I SA/Bd 334/23

I SA/Bd 334/23 - Wyrok WSA w Bydgoszczy
Data orzeczenia
2023-10-03
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-07-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Sędziowie
Joanna Ziołek /sprawozdawca/
Tomasz Wójcik /przewodniczący/
Urszula Wiśniewska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2016 poz 1793
art. 50 ust. 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Tomasz Wójcik Sędziowie sędzia WSA Urszula Wiśniewska asesor WSA Joanna Ziołek (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 3 października 2023 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2023 r. nr 68/2023/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "Organ") wszczął z urzędu postępowanie administracyjne zmierzające do wydania decyzji administracyjnej w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez M. M. (dalej: "Skarżący") kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, o czym poinformował Skarżącego pismem z dnia [...] kwietnia 2022 r. Przedmiotowe pismo zostało dwukrotnie awizowane.
Prezes NFZ podał, że na podstawie analizy danych sprawozdanych przez [...] ustalono, że Skarżącemu jako osobie nieuprawnionej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: [...] lipca 2017 r. (hospitalizacja - chirurgia szczękowo-twarzowa), [...] grudnia 2017 r., [...] lutego 2018 r. oraz [...] marca 2018 r. (chirurgia szczękowo-twarzowa), [...] lutego 2018 r. (hospitalizacja - chirurgia szczękowo-twarzowa) oraz w dniu [...] listopada 2017 r. (refundacja leków) o łącznej wartości [...] zł.
Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez M. M. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanych dniach w łącznej wysokości [...] zł. Decyzja została wysłana na adres M. M. widniejący w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Decyzja po dwukrotnej próbie doręczenia została zwrócona do nadawcy w dniu [...] lipca 2022 r. z adnotacją: "ZWROT nie podjęto w terminie". W związku z powyższym Prezes NFZ uznał, że decyzja została doręczona w trybie art. 44 k.p.a. w dniu [...] lipca 2022 r. Od powyższej decyzji M. M. nie wniósł skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy.
W dniu [...] września 2022 r. do Organu wpłynął wniosek Skarżącego o wznowienie postępowania administracyjnego, do którego dołączono: decyzję Starosty [...] z dnia [...] lipca 2017 r. o uznaniu M. M. za osobę bezrobotną, decyzję Starosty [...] z dnia [...] sierpnia 2017 r. o uchyleniu decyzji z dnia [...] lipca 2017 r., druk ZUS ZZA z dnia [...] lipca 2017 r., wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy z dnia 30 maja 2018 r., sygn. akt II SA/Bd 1461/17, oddalający skargę M. M. na decyzję Wojewody [...] z dnia [...] października 2017 r.
W związku z powyższym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał postanowienie z dnia [...] września 2022 r. o wznowieniu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącemu we wskazanych dniach w łącznej wysokości [...] zł. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2022 r. odmówił uchylenia ostatecznej decyzji z dnia [...] czerwca 2022 r. Zgodnie z informacjami zawartymi na zwrotnym potwierdzeniu odbioru ww. decyzja została doręczona Skarżącemu w dniu [...] grudnia 2022 r.
Skarżący pismem z dnia [...] grudnia 2022 r. złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Wniosek został wniesiony w ustawowym terminie.
Po rozpatrzeniu powyższego wniosku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] kwietnia 2023 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję z dnia [...] grudnia 2022 r.
W uzasadnieniu Organ wskazał na art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazał, że w dniach, w których Skarżącemu udzielone zostały świadczenia, nie posiadał on prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ocenie Prezesa NFZ w postępowaniu zgromadzono i przeanalizowano pełny materiał dowodowy aby wyjaśnić wszelkie okoliczności istotne dla sprawy, uwzględniono wszelkie dowody przedstawione przez stronę w postaci kopii dokumentów. Wynika z nich, że Skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: [...] lipca 2017 r., [...] listopada 2017 r., [...] grudnia 2017 r., [...] lutego 2018 r., [...] lutego 2018 r. oraz [...] marca 2018 r.
Prezes NFZ podał, że Skarżący rejestrując się jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy w L. (dalej: "PUP") w dniu [...] lipca 2017 r. posiadał już skierowanie do szpitala na oddział chirurgii szczękowo-twarzowej z adnotacją "pilne", wystawiane w dniu [...] lipca 2017 r. przez lekarza specjalistę. Zatem M. M. już w dniu rejestracji jako osoba bezrobotna wiedział, iż nie jest zdolny i gotowy do podjęcia pracy. Zdaniem Organu nie można uznać, iż Skarżący spełniał powyższe przesłanki w momencie rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy, ponieważ posiadał w tej dacie, tj. [...] lipca 2017 r., skierowanie do szpitala.
Odnosząc się do kwestii błędnego przekonania Skarżącego, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Organ podał, że należy odróżnić pojęcie: "działania w błędnym przekonaniu" w potocznym znaczeniu od: "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W przedmiotowej sprawie zdaniem Organu to sytuacja, w której Skarżący wiedząc, że posiada skierowanie do szpitala, z którym wiąże się także kilkudniowa hospitalizacja, zarejestrował się w PUP jako osoba bezrobotna, której przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa. Organ podkreślił, że we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Skarżący wskazał wprost, że przed zgłoszeniem się do szpitala chciał mieć pewność, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu dlatego poprosił w urzędzie o kopię zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ podkreślił, że rejestracja w PUP jako osoba bezrobotna oraz hospitalizacja nastąpiły tego samego dnia to jest [...] lipca 2017 r. Oznacza to, że już w dacie otrzymania statusu osoby bezrobotnej Skarżący nie był w stanie podjąć żadnej pracy, gdyby taka została mu zaoferowana. W związku z powyższym zdaniem Prezesa NFZ można założyć, że M. M. zarejestrował się jako osoba bezrobotna tylko po to, żeby uzyskać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z zaplanowaną hospitalizacją. Trudno także zdaniem Organu pominąć fakt, że zwolnienie lekarskie, które Skarżący nazywa "feralnym", i które zostało wystawione w dniu wypisu Skarżącego ze szpitala, obejmuje okres od [...] lipca 2017 r., a więc od dnia uzyskania przez Skarżącego statusu osoby bezrobotnej.
W kontekście powyższych okoliczności, a przede wszystkim w świetle wyjaśnień Skarżącego zawartych we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Organ uznał, że Skarżący wiedział, iż nie spełnia przesłanek do uzyskania statusu osoby bezrobotnej, a mimo to zarejestrował się jako osoba bezrobotna. W konsekwencji w ocenie Organu nie można uznać, że Skarżący udając się do szpitala, na podstawie wystawionego skierowania, działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezdolność Skarżącego do podjęcia pracy istniejąca od dnia [...] lipca 2017 r. pozbawiła go statusu osoby bezrobotnej zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia, gdyż nie był osoba zdolną do podjęcia pracy. Zdaniem Organu, gdyby w dacie rejestracji w PUP Skarżący wyjawił informacje o posiadanym skierowaniu do szpitala to nie otrzymałby statusu osoby bezrobotnej. Całokształt okoliczności sprawy, dowody w niej zgromadzone, a przede wszystkim wyjaśnienia Skarżącego nie pozwoliły Organowi uznać, że Skarżący działał w uzasadnionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Dalej Organ podał, że ponieważ analiza danych sprawozdawanych przez [...] wykazała, że w przedmiotowej placówce zostały udzielone Skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej do otrzymania których nie był uprawiony, a za które Narodowy Funduszu Zdrowia zobowiązany był dokonać zapłaty, powstała konieczność ustalenia obowiązku poniesienia ich przez Skarżącego.
W skardze do tut. Sądu Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzających ją decyzji Organu I instancji i umorzenie postępowania. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie art. 7, 7a, 77 § 1, 80 i 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2023 r. poz. 775, dalej: "k.p.a.") przez niepodjęcie przez Prezesa NFZ wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, niewypełnienie obowiązku zebrania i rozpatrzenia w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego i w konsekwencji przyjęcie, że składając pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżący nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu. Ponadto Skarżący wskazał na wynikające z naruszenia ww. przepisów k.p.a. nałożenie na niego obowiązku, podczas gdy w sprawie pozostają wątpliwości co do treści normy prawnej, które powinny być zgodnie z art 7a k.p.a. rozstrzygane na korzyść strony.
Skarżący podał, że zwolnienie chorobowe potwierdzające jego niezdolność do pracy wystawiono w dniu wypisu ze szpitala, tj. dnia [...] lipca 2017 r. Obejmowało ono okres od momentu przyjęcia go do szpitala, tj. od dnia [...] lipca 2017 r. do dnia [...] sierpnia 2017 r. Nie istniało ono w momencie rejestracji w PUP. Skarżący był przekonany, że w dniu rejestracji w PUP nie istniała żadna okoliczność stojąca na przeszkodzie do przyznania statusu bezrobotnego. Wszelkie okoliczności faktyczne świadczące o braku prawa do rejestracji zaistniały lub stały się znane Skarżącemu dopiero po skorzystaniu ze świadczeń, zatem nie powinny mieć wpływu na ocenę jego dobrej wiary w momencie składania oświadczenia.
W odpowiedzi na skargę Organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy zważył, co następuje:
Skarga okazała się zasadna, chociaż nie wszystkie podniesione w niej zarzuty zasługiwały na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Z istoty kontroli wynika, że zasadność zaskarżonego rozstrzygnięcia podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie jego podejmowania. Z kolei przepis art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm., dalej: "p.p.s.a."), stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów postępowania, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), b) i c) p.p.s.a.).
Z przepisu art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika z kolei, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Tym samym, sąd ma prawo i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony.
Przeprowadzona w zakreślonych wyżej ramach kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że organy naruszyły przepisy postępowania, co miało wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2023 r. utrzymująca w mocy wydaną po wznowieniu postępowania decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2022 r. Decyzją tą Prezes NFZ odmówił Skarżącemu uchylenia ostatecznej decyzji z dnia [...] czerwca 2022 r. ustalającej, że M. M. jest zobowiązany do poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł.
Działając z urzędu Sąd skontrolował niniejszą sprawę pod kątem prawidłowości zastosowania przez Organ przepisów o wznowieniu postępowania. W tym zakresie nie dopatrzono się naruszenia przepisów prawa przez Prezesa NFZ.
Istota sporu sprowadza się do rozstrzygnięcia czy rację ma Organ twierdząc, że Skarżący jest zobowiązany do poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń zdrowotnych (poczynając od [...] lipca 2017 r.), czy też racje ma Skarżący, że nie ma obowiązku poniesienia tych kosztów, gdyż zgłaszając się do szpitala w dniu [...] lipca 2017 r. i składając oświadczenie o posiadanym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego działał w przekonaniu, że jest ubezpieczony zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm., dalej: "u.ś.o.z."), bowiem w dniu [...] lipca 2017 r. uzyskał status bezrobotnego.
W tym miejscu przypomnieć należy, że zaskarżona decyzja została wydana na podstawie przepisów u.ś.o.z. według stanu na dzień zdarzenia rozumianego jako rozpoczęcie udzielania świadczeń, tj. [...] lipca 2017 r.
Stosownie do art. 50 ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w inny sposób świadczeniobiorca może złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Stosownie do art. 66 ust. 1 pkt 24 u.ś.o.z. obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.
Odnosząc te przepisy do stanu faktycznego sprawy stwierdzić należy, że bezspornym jest, że w dniach [...] lipca – [...] lipca 2017 r., [...] grudnia 2017 r., [...] lutego – [...] lutego 2018 r., [...] lutego 2018 r., [...] marca 2018 r. Skarżącemu zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej o wartości [...] zł oraz w dniu [...] listopada 2017 r. nastąpiła refundacja leków w kwocie [...]zł. Łącznie wartość udzielonych Skarżącemu świadczeń wyniosła [...] zł.
Kluczowe dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy jest to, że świadczenia zdrowotne zostały udzielone po złożeniu przez Skarżącego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W dacie składania oświadczenia, tj. [...] lipca 2017 r., Skarżący zarejestrował się w Powiatowym Urzędzie Pracy w L. jako bezrobotny bez prawa do zasiłku (decyzja Starosty [...] z dnia [...] lipca 2017 r. stanowiąca załącznik nr [...] do wniosku o wznowienie postępowania administracyjnego). Następnie Skarżący zgłosił się do szpitala, gdzie przebywał do dnia [...] lipca 2017 r. W ostatnim dniu hospitalizacji zostało wystawione przez lekarza zaświadczenie, które obejmowało okres od [...] lipca 2017 r. (fakty bezsporne pomiędzy stronami). Decyzją z dnia [...] sierpnia 2017 r. Starosta L. uchylił poprzednio wydaną w dniu [...] lipca 2017 r. decyzję i odmówił Skarżącemu przyznania statusu osoby bezrobotnej poczynając od [...] lipca 2017 r., bowiem na podstawie dostarczonego do PUP zaświadczenia lekarskiego organ stwierdził, że w dniu rejestracji Skarżący nie był zdolny i gotowy do podjęcia zatrudnienia (decyzja z dnia [...] sierpnia 2017 r. stanowiąca załącznik nr [...] do wniosku o wznowienie postępowania administracyjnego). Skarżący wykorzystał przysługujące mu uprawnienie do zaskarżenia decyzji Starosty zarówno do organu II instancji, jak i do sądu administracyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy wyrokiem z dnia 30 maja 2018 r., sygn. akt II SA/Bd 1461/17 skargę oddalił. Orzeczenie jest prawomocne co oznacza, że w obrocie prawnym pozostaje ostateczna decyzja organu II instancji z dnia [...] października 2017 r. odmawiająca Skarżącemu przyznania statusu osoby bezrobotnej (poczynając od dnia [...] lipca 2017 r.).
Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z [...] kwietnia 2023 r., że Skarżący w dniu rozpoczęcia pobierania świadczeń zdrowotnych (od [...] lipca 2017 r.) był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skoro bowiem Skarżący nie nabył statusu osoby bezrobotnej w tym dniu, co zostało potwierdzone prawomocnym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy z dnia 30 maja 2018 r., sygn. akt II SA/Bd 1461/17, to nie podlegał również rejestracji jako osoba posiadająca ubezpieczenie zdrowotne na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 24 u.ś.o.z. Potwierdza to znajdujący się aktach sprawy wyciąg z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych z [...] czerwca 2023 r., zgodnie z którym w okresie od [...] listopada 2016 r. do [...] czerwca 2018 r. Skarżący nie był osobą ujawnioną w rejestrze.
Jednakże Sąd nie podziela argumentacji Prezesa NFZ w zakresie odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Przepis ten przewiduje brak konieczności opłacenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, jeżeli osoba, która z nich skorzystała złożyła oświadczenie o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i składając to oświadczenie działa w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada takie prawo. W ocenie Sądu w aktach sprawy brak jest uzasadnienia dla stwierdzenia przez Prezesa NFZ, że: "można założyć, że Pan M. M. zarejestrował się jako osoba bezrobotna tylko po to, żeby uzyskać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z zaplanowaną hospitalizacją", "Pan M. M. wiedział, że nie spełnia przesłanek do uzyskania statusu osoby bezrobotnej, a mimo to zarejestrował się jako osoba bezrobotna". Zdaniem Sądu, Prezes NFZ wykluczył na podstawie faktów (i oceny prawnej tych faktów), które nastąpiły po chwili, w której Skarżący zgłosił się do szpitala i złożył sporne oświadczenie, że Skarżący składając oświadczenie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego uprawnienia. Sąd ma na uwadze, że decyzja Starosty o przyznaniu statusu bezrobotnego została uchylona i Skarżącemu odmówiono tego statusu. Nastąpiło to jednak dopiero w dniu [...] października 2017 r. (data ostatecznej decyzji organu odwoławczego, od której skarga została oddalona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy z dnia 30 maja 2018 r., II SA/Bd 1461/17). W ocenie Sądu powyższe późniejsze fakty nie mają znaczenia dla oceny stanu świadomości Skarżącego w dniu [...] lipca 2017 r., kiedy zgłosił się do szpitala. To właśnie moment składania oświadczenia w szpitalu powinien być poddany ocenie przez Prezesa NFZ pod kątem działania przez Skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego prawa. W tamtym momencie - jak wynika z akt sprawy - Skarżący posiadał decyzję Starosty o przyznaniu mu statusu osoby bezrobotnej, co zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 24 u.ś.o.z. uzasadniało przekonanie Skarżącego o posiadanym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto Skarżący posiadał również kopię zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (druk ZZA – załącznik nr [...] do wniosku o wznowienie postępowania z dnia [...] września 2022 r.). W ocenie Sądu okoliczność, że Skarżący posiadał skierowanie do szpitala wystawione w dzień poprzedzający rejestrację w PUP nie podważa twierdzenia Skarżącego, że w dniu rejestracji jako bezrobotny Skarżący nie czuł się niezdolny do pracy, jak również nie posiadał orzeczenia lekarskiego odnośnie zdolności do pracy. Skierowanie do szpitala nie jest bowiem dokumentem stanowiącym orzeczenie o zdolności / braku zdolności do pracy. Dokumentem takim jest natomiast m.in. zaświadczenie lekarskie wystawiane zgodnie z art. 55 ustawy o z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2016 r. poz. 372 ze zm.). Słusznie zdaniem Sądu Skarżący wskazuje zatem, że jego niezdolność do pracy zaistniała w znaczeniu prawnym dopiero po wykonanym zabiegu i wystawieniu zaświadczenia lekarskiego. Nastąpiło to w dniu wypisania Skarżącego ze szpitala, tj. [...] lipca 2017 r. za okres od [...] lipca 2017 r.
Tymczasem przedmiotem oceny Prezesa NFZ w kontekście zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. jest w niniejszej sprawie stan świadomości Skarżącego z chwili składania oświadczenia o posiadanym prawie do świadczeń zdrowotnych, co nastąpiło przy zgłoszeniu się do szpitala (4 lipca 2017 r.). Zgromadzone w aktach sprawy dowody wskazują w ocenie Sądu jedynie na to, że Skarżący zgłosił się do PUP, zarejestrował się jako osoba bezrobotna i uzyskał potwierdzenie tego faktu w postaci decyzji z [...] lipca 2017 r. oraz zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZZA z tej samej daty). Następnie Skarżący udał się do szpitala i złożył oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, przy czym jak twierdzi, był przekonany na podstawie posiadanych dokumentów o jego prawdziwości. Jak wynika z twierdzenia Skarżącego, któremu Prezes NFZ nie zaprzeczył, w dacie rejestracji w PUP w L. Skarżący przedstawił pełne informacje na temat swojej kondycji fizycznej oraz planów związanych z leczeniem i został poinformowany, że jest ubezpieczony, co zostało potwierdzone stosownym dokumentem zgłoszenia (ZZA). Zdaniem Sądu już ta okoliczności wskazuje, że składając oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżący istotnie mógł być przekonany, że przysługuje mu takie uprawnienie. Dopiero w dniu [...] sierpnia 2017 r. względem Skarżącego została wydana decyzja odmawiająca mu posiadania statusu osoby bezrobotnej, przy czym postępowanie administracyjne i sądowoadministracyjne w tej kwestii zakończyło się w dniu [...] maja 2018 r. Wydane po dniu [...] lipca 2017 r. zwolnienie lekarskie czy decyzje zmieniające wcześniejsze rozstrzygnięcie względem Skarżącego jako osoby posiadającej status bezrobotnego, nie stanowią jednak, w ocenie Sądu, okoliczności uzasadniającej odmowę zastosowania przez Prezesa NFZ art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. w niniejszej sprawie. W aktach kontrolowanej przez tut. Sąd sprawy brak jest dokumentów czy protokołów z zeznań świadków, które podważyłyby stanowisko Skarżącego, że w Powiatowym Urzędzie Pracy w L. w dniu [...] lipca 2017 r. przedstawił pełne informacje na temat swojej kondycji fizycznej i planów związanych z leczeniem.
Zdaniem Sądu powyższe braki materiału dowodowego wskazują na to, że Organ nie zrealizował zasady prawdy obiektywnej wynikającej z art. 7 k.p.a. Zgodnie z tym przepisem w toku postępowania organy administracji publicznej z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy. Powyższa zasada ogólna odnosi się nie tylko do sposobu prowadzenia postępowania administracyjnego, lecz jest także wskazówką interpretacyjną prawa materialnego, gdyż organy administracji publicznej mają obowiązek uwzględniania jej przy "załatwieniu sprawy". Organ administracji publicznej ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego w taki sposób, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Zasada prawdy obiektywnej została skonkretyzowana w art. 77 § 1 k.p.a., zgodnie z którym organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Natomiast zgodnie z art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Biorąc pod uwagę treść przytoczonych wyżej przepisów, należy uznać, że w postępowaniu administracyjnym obowiązuje zasada oficjalności postępowania dowodowego. Okoliczność, w której strona również ma prawo wykazywania inicjatywy dowodowej, nie zwalnia organu administracji publicznej z obowiązku podejmowania z urzędu czynności zmierzających do pełnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy. Organ administracji publicznej jest obowiązany z urzędu: 1. ustalić, jakie okoliczności faktyczne mają znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy; 2. ustalić, jakie dowody powinny zostać przeprowadzone w celu ustalenia powyższych okoliczności; 3. przeprowadzić dowody, które uznał za niezbędne dla dokonania prawidłowych ustaleń w zakresie stanu faktycznego sprawy; 4. dokonać oceny przeprowadzonych dowodów zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów. (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 23 lutego 2012 r., II GSK 118/12).
Zdaniem Sądu w niniejszej sprawie Organ z wyżej opisanych obowiązków, związanych z realizacją zasady prawdy obiektywnej, nie wywiązał się prawidłowo. Dopiero bowiem zgromadzenie w aktach sprawy dokumentów czy protokołów z zeznań świadków, które podważyłyby stanowisko Skarżącego, że w Powiatowym Urzędzie Pracy w L. w dniu [...] lipca 2017 r. przedstawił pełne informacje na temat swojej kondycji fizycznej i planów związanych z leczeniem, uprawniałoby Prezesa NFZ do dokonania stwierdzenia, że Skarżący składając oświadczenie o posiadanym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego prawa, ponieważ zarejestrował się jako bezrobotny tylko w celu uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej.
Powyższe braki zgromadzonego materiału dowodowego powodują, że w ocenie Sądu odstąpienie przez Prezesa NFZ od zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. było przedwczesne.
Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 26 października 2021 r. sygn. II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z: 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r. sygn. akt II GSK 1780/21).
Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy Sąd podnosi, że Skarżący w dniu składania oświadczenia o posiadanym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego posiadał dokumenty urzędowe potwierdzające ww. uprawnienie. Prezes NFZ w prowadzonym postępowaniu nie wykazał natomiast okoliczności poprzedzających złożenie oświadczenia, wskazujących na nieuprawnione uzyskanie tych dokumentów przez Skarżącego. W związku z tym Sąd nie podziela stanowiska Organu, iż w postępowaniu wyjaśniono wszelkie okoliczności sprawy w sposób dostateczny do rozważenia możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Zdaniem Sądu ustalone przez Prezesa NFZ fakty nie są wystarczające do oceny stanu świadomości Skarżącego (działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu) co do posiadanego uprawnienia w chwili składania oświadczenia, że posiada on prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe powoduje, że w ocenie Sądu, zasadne okazały się zarzuty naruszenia przez Organ przy wydawaniu zaskarżonej decyzji art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a.
Wobec powyższego naruszenia przepisów postępowania, Sąd w oparciu w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję. Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ zobowiązany jest uwzględnić stanowisko Sądu wyrażone w uzasadnieniu stosownie do art. 153 p.p.s.a.
W ocenie Sądu niezasadny okazał się zarzut naruszenia art. 7a k.p.a. Przepis ten stanowi, że jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w sprawie pozostają wątpliwości co do treści normy prawnej, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony, chyba że sprzeciwiają się temu sporne interesy stron albo interesy osób trzecich, na które wynik postępowania ma bezpośredni wpływ. Z treści art. 7a k.p.a. wynika, że zasada rozstrzygania wątpliwości prawnych na korzyść strony dotyczy jedynie wątpliwości co do treści normy prawnej, a nie wątpliwości dotyczących prawidłowego ustalenia rzeczywistego stanu faktycznego zaistniałego w rozpatrywanej sprawie (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 stycznia 2022 r., I SA/WA 2572/20). W ocenie Sądu w niniejszej sprawie zachodzi wątpliwość dotycząca ustalenia rzeczywistego stanu faktycznego sprawy, tj. kwestii związanej z działaniem przez Skarżącego w uzasadnionym błędnym przekonaniu co do istnienia po jego stronie uprawnienia. W sprawie nie zachodzi natomiast wątpliwość co do treści normy prawnej bowiem przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. jest jasny i nie prowadzi do występowania różnych jego interpretacji. Zastosowanie art. 7a § 1 k.p.a. i rozstrzyganie na jego podstawie na korzyść strony może mieć miejsce tylko wówczas, gdy wystąpią niedające się usunąć wątpliwości, co do wykładni przepisów stosowanego prawa, tzw. "pat interpretacyjny" (tak: Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 21 kwietnia 2022 r., II GSK 1711/18). Taka sytuacja w ocenie Sądu nie zachodzi w niniejszej sprawie zatem sformułowany zarzut naruszenia przez Prezesa NFZ art. 7a k.p.a. należało uznać za bezzasadny.
Sąd rozpoznał sprawę na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym. Wniosek o rozpoznanie sprawy w tym trybie złożył Skarżący (k. 2 akt sądowych). W związku z treścią art. 119 pkt 2 p.p.s.a. zaistniały podstawy do rozpoznania sprawy w trybie uproszczonym.
Orzeczenia, których sygnatury przywołano w uzasadnieniu dostępne są na stronie internetowej orzeczeń sądów administracyjnych: http://orzeczenia.nsa.gov.pl.
J. Ziołek T. Wójcik U. Wiśniewska