To oznacza, że ziściła się przesłanka z przepisu art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach "w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej". Ustalenia tego nie zmienia załączone do skargi zaświadczenie. Wynika z niego, że skarżąca od 1 lipca 2021 r. do 31 października 2024 r. pobiera zasiłek stały, tytułem czego odprowadzana jest składka zdrowotna. Jak słusznie podniesiono w odpowiedzi na skargę, dokument ten nie potwierdza, że skarżącej przysługiwało prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 11 lutego 2021 r. i 12 kwietnia 2021 r.
Odnosząc się do twierdzenia skargi, w którym skarżąca podniosła, że w okresie prowadzenia postępowania podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, do którego została zgłoszona przez O. , należy wskazać, że nie jest to trafny argument. Istotą rozpatrywanej sprawy nie jest bowiem podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu w trakcie postępowania prowadzonego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, które wszczęte zostało pismem z 19 kwietnia 2024 r. Kluczową kwestią jest podleganie temu ubezpieczeniu w dniach 11 lutego 2021 r. i 12 kwietnia 2021 r. Taka sytuacja nie miała jednak miejsca, co wyżej wykazano.
W związku z powyższym, w żaden sposób nie może zmienić ustaleń w sprawie treść przepisu art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Stanowi on, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Załączone do skargi zaświadczenie, jak wyżej podniesiono, nie potwierdza, że skarżącej przysługiwało prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 11 lutego 2021 r. i 12 kwietnia 2021 r. Bez znaczenia dla sprawy pozostaje zatem akcentowana w skardze kwestia, czy skarżąca obowiązana była do przedłożenia tego pisma w organie, skoro została zgłoszona do ubezpieczenia przez ośrodek pomocy społecznej.
W konsekwencji organ zobowiązany był do wydania przedmiotowej decyzji, zgodnie bowiem z treścią art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Powołane w skardze zarzuty naruszenia przepisach ustawy o świadczeniach nie są zaś zasadne.
Z tych względów sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.