III SA/Gd 239/24

III SA/Gd 239/24 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2024-08-08
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2024-05-23
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Adam Osik /sprawozdawca/
Alina Dominiak
Janina Guść /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 15, ust. 2 pkt 7, art. 31d, art. 42b, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42d ust. 2 pkt 6
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2021 poz 2148
par. 3 ust. 1 pkt 3, par. 4 ust. 2
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego
Dz.U. 2024 poz 935
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Janina Guść Sędziowie: Sędzia WSA Alina Dominiak Asesor WSA Adam Osik (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 8 sierpnia 2024 r. sprawy ze skargi E. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 marca 2024 r., nr 2264/2024/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 8 marca 2024 r. nr 2264/2024/DT, działając na podstawie art. 42d ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r. poz. 146), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r. poz. 775 ze zm.), zwanej dalej: "k.p.a.", Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych E. K. na terytorium Republiki Czeskiej w wysokości 11.344,51 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wyjaśnił, że wnioskiem z dnia 1 grudnia 2023 r. E. K. zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie Republiki Czeskiej w dniu 10 listopada 2023 r., na kwotę 11.344,51 zł.
Do wniosku załączono:
- oryginał faktury nr [...] z dnia 10 listopada 2023 r., wystawionej przez D. s.r.o., [...] M., obejmującej świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia stomatologicznego, wykonane w znieczuleniu ogólnym;
- kartę choroby pacjenta z dnia 10 listopada 2023 r.;
- oryginał pełnomocnictwa z dnia 10 listopada 2023 r.;
- kopię odpisu orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z dnia 15 marca 2022 r., poświadczoną za zgodność z oryginałem przez notariusza;
- oświadczenie pełnomocnika strony w sprawie wysyłki korespondencji za pośrednictwem platformy ePUAP.
Pismem z dnia 5 stycznia 2024 r. strona została wezwana do złożenia wyjaśnień poprzez przedstawienie dokumentacji radiologicznej sporządzonej przed wykonaniem zabiegu, uzupełnienie dokumentacji i przedłożenia dowodów na okoliczność, kiedy dokładnie odbyła się konsultacja anestezjologiczna, w jakim trybie, czy anestezjolog dokonał oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta w oparciu o aktualne wyniki badań, przedstawienia dokumentacji medycznej, z której wynika konieczność przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, wskazania przebiegu znieczulenia ogólnego w trakcie udzielania świadczeń, wskazania dokumentacji, z której wynika, jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych wskazanych we wniosku oraz czy anestezjolog był obecny w miejscu udzielania świadczeń podczas trwania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i podczas wybudzenia. Termin na udzielenie odpowiedzi upłynął w dniu 18 stycznia 2024 r.
W dniu 24 stycznia 2024 r. wpłynęło pismo podpisane przez P. B. dotyczące pacjentki E. K., skierowane do M. C. w odpowiedzi na wezwanie NFZ.
Organ wyjaśnił, że na podstawie art. 42b ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, pod warunkiem uzyskania przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego zgodnie z art. 32, art. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 13 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów danego świadczenia gwarantowanego w wysokości odpowiadającej kwocie stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jednak nie wyższej niż kwota rzeczywiście poniesionych kosztów. Ponadto w przypadku, gdy procedura medyczna nie ma dokładnego odpowiednika wśród procedur finansowanych przez NFZ w kraju, za podstawę zwrotu kosztów powinna być przyjęta procedura najbardziej zbliżona pod względem medycznym (art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach). Przyporządkowanie odpowiedniego świadczenia dokonywane jest zatem na podstawie dokumentacji medycznej przedstawionej przez wnioskodawcę w odniesieniu do świadczeń kontraktowanych przez NFZ.
Organ ustalił, że E. K. jest osobą o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, która ukończyła 18 rok życia. Z przesłanej dokumentacji wynika, że w dniu 10 listopada 2023 r. przeszła szereg zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym. Warunki oraz zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis art. 31d tej ustawy zawiera delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:
1) poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1;
2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.
W dniu 6 listopada 2013 r. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tekst jednolity: Dz. U. 2021 poz. 2148 ze zm.), zwane dalej "rozporządzeniem". Stosownie do § 4 ust. 2 rozporządzenia, osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują m.in. znieczulenie ogólne.
Z dołączonej do wniosku Karty choroby pacjenta wynika, że kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym dokonał anestezjolog S. V., natomiast zabiegi wykonał A. B. (nie wskazano jego stanowiska). Do wniosku nie dołączono dokumentacji medycznej, z której wynikały wskazania medyczne do znieczulenia ogólnego (także po wezwaniu pismem z dnia 5 stycznia 2024 r.).
W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia (w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia, tzn. W części I Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i w części II Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami) pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych, a zwrot kosztów należny jest w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, przy czym ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. Organ powinien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości.
Zdaniem organu wnioskodawczyni została wezwana do uzupełnienia dokumentacji, w tym do przedstawienia dokumentacji medycznej, z której wynikałaby konieczność przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, czego nie uczyniła, a co za tym idzie w ocenie organu nie przedstawiła dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego, pozwalające na zidentyfikowanie gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, których rzeczony wniosek dotyczy.
W skardze na opisaną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji, E. K. zarzuciła zaskarżonej decyzji:
1. naruszenie art. 42b ust 1 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach poprzez ustalenie, że świadczenia udzielone skarżącej na terenie Republiki Czeskiej nie stanowiły świadczeń gwarantowanych, niezależnie od uznania wskazań medycznych dla zastosowania do leczenia stomatologicznego znieczulenia ogólnego; jak również przyjęcie, że brak było danych dotyczących procesu diagnostycznego, pozwalających na zidentyfikowanie gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy złożony przez stronę wniosek, podczas gdy z dokumentacji medycznej wynikają wprost konkretne świadczenia gwarantowane oznaczone nawet kodami ICD;
2. naruszenie art. 80 k.p.a. oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia poprzez przyjęcie, że brak jest wskazań medycznych uzasadniających realizację świadczeń w znieczuleniu ogólnym, co w ocenie organu miałoby skutkować określeniem świadczenia jako nienależącego do świadczeń gwarantowanych, podczas gdy wskazania medyczne dla przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym są określane przez lekarza wykonującego zabieg stomatologiczny, zaś pacjent jest predysponowany do zabiegu w takich warunkach z uwagi na stwierdzenie niepełnosprawności uniemożliwiającej przeprowadzenie zabiegu w warunkach ambulatoryjnych; a także poprzez przyjęcie, że strona nie przedłożyła dokumentacji medycznej uzasadniającej konieczność przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, co w ocenie organu ma skutkować pozbawieniem świadczenia waloru pozostawania świadczeniem gwarantowanym, podczas gdy w treści powołanego rozporządzenia wskazano, iż osobie niepełnosprawnej w stopniu umiarkowanym przysługuje znieczulenie ogólne, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, a nie, jeżeli wynika to z konieczności przeprowadzenia leczenia w znieczuleniu ogólnym.
W uzasadnieniu skarżąca wyjaśniła, że zakładając, iż organ żądając od strony wykazania konieczności przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym miał na myśli potrzebę przedstawienia wskazań medycznych uzasadniających realizację świadczeń w znieczuleniu ogólnym, to przy uwzględnieniu odpowiedniego stosowania tego przepisu do realiów sprawy, biorąc pod uwagę fakt, że świadczenie było wykonywane za granicą, za przeprowadzeniem leczenia w znieczuleniu ogólnym przemawia psychosomatyczny stan pacjenta. Wskazania medyczne, o których mowa w przepisie podlegają ocenie przez lekarza wykonującego zabieg, zaś w okoliczności sprawy okazało się, że istniały wskazania do zastosowania znieczulenia ogólnego, wobec potrzeby stwierdzonej przez lekarza wykonującego zabieg. Oceniając dowody w sprawie organ nie dołożył żadnej wagi do oceny najważniejszego dowodu, jakim jest dokumentacja medyczna. Wynika z niej bowiem, że dany sposób leczenia został zastosowany przez uprawnionego lekarza. Należy domniemywać, że lekarz decydując się na określony zabieg w określonych warunkach, wykonał go zgodnie ze sztuką lekarską, a więc uznał, iż istnieją wskazania do przeprowadzenia leczenia w znieczuleniu ogólnym. W aktach brak jakiegokolwiek przeciwdowodu, poza ogólnym stanowiskiem organu, ani też jakiegokolwiek nawet powodu do przypuszczeń, że diagnoza ta była błędną. Strona nie była w stanie zdaniem organu udzielić na te pytania satysfakcjonującej organ odpowiedzi, czemu dodatkowo organ nadał znaczenie dowodowe. W sytuacji, gdy poza diagnozą uprawnionego lekarza, w aktach brak jest jakiegokolwiek dowodu przeciwnego, organ wymagając od strony, będącej pacjentem, wykazywania okoliczności, których wykazać nie jest zobowiązana na podstawie danych, których nie posiada i wiedzy, jaką nie dysponuje, naruszył art. 80 k.p.a.
Skarżąca wskazała, że warunki formalne wniosku o zwrot kosztów zawiera art. 42d ust. 4, zaś załączniki do wniosku określa art. 42d ust. 5-11 ustawy o świadczeniach. Nie odmawiając organowi prawa do weryfikowania złożonych dokumentów nie sposób uznać, że obowiązkiem strony jest wykazanie okoliczności innych niż mowa w powołanych przepisach - dowodami innymi, niż wynika z ich treści. Trudno oczekiwać od pacjenta ubiegającego się o zwrot kosztów leczenia, aby kwestionował, bądź potwierdzał zasadność decyzji lekarza o zakwalifikowaniu go do konkretnej terapii. Kwestia wskazań do dokonania określonego zabiegu stanowi kwestię medyczną, którą bez badania lekarskiego trudno podważyć. Postawienie diagnozy nie jest faktycznie ani prawnie możliwe bez zbadania pacjenta. Twierdzenie organu, że takich wskazań nie było, wydaje się niewłaściwe, a nawet ryzykowne z punktu widzenia zasad sztuki lekarskiej. W ocenie skarżącej w okolicznościach sprawy należy uznać, że to nie strona ma obowiązek wykazywania, że istniały wskazania medyczne do wykonania określonego zabiegu, lecz to organ powinien sam udowodnić, że takie wskazania nie istniały. Ogólnego przekonania organu co do faktu istnienia, bądź nieistnienia wskazań medycznych, nie można przeciwstawić wskazaniu lekarza, który wykonał badanie i dokonał takiej oceny. Nie ma żadnych podstaw, aby kwestionować z tego punktu widzenia ocenę lekarza. Organ nie poddaje pod wątpliwość samego przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym, a kwestionuje zasadność (konieczność) zastosowania takiego znieczulenia, co w sposób nieuzasadniony wkracza w sferę kompetencji lekarza, których pacjent - strona skarżąca nie jest władna oceniać wobec samego faktu przeprowadzenia względem niej takich a nie innych świadczeń w określonych warunkach.
Ponadto, jak wskazała skarżąca, żaden standard prowadzenia dokumentacji medycznej nie przewiduje, aby lekarz dentysta miał obowiązek zawierać w niej opis szczegółowych wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym, poza wskazaniem ogólnej podstawy do dokonania zabiegu w takich warunkach, jaką jest w tym przypadku niepełnosprawność. Okoliczność więc, że przedłożona dokumentacja medyczna nie zawiera takiego opisu wskazań medycznych nie jest niczym nadzwyczajnym.
Niezależnie od faktu, że zdaniem skarżącej organ w ogóle nie jest uprawniony do dokonywania oceny wskazań medycznych przyjętych za podstawę leczenia przez uprawnionego lekarza, który miał okazję przed zabiegiem zbadać pacjenta i wykonał zabieg w określonych warunkach, skarżąca podkreśliła, że nawet gdyby w indywidualnym przypadku okazało się, iż lekarz postawił obiektywnie błędną diagnozę albo zastosował ewidentnie błędne standardy leczenia, albo dopuścił się nawet błędu w sztuce lekarskiej, i tak nie byłoby podstawy do odmowy zwrotu kosztów leczenia przez pacjenta - byłoby to wobec niego przecież podwójnie krzywdzące.
W kwestii konieczności przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym skarżąca zauważyła ponownie, że z treści przepisu rozporządzenia wynika, iż dla oceny zasadności udzielania świadczeń medycznych w znieczuleniu ogólnym bierze się pod uwagę wskazania medyczne dla przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Nie podlega więc tu ocenie, czy zastosowanie znieczulenia ogólnego było konieczne, a czy były po temu wskazania medyczne (niezależnie od okoliczności niniejszej sprawy i konieczności przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym).
Abstrahując od powyższego, w razie uznania, że brak było wskazań medycznych do zastosowania znieczulenia ogólnego względem skarżącej, skarżąca zarzuciła zaskarżonej decyzji odmowę wypłaty kwoty odpowiadającej generalnie sumie wykonanych świadczeń gwarantowanych. Niezależnie wszakże od zastosowania znieczulenia ogólnego pokryte powinny zostać koszty świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia stomatologicznego. Powoływanie się przy tym przez organ na rzekomy brak możliwości zidentyfikowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej budzi sprzeciw, gdyż wszystkie te kwestie wynikają z dokumentacji medycznej i nie zakwestionowano tych świadczeń, zastosowanej techniki i procedur, określonych nawet kodami ICD. Organ tymczasem nie rozważył nawet możliwości przyznania skarżącej zwrotu świadczeń gwarantowanych z pominięciem nieakceptowanego przez siebie znieczulenia ogólnego. Byłoby to oczywiście krzywdzące dla strony, lecz niezależnie od tego świadczy o naruszeniu prawa przez organ i samo w sobie powinno być podstawą do uchylenia zaskarżonej decyzji wobec konieczności przeprowadzenia w całości postępowania dowodowego. Oczywiste jest, że nawet przy przyjęciu, że ocena organu co do stosowania znieczulenia ogólnego jest słuszna (czemu skarżąca zdecydowanie przeczy), stronie należy się niezależnie i tak zwrot kosztów leczenia według stawek obowiązujących przy leczeniu bez znieczulenia ogólnego.
W piśmie procesowym z dnia 1 sierpnia 2024 r. skarżąca podtrzymała wywody skargi oraz wystąpiła o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu w postaci wyciągu z podręcznika dla studentów i lekarzy "Chirurgia szczękowo-twarzowa", pod red. prof. dr hab. med. Stanisława B. Bartkowskiego, Collegium Medicum UJ, Kraków 1996, s. 109 - na okoliczność, co może stanowić wskazania do znieczulenia ogólnego w stomatologii, jak również dla wykazania, że dla zastosowania znieczulenia ogólnego bierze się pod uwagę wskazania medyczne, a nie konieczność dla jego zastosowania.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi.
Zdaniem organu, zwrot kosztów należny jest w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. Chodzi przy tym nie tylko o to, że określone procedury stomatologiczne znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, ale także, że zostały udzielone zgodnie z wymaganiami dla tych świadczeń, wynikającymi z właściwych przepisów.
Zdaniem organu, w okolicznościach sprawy nie zostały wykazane wymogi dotyczące zasadności zrealizowania świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz prawidłowości realizacji tychże świadczeń w takich warunkach rozporządzenia. Organ wyjaśnił, że NFZ finansuje świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym wyłącznie w sytuacji, gdy występują wskazania medyczne do takiego zabiegu oraz gdy świadczenia - ze względu na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta - były udzielone w obecności specjalisty anestezjologa, w miejscu ich udzielania. Na marginesie należy zaznaczyć, że przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii w znieczuleniu ogólnym wymagania są znacznie większe niż przy udzielaniu świadczeń z zakresu stomatologii ogólnej, zarówno co do personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami), lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń), jak i sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna, m.in. kardiomonitor, stanowisko znieczulenia ogólnego). Z tych względów świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione przez organ na kwoty kilkukrotnie wyższe, niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej.
W wyniku analizy złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów organ pismem z dnia 5 stycznia 2024 r. wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku wyjaśniając, jakich informacji wymaga. Pełnomocnik w dniu 24 stycznia 2024 r. (czyli po zakreślonym przez organ terminie) przesłał do POW NFZ pismo zawierające podpis "P. B." wraz z dwoma zdjęciami RTG oraz dokument medyczny "Anesteziologicky Zaznam", sporządzony wyłącznie w języku czeskim i zawierający skąpe dane. W rzeczonym piśmie brak było kluczowych informacji, o których mowa w wezwaniu. Tym samym, w konsekwencji braku uzupełnienia dokumentacji organ zobowiązany był do odmowy zwrotu spornych kosztów leczenia w całości na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.) - dalej w skrócie jako: "p.p.s.a.", sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Realizując wyżej określone granice kontroli, sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa. Stan faktyczny ustalony przez organ znajduje potwierdzenie w zebranym materiale dowodowym. Ustalenia te sąd w całości podziela, uznając je za niewadliwe.
Przedmiotem kontroli sądu jest decyzja Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy skarżącemu zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym na terytorium Republiki Czeskiej.
Zgodnie bowiem z art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. W świetle tej regulacji, za uzasadnione należy uznać twierdzenie, że z art. 68 ust. 1 ustawy zasadniczej wywieść należy podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia, którego treścią jest możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (por. wyroki Trybunału Konstytucyjnego: z dnia 23 marca 1999r., sygn. akt K 2/98, OTK ZU nr 3 z 1999, poz. 38 i z dnia 7 stycznia 2004r., sygn. akt K 14/03, OTK-A nr 1 z 2004r., poz. 1). Tak pojmowanemu prawu podmiotowemu jednostki, odpowiada obowiązek władz publicznych wynikający z art. 68 ust. 2 Konstytucji. Treścią wspomnianego obowiązku jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz określenie w drodze ustawy warunków i zakresu udzielania świadczeń, tak aby zapewnić realizację tego celu, z jednej strony, w możliwie najpełniejszym zakresie, z drugiej zaś, przy uwzględnieniu założenia o potrzebie zapewnienia pewnego minimalnego poziomu ochrony. Wykonanie zapowiedzi konstytucyjnej zawartej w art. 68 ust. 2, a tym samym, określonego tym przepisem obowiązku władz publicznych, nastąpiło poprzez uchwalenie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z rozwiązań prawnych przyjętych w powołanej ustawie, najogólniej rzecz ujmując wynika, że system ochrony zdrowia, z którego korzystanie ma zapewnić realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Oznacza to, że świadczenia finansowane ze środków publicznych, przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zostały enumeratywnie wyliczone, zaś ich szczegółową listę zawarto w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach (zob. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia: 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17; 17 lutego 2022r., sygn. akt II GSK 2182/21, 9 sierpnia 2017 r., sygn. akt II GSK 847/17; 10 czerwca 2015r., sygn. akt II GSK 988/14). W przypadku zatem, gdy realizacja przedmiotowych świadczeń odbywała się w warunkach nieodpowiadających istotnym wymaganiom dla świadczeń gwarantowanych, określonym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwrot kwoty poniesionej przez świadczeniobiorcę na świadczenia zdrowotne poza terytorium RP jest nienależny. Wymaga ponadto wyjaśnienia, że zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE lub EOG.
Wymienione unormowania ustawowe korespondują z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE. L z dnia 4 kwietnia 2011r., poz. 88, s. 450; dalej jako: "dyrektywy 2011/24"), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz. 1491).
W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 postanowiono, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonymi na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE.
Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego (art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy o świadczeniach). Przepis art. 31d ustawy zawiera delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: 1. poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1; 2. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.
Realizując zawartą w ww. przepisie delegację ustawową Minister Zdrowia wydał 6 listopada 2013 r. rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tekst jednolity: Dz.U.2021.2148 ze zm.) - dalej jako "rozporządzenie". Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określa w przypadku świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia. Wymieniony załącznik nr 3 zawiera Tabelę nr 2 określającą szczegółowo warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym w zakresie personelu oraz sprzętu i wyposażenia.
Przy realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym niezbędny jest personel w postaci lekarza dentysty oraz lekarza posiadającego co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, a także pielęgniarki, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarki, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarki w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Stosownie zaś do § 4 ust. 2 rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje m.in. znieczulenie ogólne.
W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia osoby, wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych.
Zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości. Wpływu na te ustalenia nie mają przy tym odmienne standardy wykonywania świadczeń poza granicami kraju płatnika. Zatem dla zwrotu tych świadczeń, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.: dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego.
W przedmiotowej sprawie organ, kierując się wymogami zawartymi w art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., podjął czynności, mające na celu ustalenie warunków, w jakich zostały udzielone świadczenia, o zwrot kosztów których ubiegała się skarżąca. Do pełnomocnika skarżącej skierowano precyzyjnie sformułowane wezwanie o przedłożenie stosownej dokumentacji radiologicznej sporządzonej przed wykonaniem zabiegu, jak również niezbędnej dokumentacji anestezjologicznej i dowodów na okoliczności wskazane w wezwaniu (w szczególności wykazania, kiedy i w jakim trybie – osobiście, czy w drodze telekonsultacji - odbyła się konsultacja anestezjologiczna, czy anestezjolog dokonał oceny stanu zdrowia skarżącej w oparciu o aktualne wyniki badań, czy dokumentacja medyczna wskazywała na konieczność przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, przedłożenia karty przebiegu znieczulenia, a także wskazania dokumentacji, z której wynika, jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych wskazanych we wniosku oraz czy anestezjolog był obecny w miejscu udzielania świadczeń podczas trwania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i podczas wybudzenia), na podstawie których organ mógłby ocenić czy świadczenie udzielone skarżącej spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ wyjaśnił w swym wezwaniu, że niezbędna jest weryfikacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa z uwzględnieniem dobra pacjenta.
Pełnomocnik skarżącej nie zastosował się do tych wezwań i nie przedłożył stosownej dokumentacji oraz dowodów. Z pisma nadesłanego przez pełnomocnika skarżącej nie wynikało, czy anestezjolog należycie ocenił stan ogólny pacjenta w kontekście istnienia przesłanek do zastosowania znieczulenia ogólnego, co jest niezbędne w związku z wymaganymi warunkami udzielania świadczeń gwarantowanych, czy dokonał on oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta w oparciu o aktualne wyniki badań, co jest niezbędne ze względu na bezpieczeństwo pacjenta przy kwalifikacji do znieczulenia ogólnego, a nadto czy anestezjolog był obecny w miejscu udzielania świadczeń podczas trwania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i podczas wybudzenia, co w przypadku pacjenta w sedacji w sposób oczywisty jest konieczne.
Z nadesłanego przez pełnomocnika skarżącej pisma nie wynika, kiedy zostały wykonane załączone zdjęcia RTG. Z pisma nie wynika w żaden sposób, czy konsultacja anestezjologiczna odbyła się po wykonaniu badania ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz w oparciu o jaką dokumentację medyczną i w jakim trybie (osobiście, telekonsultacja) taka konsultacja została przeprowadzona. Zatem w zakresie procesu diagnostycznego brak jest danych pozwalających na dokonanie przez organ ustalenia, że istniały wskazania medyczne do wykonania leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym. Wątpliwości w tym zakresie dotyczą również przebiegu procesu terapeutycznego. Nie przedłożono bowiem karty przebiegu znieczulenia, jak również jakiejkolwiek dokumentacji potwierdzającej, jaki personel był obecny w trakcie leczenia w znieczuleniu ogólnym oraz podczas wybudzania, w szczególności czy zachowane zostały warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym przewidziane w Załączniku nr 3 Tabela nr 2 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. W okolicznościach sprawy uznać zatem należy, że nie zostały wykazane wymogi dotyczące zasadności zrealizowania świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz prawidłowości realizacji tychże świadczeń w takich warunkach. Tymczasem to na stronie wnioskującej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju spoczywa ciężar udowodnienia, że spełniają one wymagania stawiane świadczeniom gwarantowanym. Do tych wymagań należało w przedmiotowym przypadku, istnienie wskazań medycznych do leczenia w znieczuleniu ogólnym oraz udzielenie świadczenia ogólnostomatologicznego w wymaganych rozporządzenia warunkach realizacji. Podkreślić należy, że do tych warunków, poza odpowiednim personelem, należy również odpowiedni sprzęt i wyposażenie gabinetu lekarskiego (stomatologicznego), w szczególności stanowisko do znieczuleń, stanowisko wybudzeń oraz aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego.
Przyjęcia za zasadne zwrotu kosztów za świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym bez zachowania warunków, o których mowa wyżej, stawiałoby świadczeniodawców polskich w zdecydowanie gorszej sytuacji. Świadczeniodawca musi zapewnić należyte warunki realizacji świadczeń, tj. właściwe dla świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii w znieczuleniu ogólnym. Wymagania te są znacznie większe, niż przy udzielaniu świadczeń z zakresu stomatologii ogólnej zarówno co do personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami), lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń) jak i sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna). Z tych względów świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione na kwoty czterokrotnie wyższe, niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej.
Spełnienie wymagań w powyższym zakresie powinno zostać wykazane przez osobę wnioskującą o zwrot kosztów realizacji świadczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym.
Przepis art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach reguluje procedurę rozpatrywania wniosków o zwrot świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju i stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Ostatni przepis nakłada więc na wnioskodawcę ciężar przedstawienia dowodów na wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej i do tego w formie dokumentów, przy tym zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.
Nie można zatem zasadnie twierdzić, że w przypadku niewykazania przez skarżącą przesłanek zakwalifikowania udzielonego świadczenia do świadczeń gwarantowanych organ naruszył przepisy art. 80 k.p.a. w zw. z § 4 ust. 2 rozporządzenia. Dopiero dowody przedłożone przez stronę podlegałyby bowiem swobodnej ocenie organu, zaś dowody załączone do wniosku i pisma strony złożonego w toku postępowania nie były wystarczające do uwzględnienia wniosku. Z tych też względów brak było podstaw do przeprowadzenia dowodu z wyciągu z podręcznika dla studentów i lekarzy objętego wnioskiem skarżącej. Przeprowadzenie tego dowodu nie wpłynęłoby na wyjaśnienie istotnych wątpliwości sprawy, skoro pełnomocnik skarżącej w toku postępowania administracyjnego nie wykazał stosowną dokumentacja radiologiczna i anestezjologiczną, że sporne świadczenia udzielone zostały w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych.
W konsekwencji organ zobowiązany był do odmowy zwrotu spornych kosztów leczenia w całości. Stosownie bowiem do art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.
Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę jako bezzasadną oddalił.