I SA/Bd 434/25

I SA/Bd 434/25 - Wyrok WSA w Bydgoszczy
Data orzeczenia
2025-10-21
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2025-08-13
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Sędziowie
Halina Adamczewska-Wasilewicz /sprawozdawca/
Mirella Łent /przewodniczący/
Urszula Wiśniewska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 42 d ust. 12
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Mirella Łent Sędziowie: Sędzia WSA Halina Adamczewska-Wasilewicz (spr.) Sędzia WSA Urszula Wiśniewska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 21 października 2025r. sprawy ze skargi ze skargi O. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 czerwca 2025 r. nr 6305/2025/DT w przedmiocie odmowy przyznania zwrotu kosztów leków oddala skargę
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2025 r. działając na podstawie art. 42a ust. 1, art. 42b ust. 1, ust. 9, ust. 10 pkt 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 6, 13, art. 42d ust. 1, ust. 2 pkt 9, ust. 4-7, 10, 12, 17-19 oraz art. 42e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r., poz. 146, ze zm.; dalej jako: ustawa
o świadczeniach), odmówił O. G. R. (dalej też jako: Skarżąca) przyznania zwrotu kosztów leków zakupionych w dniu [...] listopada 2024 r. w aptece działającej na terenie [...].
W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ podał, że w dniu [...] maja 2025 r. do Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynęło podanie Skarżącej z dnia [...] maja 2025 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Przedmiot złożonego podania stanowił zwrot kosztów leków zakupionych w [...] w dniu [...] listopada 2024 r. na łączną kwotę [...]EUR. Do wniosku załączono: fakturę nr [...] z dnia [...] listopada 2024 r., wystawioną przez aptekę [...] Str. 200, [...] M. wraz z potwierdzeniem jej opłacenia, receptę wystawioną w dniu [...] listopada 2024 r.
w placówce medycznej [...], [...] [...]
z siedzibą I. Str. 22, [...] [...], [...] oraz oświadczenie z dnia [...] maja 2025 r.
Organ wskazał, że zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 9 ustawy o świadczeniach odmowa jest udzielana, jeżeli wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu, o którym mowa w art. 42d ust. 12 tej ustawy, czyli w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego on dotyczy. Podkreślił, że skoro wpływ do organu wniosku o zwrot kosztów z dnia [...] maja 2025 r. nastąpił w dniu [...] maja 2025 r., tj. po upływie terminu, w jakim Skarżąca mogłaby zrealizować prawo podmiotowe do zwrotu kosztów, wynikających z załączonego do wniosku rachunku wystawionego w dniu [...] listopada 2024 r., to tym samym wygasło prawo Skarżącej do otrzymania zwrotu kosztów z tytułu zakupu na terenie [...] wydawanych na receptę produktów leczniczych.
W złożonej skardze Skarżąca wniosła o uchylenie decyzji zarzucając naruszenie przepisów postępowania, tj.:
1) art. 8 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2024 r., poz. 572, ze zm.; dalej: k.p.a.) poprzez odstąpienie przez organ od utrwalonej praktyki rozstrzygania spraw na korzyść Skarżącej,
w tożsamych stanach faktycznych i prawnych, tj. w przypadku złożenia w terminie wniosku o zwrot kosztów poprzez nadanie wniosku zgodnie z art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a., tj. w polskiej placówce pocztowej, co organ zrobił bez wskazania w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji jakiejkolwiek przyczyny odstąpienia od utrwalonej praktyki, co
w konsekwencji doprowadziło do utraty zaufania do decyzji organu, a więc naruszenia również art. 8 § 1 k.p.a.;
2) art. 9 k.p.a. poprzez niepoinformowanie przez organ na przełomie niemalże 9 lat, od kiedy Skarżąca rozpoczęła składanie wniosków o zwrot kosztów, o błędnym, według organu, składaniu wniosków poprzez składanie ich w terminie w polskiej placówce pocztowej, a następnie rozpatrywanie tych wniosków na korzyść Skarżącej poprzez przyznawanie zwrotu kosztów w maksymalnej kwocie zwrotu oraz braku jakiejkolwiek informacji w powyższym zakresie w uzasadnieniach wydanych decyzji;
3) art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a. poprzez uznanie, że sześciomiesięczny termin na złożenie wniosku o zwrot kosztów nie jest zachowany w przypadku nadania przesyłki ostatniego dnia terminu w polskiej placówce pocztowej, podczas gdy, wbrew twierdzeniom organu, ww. ustawa nie zawiera szczególnych regulacji dotyczących doręczeń pism strony postępowania w stosunku do postanowień k.p.a., w związku z czym art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a. powinien mieć odpowiednie zastosowanie również w tym przypadku;
4) art. 107 § 3 k.p.a. poprzez pominięcie w ustaleniach organu faktu, że sprawy
z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przynależą do spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych, a co za tym idzie naruszenie art. 8 § 1 k.p.a. poprzez nierówne potraktowanie jej sprawy w stosunku do spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych, do których stosuje się postanowienia k.p.a. o doręczeniach, w tym również art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a.;
5) art. 7a § 1 k.p.a. poprzez rozstrzygnięcie sprawy na niekorzyść Skarżącej, w sytuacji gdy organ, po dziewięciu latach rozstrzygania spraw na korzyść, powziął nieuzasadnione przez organ wątpliwości, co do treści normy prawnej, tj. zastosowania art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a. do art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach bez uprzedniego poinformowania jej o tych wątpliwościach;
6) art. 42d ust. 2 pkt f ustawy o świadczeniach poprzez wydanie decyzji odmawiającej przyznania jej zwrotu świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, w sytuacji spełnienia przez nią wszystkich przesłanek zwrotu takich kosztów.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
W piśmie procesowym z dnia [...] września 2025 r. Skarżąca podtrzymała stanowisko zaprezentowane w skardze. Podkreśliła, że przyznanie się organu do tego, że przez 9 lat błędnie stosował prawo w sprawach skarżącej nie stanowi uzasadnienia do nagłej zmiany praktyki bez uprzedniego poinformowania o tym fakcie. Skarżąca wskazała, że biorąc pod uwagę okoliczności niniejszej sprawy, nawet w przypadku uznania przez organ, że art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach jest przepisem prawa materialnego i nie stosuje się do niego przepisów k.p.a., przedmiotowa decyzja powinna uwzględnić jej wniosek z pouczeniem o zmianie stanowiska organu na przyszłość.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy zważył, co następuje:
Zgodnie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1267), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości między innymi poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym zasadą jest, że kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności
z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z kolei na podstawie art. 134 § 1 ustawy
z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2024 r., poz. 935) dalej jako: p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a, który dotyczy interpretacji podatkowych i który nie ma zastosowania w niniejszej sprawie.
Badając rozpoznawaną sprawę w tak zakreślonej kognicji, Sąd w składzie orzekającym nie dopatrzył się naruszeń przepisów prawa materialnego ani procesowego w stopniu, który skutkowałby koniecznością wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonej decyzji.
Przedmiotem kontroli sądu w niniejszej sprawie jest decyzja z dnia [...] czerwca 2025 r. w sprawie odmowy zwrotu kosztów leków zakupionych [...] listopada 2024 r.
w aptece na terenie [...].
Spór w sprawie sprowadza się do oceny, czy skarżąca zachowała termin do złożenia wniosku w przedmiocie zawrotów kosztów zakupu leków, czy przeciwnie termin został naruszony jak uznaje organ.
W zaistniałym sporze rację należy przyznać organowi.
Na wstępie rozpoznawanej sprawy należy przywołać stan normatywny, albowiem odgrywa on w niej kluczową rolę.
Na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".
W art. 42d ustawy o świadczeniach została uregulowana kwestia rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów. I tak:
1. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem
o zwrot kosztów", Prezes Funduszu.
1a. Wniosek o zwrot kosztów może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.
2. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli:
1) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12 lub
2) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2, lub
3) nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5, recepty, o której mowa
w art. 42b ust. 10 pkt 1, lub recepty transgranicznej albo zlecenia, o którym mowa
w art. 42b ust. 11, lub
4) nie zostały spełnione warunki, o których mowa w art. 42b ust. 6 albo 8, lub
5) świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, lub
6) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub
7) świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub
8) świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji, lub
9) wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 12.
Na podstawie art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach "Wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek."
Z akt administracyjnych i decyzji wynika, że w dniu [...] maja 2025 r. do Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynęło podanie Skarżącej
z dnia [...] maja 2025 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego UE lub EOG. Przedmiot złożonego podania stanowił zwrot kosztów leków zakupionych
w [...] w dniu [...] listopada 2024 r. na łączną kwotę [...]EUR. Do wniosku załączono: fakturę nr [...] z dnia [...] listopada 2024 r., receptę na leki wystawioną
w dniu [...] listopada 2024 r. i oświadczenie z [...] maja 2025 r.
Organ ustalił, że skarżąca w dniu zakupu leków posiadała status osoby ubezpieczonej. Realizująca receptę apteka zlokalizowana jest na terenie [...] - państwa członkowskiego Unii Europejskiej.
W oparciu o powyższe należy stwierdzić, że skoro zakupu leków dokonano
w dniu [...] listopada 2024 r., a złożenie wniosku - przez co należy rozumieć wpływ do organu - o zwrot kosztów miał miejsce w dniu [...] maja 2025 r., to doszło do naruszenia terminu z art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach. Złożenie wniosku nastąpiło po upływie ustawowego terminu.
W badanej sprawie nie budzi wątpliwości tut. Sądu okoliczność, że termin wskazany w art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach jest terminem prawa materialnego, a więc terminem zakreślającym okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego (vide: B.Adamiak [w:] B.Adamiak, J.Borkowski Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, C.H.Beck, Warszawa 2012, s. 276).
Skarżąca jednak zauważa, że wniosek został nadany na poczcie19 maja 2025 r., a zatem z zachowaniem terminu. W tym kontekście powołuje się m.in. na art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a. W skardze podniosła zarzut naruszenia postanowień art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach w związku z art. 57 § 5 pkt 2 k.p.a. poprzez błędne zastosowanie i uznanie, że datą wszczęcia postępowania jest dzień doręczenia żądania do organu administracji publicznej, a nie dzień nadania w placówce pocztowej.
Odnosząc się do tej argumentacji należy zauważyć, że generalnie przyjmuje się w nauce prawa, iż terminem procesowym jest "okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania lub uczestników postępowania" (vide: B.Adamiak [w:] B.Adamiak, J.Borkowski Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, C.H.Beck, Warszawa 2012, s. 277). O ile zatem uchybienie terminowi prawa materialnego wywołuje skutek w postaci wygaśnięcia praw lub obowiązków ze sfery prawa materialnego i niemożność ich potwierdzenia decyzją organu administracji, o tyle uchybienie terminowi prawa procesowego skutkuje najczęściej bezskutecznością czynności, dla której ustanowiony został termin.
W tej sytuacji określenia wymaga wzajemna relacja pomiędzy przepisem art. 57 § 5 k.p.a., który reguluje sposób obliczania terminów, a art. 61 § 3 k.p.a.,
w którym ustawodawca sprecyzował, że datą wszczęcia postępowania na wniosek strony jest dzień doręczenia żądania organowi administracji publicznej. Jak wyjaśnił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 31 stycznia 2024 r. sygn. akt I OSK 2254/23 (rozstrzygając sprawę na gruncie przepisów ustawy o dodatku węglowym) -
"W nauce prawa nie ulega wątpliwości, iż przepis art. 61 § 3 k.p.a. winien być rozumiany w ten sposób, że dniem wszczęcia postępowania administracyjnego jest dzień doręczenia żądania organowi, a zatem dzień faktycznego wpływu podania zawierającego żądanie do kancelarii właściwego organu (vide: B.Adamiak [w:] B.Adamiak, J.Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, C.H.Beck, Warszawa 2012, s. 292; A.Matan [w:] G.Łaszczyca, C.Martysz, A.Matan, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Warszawa 2010, s. 514; J.Wegner [w:] Z.Kmieciak, W.Chróścielewski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Warszawa 2019, s. 383). Jeżeli zatem termin w art. 2 ust. 9 u.d.w. jest terminem, którego zachowanie umożliwia ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, to jego zachowanie nastąpi wyłącznie wtedy gdy podanie o ustalenie prawa do dodatku węglowego dotrze do właściwego organu do dnia zakreślonego w tym przepisie, co na gruncie art. 61 § 3 k.p.a. oznaczać będzie wszczęcie postępowania administracyjnego w tym przedmiocie."
Tut. Sąd podziela ww. pogląd Naczelnego Sądu Administracyjnego i przyjmuje go jako własny. Taka sytuacja (zachowanie terminu) nie miała miejsca w badanej sprawie, bowiem podanie dotarło (wpływ) do organu właściwego w dniu [...] maja 2025 r., a zatem z przekroczeniem terminu z art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach.
Dla zachowania terminu prawa materialnego, do którego nawiązuje art. 61 § 3 k.p.a. nie mają zastosowania regulacje prawne art. 57 § 5 k.p.a. Regulacja art. 57 § 5 k.p.a. ma bowiem charakter wyłącznie procesowy i odnosi się do terminów wynikających z przepisów k.p.a. Jakkolwiek terminy te mają zróżnicowany charakter, odnosząc się do czynności procesowych organu administracji, stron i uczestników postępowania, to ich cechą wspólną jest to, że generalnie aktualizują się już w toku postępowania administracyjnego. Termin zaś wynikający z art. 42d ust. 12 ustawy
o świadczeniach nie jest terminem uregulowanym w przepisach k.p.a. Natomiast przewidziana w niektórych przepisach ustawy o świadczeniach możliwość stosowania przepisów k.p.a., nie zmienia wynikającej z art. 61 § 3 k.p.a. zasady wszczęcia postępowania administracyjnego na wniosek strony, podobnie jak i nie podważa charakteru terminu prawa materialnego oraz skutków jego niezachowania (zob. wyrok WSA w Gliwicach z 25 maja 2022 r. sygn. akt II SA/Gl 116/22).
W okolicznościach badanej sprawy doszło zatem do złożenia w organie wniosku o przyznanie prawa do kosztów z tytułu zakupu leków, z przekroczeniem terminu wskazanego w art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach. Tym samym organ odmawiając decyzją zwrotu kosztów działał na podstawie i w granicach prawa.
Nie ma znaczenia dla sprawy okoliczność, w jaki sposób był liczony termin
w innych sprawach. Tut. Sąd związany jest granicami przedmiotowej sprawy. Na podstawie art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną,
z zastrzeżeniem art. 57a. W związku z tym Sąd obecnie nie może odnosić się oraz oceniać innych spraw. Sąd aktualnie nie stwierdza, czy we wcześniejszych sprawach doszło do błędu w obliczaniu terminu z art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach, czy nie miało miejsca. Stwierdza wyłącznie, że ocenie podlega sprawa, w której wydano zaskarżoną decyzję, a ewentualny wcześniejszy błąd organu nie powinien być powielany w kolejnych nowo wszczętych sprawach na skutek odrębnych wniosków.
Organ nie miał też obowiązku informować stronę o przepisach prawa, ich interpretacji oraz wykładni, przed wszczęciem postępowania administracyjnego.
Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że skarga jest niezasadna, skoro podniesione w skardze zarzuty nie mogły odnieść zamierzonego skutku, a jednocześnie brak jest okoliczności, które z urzędu należałoby wziąć pod uwagę.
W związku z tym, Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.