II SA/OL 497/23

II SA/Ol 497/23 - Wyrok WSA w Olsztynie
Data orzeczenia
2023-07-18
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-06-05
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Sędziowie
Bogusław Jażdżyk /sprawozdawca/
Ewa Osipuk
Tadeusz Lipiński /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
II GSK 1861/23 - Wyrok NSA z 2024-01-10
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 16-18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Dnia 18 lipca 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tadeusz Lipiński Sędziowie Sędzia WSA Ewa Osipuk Sędzia WSA Bogusław Jażdżyk (spr.) Protokolant specjalista Anna Piontczak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 lipca 2023 roku sprawy ze skargi T. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...], nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Z akt administracyjnych przekazanych wraz ze skargą wynika, że działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - Dyrektor Narodowego Funduszu Zdrowia w Olsztynie decyzją z dnia 29 kwietnia 2016 r. ustalił wobec T. Z. (dalej: skarżąca, strona) obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna skarżącej jako osobie nieuprawnionej w dniach: 5 lutego 2013 r., 23 kwietnia 2013 r., 9 lipca 2013 r., 11 lipca 2013 r., 26 września 2013 r. - w łącznej kwocie 692,05 zł (słownie: sześćset dziewięćdziesiąt dwa złote i 5/100). oraz nakazał jej zwrot kwoty określonej w pkt 1 decyzji w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.
W uzasadnieniu decyzji podniesiono, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych stwierdzono, że strona w okresie udzielonych świadczeń była osobą nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z danych przekazanych przez ZUS wynika, że w okresie od wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę dnia 3 grudnia 2011 r. do ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny W. Z. dnia 24 stycznia 2014 r., skarżąca nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie została zgłoszona ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. W związku z tym uzasadnione jest obciążenie jej kosztami świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej kwocie 692,05 zł.
Odwołanie od decyzji zapadłej w I instancji wniosła skarżąca, zwracając się o ponowną weryfikację jej leczenia, ponieważ w tym czasie zawsze dostawała pisemne potwierdzenie z ZUS Rybnik, że jest osobą ubezpieczoną. Podniosła, że mąż, z którym jest w separacji nie współpracuje w sprawie. Stwierdziła, że nie stać ją żeby zapłacić żądaną kwotę, nie posiada również środków żeby przyjechać osobiście do NFZ i wyjaśnić sprawę.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezes NFZ, organ) decyzją z 19 kwietnia 2023 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.
Organ podniósł, że ustalono, że skarżąca nie została wstecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w dniach: 5 lutego 2013 r., 23 kwietnia 2013 r., 9 lipca 2013 r., 11 lipca 2013 r., 26 września 2013 r. Pomimo tego faktu strona złożyła u świadczeniodawców, oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych we wskazanych dniach w następujących placówkach:
- Przedsiębiorstwo [...], w dniu 23 kwietnia 2013 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
- Gabinet Okulistyczny [...], w dniu 9 lipca 2013 r., w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
- [...] Sp. z o.o. w Olsztynie, w dniu 11 lipca 2013 r., w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
- [...] Sp. z o.o. w [...], w dniach: 5 lutego 2013 r. i 26 września 2013 r., w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Podkreślono, że utrata przez stronę z dniem 3 grudnia 2011 r. własnego tytułu do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym (w okresie od 3 listopada 2011 r. do 2 grudnia 2011 r. zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik), wymagała ponownego zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego.
Skarżąca ponownie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od 24 stycznia 2014 r. jako członek rodziny W. Z. (mąż).
Ponadto zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2000 r. jako członek rodziny męża wygasło w dniu 23 marca 2009 r., tj. w dniu nabycia własnego tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (zgłoszenie w okresie od 23 marca 2009 r. do 23 czerwca 2009 r. jako osoba bezrobotna niepobierająca zasiłku dla bezrobotnych).
Natomiast zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 lutego 2010 r. jako członek rodziny męża wygasło w dniu 4 stycznia 2011 r., tj. w dniu nabycia własnego tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (zgłoszenie w okresie od 4 stycznia 2011 r. do 29 stycznia 2011 r. jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług).
Organ podniósł, że pismem z 19 stycznia 2017 r. Prezes NFZ poinformował stronę o możliwości dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach. Korespondencja została prawidłowo doręczona. Zawiadomiono, że warunkiem nieobciążania kosztami leczenia jest dokonanie przez płatnika składek np. w przypadku pracownika poprzez pracodawcę, zleceniodawcę w przypadku zleceniobiorcy, organu emerytalno-rentowego w przypadku emeryta-rencisty, "wstecznego" (prawidłowego) zgłoszenia członka rodziny. Skarżąca jednak nie dokonała takiego zgłoszenia.
W ocenie organu strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna udzielonych w dniach: 5 lutego 2013 r., 23 kwietnia 2013 r., 9 lipca 2013 r. 11 lipca 2013 r., 26 września 2013 r. Przywołane przez stronę w odwołaniu argumenty nie potwierdzają zaś, by działa ona w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu w rozumieniu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Skarżąca nie podjęła żadnych czynności zmierzających do wyjaśnienia wątpliwości pojawiających się w związku z jej statusem dotyczącym ubezpieczana zdrowotnego. Miała zaś ona możliwość dokonania "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego. Sygnalizowane przez nią trudności z mężem również nie mogą usprawiedliwić jej zachowania. Udzielone zaś stronie świadczenia nie miały charakteru jednorazowego i incydentalnego - rozciągały się na przestrzeni kilku miesięcy. Skarżąca mogła w chwili powzięcia informacji podczas wizyt lekarskich o braku uprawnienia do świadczeń zdrowotnych podjąć stosowne czynności zmierzające do wyjaśnienia w jednostce terenowej NFZ wątpliwości co do jej statusu jako osoby ubezpieczonej. Tymczasem nie uczyniła nic, by wyjaśnić te rozbieżności.
Skargę na wskazaną decyzję wywiodła skarżąca. Stwierdziła, że gdy skończyła pracować to nie wiedziała, że musi od razu się zarejestrować w NFZ. Dowiedziała się o tym dopiero jak poszła na kolejną wizytę do lekarza rodzinnego. Zwróciła się do ZUS w [...] o zaświadczenie, że jest ubezpieczona i otrzymała takie zaświadczenie. Zaznaczyła, że była przekonana, że jest ubezpieczona przy mężu.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko i argumentację zaprezentowane w zaskarżonym rozstrzygnięciu.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:
Na wstępie wyjaśnienia wymaga, że sądowa kontrola działalności administracji publicznej ogranicza się do oceny zgodności zaskarżonego aktu lub czynności
z prawem. Wynika to z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U z 2022 r. poz. 2325).
Sąd administracyjny, kontrolując zgodność zaskarżonego rozstrzygnięcia
z prawem, nie rozstrzyga merytorycznie o zgłoszonych przez stronę żądaniach,
a jedynie w przypadku stwierdzenia, iż zaskarżony akt został wydany z naruszeniem prawa uchyla go lub stwierdza jego nieważność.
Nadto wskazania wymaga, że sąd orzeka na podstawie akt sprawy
co wynika z treści art. 133 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo
o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U z 2023 r. poz. 259 – zwanej w dalszym ciągu uzasadnienia jako p.p.s.a.). Sąd rozstrzygając sprawę nie jest też związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 19 kwietnia 2023 r. utrzymująca w mocy decyzję organu I instancji z 29 kwietnia 2016 r. ustalającą wobec skarżącej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna skarżącej jako osobie nieuprawnionej w dniach: 5 lutego 2013 r., 23 kwietnia 2013 r., 9 lipca 2013 r., 11 lipca 2013 r., 26 września 2013 r. - w łącznej kwocie 692,05 zł
Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 z późn. zm.), dalej u.ś.o.z.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy (w brzmieniu obowiązującym na dzień udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej), w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Organy stwierdziły, że z danych przekazanych przez ZUS wynika, że w okresie od wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę dnia 3 grudnia 2011 r. do ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny W. Z. dnia 24 stycznia 2014 r., skarżąca nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie została zgłoszona ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. W związku z tym uzasadnione jest obciążenie jej kosztami świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej kwocie 692,05 zł. Ustalono, że strona w 2013 r. pięć razy korzystała z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie mając ubezpieczenia zdrowotnego.
Organy nie wzięły jednak pod uwagę, że skarżąca posiadała zaświadczenie wystawione 18 grudnia 2012 r. przez Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych Oddział w [...] (akta adm., k. – 12), z którego wynika jednoznacznie, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego a datę zgłoszenia określono "01.01.2000 r. do nadal". Niewątpliwie zatem w przekonaniu strony legitymowała się ona od końca 2012 r. zaświadczeniem potwierdzającym jej uprawnienie do ubezpieczenia zdrowotnego, a co za tym idzie do korzystania z usług tzw. "państwowej opieki zdrowotnej". Dysponując wskazanym zaświadczeniem mogła ona mieć uzasadnione przekonanie, że posiada przedmiotowe ubezpieczenie zdrowotne i z takim przekonaniem korzystać z usług publicznych placówek zdrowotnych oraz składać oświadczenia o posiadanym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Działała ona niejako w zaufaniu do organu państwowego, który wydał taki dokument. Dlatego też w tym kontekście chybione są zarzuty organu wskazującego na nieznajomość prawa przez skarżącą, co ma stanowić okoliczność obciążającą ją.
Pojęcie zaś "usprawiedliwionego przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obejmuje właśnie sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie. Czym innym jest natomiast w świetle w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach prawidłowość objęcia skarżącą ubezpieczeniem z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, a czym innym świadomość skarżącej co do określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, przesłanki działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie sądu, dysponowanie przez skarżącą informacją o dokonaniu zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego "od 1 stycznia 2000 r. do nadal", w czasie udzielania jej spornego świadczenia zdrowotnego (co potwierdza przywołane zaświadczenie ZUS), pozwala na przyjęcie, że skarżąca istotnie była przekonana o objęciu jej ubezpieczeniem zdrowotnym.
Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że podnoszona przez skarżącą w toku postępowania administracyjnego jak i w skardze argumentacja, sprowadzała się do próby wykazania, że posiadała ona tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem była i jest przekonana, że posiadała w spornych okresach ubezpieczenie zdrowotne.
W ocenie sądu, choć skarżąca nie wskazała wprost na przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to w istocie powoływała się właśnie na klauzulę działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne w rozpatrywanej sprawie jest również to, że skarżąca - w okresach, w których nabywała tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej - faktycznie nie mogła samodzielnie podejmować jakichkolwiek czynności formalnych odnoszących się do własnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ nie wziął przy tym pod uwagę wyjaśnień skarżącej co do jej trudnej sytuacji osobistej (separacja z mężem), która mogła mieć wpływ na błędne przekonanie skarżącej o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Skarżąca wyjaśniała w toku postępowania, że pomimo prób kontaktu z mężem, nie była w stanie wyjaśnić tej sprawy i porozumieć się z mężem w tej kwestii. Z pewnością ta sytuacja miała także wpływ na brak możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia przez męża skarżącej.
Organ tymczasem zupełnie pominął kwestię możliwości zastosowania przesłanki usprawiedliwionego błędnego przekonania o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w kontekście posiadania przywołanego zaświadczenia ZUS z 18 grudnia 2012 r., z którego wynika, że strona objęta jest od 1 stycznia 2000 r. ubezpieczeniem zdrowotnym. Posiadając zaś takie zaświadczenie z końca 2012 r. strona, korzystając w 2013 r. z usług publicznych podmiotów zdrowotnych, w istocie mogła mieć usprawiedliwione przekonanie, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu ze strony męża.
W ocenie sądu w sposób arbitralny, bez rozważenia kwestii uzasadnionego błędnego przekonania skarżącej co do podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wykluczono możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. na podstawie art. 15 ust. 17 ustawy.
Organ musi mieć na uwadze, że ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego w taki sposób, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Zasada prawdy obiektywnej została skonkretyzowana w art. 77 § 1 k.p.a., zgodnie z którym organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzeć cały materiał dowodowy i wyjaśnić wszystkie istotne dla sprawy okoliczności. Natomiast zgodnie z art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.
Organ rozpoznając sprawę ponownie zastosuje się do oceny prawnej przedstawionej w wyroku.
W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.