I SA/Bd 605/23

I SA/Bd 605/23 - Wyrok WSA w Bydgoszczy
Data orzeczenia
2024-01-16
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-11-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Sędziowie
Halina Adamczewska-Wasilewicz /sprawozdawca/
Jarosław Szulc /przewodniczący/
Joanna Ziołek
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 16,17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: sędzia WSA Jarosław Szulc Sędziowie: sędzia WSA Halina Adamczewska-Wasilewicz (spr.) asesor WSA Joanna Ziołek Protokolant: starszy sekretarz sądowy Anna Krenz-Winiecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 stycznia 2024r. sprawy ze skargi A. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2023 r. nr 387/02/2023/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] sierpnia 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że A. M. (skarżąca) zobowiązana jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł udzielonych jej w dniach: [...].08.2018 r, od 20.09 - [...].09.2018 r., [...].09.2018 r., [...].10.2018 r., [...].10.2018 r., [...].10.2018 r., [...].11.2018 r., [...].11.2018 r., [...].11.2018 r., [...].11.2018 r., [...].11.2018 r., [...].11.2018 r., [...].12.2018 r., [...].12.2018 r., [...].12.2018 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., [...].01.2019 r., od 06.02. do [...].02.2019 r., [...].03.2019 r., [...].03.2019 r., [...].03.2019 r., [...].04.2019 r., [...].04.2019 r., [...].04.2019 r., od 25.04 - [...].04.2019 r., [...].05.2019 r. Organ podał, że skarżąca skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej w tych dniach, pomimo iż nie miała uprawnień do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W odniesieniu do obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej o wartości [...] zł, udzielonych skarżącej w dniach: [...].07.2018 r., [...].07.2018 r., [...].07.2018 r. organ umorzył postępowanie w związku z upływem 5 lat od daty zakończenia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, zgodnie z przepisem art. 50 ust. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2561), dalej "ustawa
o świadczeniach".
W związku ze złożonymi przez skarżącą dokumentami w odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania, organ pismem z dnia [...].05.2023 r. wystąpił do Powiatowego Urzędu Pracy w B. o przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego celem weryfikacji zgłoszeń A. M. do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna w przedmiotowym okresie.
W odpowiedzi Powiatowy Urząd Pracy poinformował, że skarżąca została zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna w dniu [...].06.2018 r., natomiast w dniu [...].06.2018 r. przedłożyła w PUP legitymację pełnienia funkcji ławnika Sądu Okręgowego w B. w latach 2016-2019, w związku z tym została zgłoszona wyłącznie do ubezpieczeń społecznych, a nie do ubezpieczenia zdrowotnego.
Wobec tego organ pismem z dnia [...].05.2023 r. wystąpił do Sądu Okręgowego
w B. o przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego celem weryfikacji zgłoszeń skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako ławnika sądowego w okresie, gdy udzielono stronie świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem niniejszego postępowania.
W odpowiedzi Sąd Okręgowy w B. poinformował, że skarżąca pełniła funkcję ławnika Sądu Okręgowego w B. w latach 2015-2019, ale nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ złożyła oświadczenie, że podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (umowa o pracę).
W związku z powyższym organ pismem [...].06.2023 r. wystąpił do Rejonowego Ośrodka Pomocy Społecznej w B. "W. " o przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego celem weryfikacji zgłoszeń A. M. do ubezpieczenia zdrowotnego jako świadczeniobiorcy w przedmiotowym okresie.
W odpowiedzi Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w B. poinformował, że zgodnie z decyzją z dnia [...].08.2019 r. odmówiono A. M. prawa do świadczeń
z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego i składki zdrowotnej.
W związku z powyższym organ pismem z dnia [...].06.2023 r. wystąpił do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w B. o wszczęcie postępowania wyjaśniającego celem stwierdzenia poprawności danych na koncie ubezpieczeniowym.
W odpowiedzi Zakład Ubezpieczeń Społecznych w B. poinformował, że A. M. w okresie od [...].06.2018 r. do [...].12.2018 r. została zgłoszona jedynie do ubezpieczeń emerytalnych i ubezpieczenia rentowego jako osoba bezrobotna pobierająca zasiłek dla osób bezrobotnych, nie została zaś zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, nie złożyła wniosku o przyznanie renty/emerytury oraz nie pobierała zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego w okresie od [...].06.2018 r. do [...].05.2019 r.
Organ wyjaśnił, że w wyniku przeprowadzonego postępowania ustalono, iż część świadczeń udzielona była w dniach [...].07.2018 r., [...].07.2018 r., [...].07.2018 r.,
a zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W tej sytuacji dalsze prowadzenie postępowania celem merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji stało się bezzasadne i w tej części skutkowało umorzeniem postępowania.
Ponadto organ wskazał, że zgodnie z danymi pozyskanymi drogą elektroniczną
z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych skarżąca w okresie od [...].07.2013 r. do [...].05.2018 r. została zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, a następnie w okresie od [...].05.2019r. do [...].10.2019 r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna.
Reasumując organ stwierdził, że skarżąca w okresie od [...].07.2018 r. do [...].05.2019 r. była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zatem mając na względzie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w ocenie organu, skarżąca zobowiązana jest do poniesienia kosztów udzielenia wskazanych świadczeń w wysokości [...] zł. Jednocześnie w toku prowadzonego postępowania na podstawie zebranego materiału dowodowego organ nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa
w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.
Nie zgadzając się z tym rozstrzygnięciem skarżąca złożyła skargę do tut. Sądu wnosząc o jego uchylenie. Skarżąca podkreśliła, że zaskarżona decyzja jest niesłuszna i głęboko ją krzywdząca. Wskazała, że nie miała świadomości, że jako ławnik Sądu Okręgowego w B. w latach 2016-2019 winna być zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Podniosła, że w czasie, gdy podjęła się piastowania funkcji ławnika posiadała tytuł ubezpieczenia jako osoba pracująca. Podkreśliła, że z chwilą utraty pracy zarejestrowała się w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna
i powiadomiła tenże urząd o pełnieniu funkcji ławnika. Skarżąca zauważyła też, że była przekonana, iż została zgłoszona do ubezpieczenia czy to przez pracownika Powiatowego Urzędu Pracy czy też przez pracownika Sądu Okręgowego.
W odpowiedzi na skargę wniesiono o jej oddalenie.
W piśmie procesowym z dnia [...] grudnia 2023 r. skarżąca ustosunkowała się do odpowiedzi na skargę udzielonej przez organ, podtrzymała swoją dotychczasową argumentację oraz wniosła rozpoznanie sprawy na rozprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy zważył, co następuje:
Sąd ocenił, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r. poz. 259 z późn. zm. - dalej jako p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b), oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).
Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
W ocenie Sądu, organ wydając tak zaskarżoną decyzję naruszył przepisy postępowania, tj. art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z [...] sierpnia 2023 r. ustalająca obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości [...] zł.
Materialnoprawną podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie
z art. 50 ust. 16 tej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób,
o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia,
o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa
w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia
o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała
w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przepis art. 50 ust. 18 ww. ustawy określa, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Okoliczności faktyczne udzielenia skarżącej wymienionych w decyzji świadczeń opieki zdrowotnej nie są sporne. Skarżąca nie kwestionuje samego faktu udzielania jej poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach wskazanych przez organ. Nie kwestionuje samej kwoty kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz zakresu tych świadczeń.
Jak wynika z ustaleń dokonanych przez organ w okresach, w którym udzielono ww. świadczeń opieki zdrowotnej, nie była ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu. Organ zwracał się o informacje do Powiatowego Urzędu Pracy, Sądu Okręgowego w B., Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej oraz ZUS-u. Odpowiedzi są jednoznaczne co do braku zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego.
Skarżąca w trakcie postępowania administracyjnego nie przedstawiła również żadnego dowodu na dokonanie takiego zgłoszenia, potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczeń tych udzielono skarżącej na podstawie jej oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Podnieść należy, że z powołanych przepisów prawa wynika, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone, pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. [...] - zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy
o świadczeniach - powyższego obowiązku nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca podnosi, iż nie miała świadomości tego, że ani pracownik Powiatowego Urzędu Pracy, ani pracownik Sądu Okręgowego w B. nie zgłosili jej do ubezpieczenia zdrowotnego. Zaznacza, że z chwilą utraty pracy (co miało miejsce w okresie pełnienia funkcji ławnika) zarejestrowała się w Powiatowym Urzędzie Pracy w B. jako osoba bezrobotna (dnia [...] czerwca 2018 r.), a informację
o pełnieniu funkcji ławnika złożyła, aby wyjaśnić kwestię ryczałtów pieniężnych jakie otrzymywała z Sądu Okręgowego w B. jako ławnik. Podnosi, że nikt jej nie poinformował o tym, że w takiej sytuacji Sąd Okręgowy powinien zgłosić ją do ubezpieczenia, w szczególności nie poinformowano jej o tym w Powiatowym Urzędzie Pracy w B.. Skarżąca uważa, że jest ofiarą systemu, w którym urzędnik Powiatowego Urzędu Pracy bądź Sądu Okręgowego nie dopełnili czynności zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego, któremu podlegała.
Zdaniem Sądu, nie budzi wątpliwości, że skarżącej udzielono świadczeń zdrowotnych sfinansowanych ze środków publicznych, pomimo braku zgłoszenia do wymaganego ubezpieczenia. W tej sytuacji istotę w niniejszej sprawie stanowi ocena ustalonych okoliczności prowadząca do przyjęcia przez organ NFZ, że skarżąca składając oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo to posiada. Wbrew twierdzeniom skargi, w tym zakresie należało także ocenić sprawę.
Zdaniem Sądu, organ Funduszu nie dokonał dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego w zakresie możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, tj. odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na ziszczenie się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ustalenia zatem wymagało, czy złożenie oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nastąpiło
w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Wymaga podkreślenia, jak już wyżej wskazano, że obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędzie co do posiadania prawa do świadczenia. W orzecznictwie podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21, 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20).
Podać należy, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zdanie trzecie ustawy
o świadczeniach, do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego. Oznacza to m.in., że organ - ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - powinien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej z art. 7 k.p.a., ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli,
a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej), pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony (art. 7a k.p.a.). Organ powinien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji - stosownie do normy określonej w art. 107 § 3 k.p.a. - zawrzeć wskazanie faktów, które uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie organ nie dokonał rzetelnej
i wszechstronnej oceny, czy faktycznie skarżąca w czasie, kiedy składała oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała
w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Na s. 9 zaskarżonej decyzji, organ wprawdzie stwierdził: "W toku prowadzonego postępowania na podstawie zebranego materiału dowodowego Organ nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki o której mowa w art. 50 ust. 17 Ustawy o świadczeniach" podając, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Pomimo powyższego stwierdzenia, jednakże organ nie podał konkretnie, które to okoliczności wykluczają uznanie, że skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto, które to konkretnie dowody tę okoliczność potwierdzają.
W związku z powyższym uznać należy, że jeżeli w niniejszym postępowaniu administracyjnym zostałoby ustalone, iż skarżąca mogła w dacie udzielanych jej świadczeń zdrowotnych pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, to Prezes NFZ zobowiązany byłby postępowanie umorzyć. Kluczowe było zatem ustalenie, czy skarżąca składając oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała
w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Sądu, organ orzekający - w zakresie ustalenia, czy wystąpiła powyższa przesłanka - nie spełnił wymogów postępowania wyjaśniającego i nie uzasadnił wyczerpująco stanowiska wskazującego na nieziszczenie się wymogów art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Organ jak już wyżej podano ocenę w tym zakresie sprowadził do lakonicznego sformułowania, że na podstawie materiału dowodowego nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy.
Zdaniem Sądu, powyższe nie czyni zadość wymogom wynikającym z przepisów k.p.a. Trudno też przyjąć, że rolą sądu jest ustalanie, które to okoliczności przemawiają za brakiem ww. usprawiedliwienia, a które temu się sprzeciwiają. Wprawdzie
w odpowiedzi na skargę organ podjął próbę uzasadnienia tego stanowiska, jednakże należy zauważyć, że odpowiedź na skargę nie stanowi uzupełnienia decyzji i jej nie zastępuje. Jest to o tyle istotne, że w sprawie mamy do czynienia z postępowaniem administracyjnym jednoinstancyjnym. Strona ma prawo poznać argumentację organu
z uzasadnienia decyzji, aby mogła w skardze przedstawić swoje racje. Na etapie skargi należy zapewnić stronie prawo do obrony. O treści uzasadnienia stanowiska organu nie może strona dowiadywać się dopiero na etapie skargi.
W związku z powyższym stwierdzić należy, że w toku postępowania wyjaśniającego organ Funduszu nie sprostał wymogom art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Nie ustalił bowiem w sposób wyczerpujący czy skarżąca obiektywnie mogła pozostawać w przekonaniu o objęciu jej ubezpieczeniem zdrowotnym, a jeżeli nie, to które to konkretnie okoliczności stoją na przeszkodzie uznaniu, że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Dopiero ustalenie powyższych okoliczności pozwoli na ocenę, czy w kluczowym dla rozstrzygnięcia sprawy zakresie (dotyczącym udzielenia świadczenia zdrowotnego), skarżąca składając oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Lapidarna argumentacja organu Funduszu, co do braku przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, została wywiedziona pomimo braku wnikliwego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i z tego względu wydana w sprawie decyzja nie mogła się ostać.
Zatem organ z urzędu powinien rozważyć, czy okoliczności z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w ogóle w sprawie wystąpiły. Zauważyć trzeba, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie zawiera analizy tego przepisu i oceny,
z uwzględnieniem konkretnych okoliczności niniejszej sprawy. Organ powinien ocenić m.in. podniesione przez skarżącą okoliczności dotyczące braku winy po jej stronie, jak również niepoinformowanie jej przez urzędników Powiatowego Urzędu Pracy ani Sądu Okręgowego o obowiązku zgłoszenia do ww. ubezpieczenia, skoro utraciła status pracownika. Powyższej oceny powinien dokonać w kontekście zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Ocena przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono, powinna odnosić się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania (wyrok NSA z dnia 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18). Na organie ciążył zatem obowiązek zbadania, czy skarżąca działała
w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, składając w tym względzie stosowne oświadczenia. Organ nie przeprowadził takiej indywidualnej oceny w niniejszej sprawie, ograniczył ją do lapidarnego stwierdzenia o niewystąpieniu tej przesłanki (zob. wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z 22 września 2021 r., II SA/Go 528/21, wyrok WSA w Bydgoszczy z 12 kwietnia 2023 r., I SA/Bd 566/22, wyrok WSA w Łodzi z 8 lutego 2023 r., III SA/Łd 595/22, wyrok WSA w Łodzi z 30 listopada 2021 r., III SA/Łd 434/21). Należy dodać, że organ powinien pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, umożliwiając jej wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. W niniejszej sprawie skarżąca nie została o tym pouczona przed wydaniem decyzji. W piśmie z dnia [...] lipca 2023 r. informującym o zakończeniu etapu gromadzenia dokumentów i wyjaśnień, pouczono o możliwości zapoznania się z aktami sprawy, jednak brak jest informacji
o treści art. 50 ust. 17 ww. ustawy. Dopiero w zaskarżonej decyzji kwestia ta została wymieniona.
Przed ponownym wydaniem decyzji, organ umożliwi stronie wypowiedzenie się co do zebranych dowodów, stosownie do art. 10 § 1 k.p.a. Skarżąca natomiast obowiązana jest współdziałać z organem w tym zakresie, przedkładać dowody przed wydaniem decyzji i stosować się do jego wezwań, z zachowaniem wyznaczonych terminów.
Jednocześnie tut. Sąd nie przesądza, czy w przedmiotowej sprawie zachodzą przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach czy nie, warunkujące nieistnienie obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. Stwierdza wyłącznie, że organ obowiązany jest należycie przeanalizować to zagadnienie i podać konkretne okoliczności oraz dowody, które uzasadniają jego stanowisko.
Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd uznał, że w sprawie zostały naruszone przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ będzie zobowiązany uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu, a także mieć na uwadze treść art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach określający dopuszczalny termin na wydanie decyzji (zob. wyrok WSA w Łodzi z dnia 8 lutego 2023 r., III SA/Łd 595/22). Zatem obowiązkiem organu będzie jednocześnie rozważenie czy wydanie decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych skarżącej świadczeń jest nadal dopuszczalne w kontekście terminu określonego w art. 50 ust. 20 tej ustawy.
Z podanych przyczyn, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję.
Powołane w niniejszym uzasadnieniu orzeczenia są dostępne na internetowej stronie bazy orzeczeń sądów administracyjnych: [...]