I SA/Bd 274/22

I SA/Bd 274/22 - Wyrok WSA w Bydgoszczy
Data orzeczenia
2022-10-25
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-05-12
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Sędziowie
Halina Adamczewska-Wasilewicz
Leszek Kleczkowski /przewodniczący/
Urszula Wiśniewska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art 50 ust 18, ust 18a, ust 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Leszek Kleczkowski Sędziowie: Sędzia WSA Halina Adamczewska-Wasilewicz Sędzia WSA Urszula Wiśniewska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 25 października 2022 r. sprawy ze skargi M. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 marca 2022 r., nr 141/02/2022/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...]. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") ustalił, że M. J. (dalej: "Strona", "Skarżąca") zobowiązana jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od [...]. do [...]., [...] r., [...]., [...]., [...]., [...]. oraz [...]. w wysokości [...] zł.
W uzasadnieniu organ podał, że na podstawie analizy danych sprawozdanych przez NZOZ "Nowy Szpital w N. i S. Sp. z o.o." z siedzibą przy ul. [...], w N. , dokonano ustaleń dotyczących leczenia Skarżącej. Leczenie obejmowało hospitalizację na chirurgii ogólnej, świadczenia w zakresie chirurgii ogólnej, świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej oraz refundację leków. Powyższe świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone w dniach od [...]. do [...]., [...]., [...]., [...]., [...]., [...]. oraz [...]. bezpłatnie na podstawie oświadczeń, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Koszt udzielenia powyższych świadczeń wyniósł [...] zł i został uregulowany z ww. świadczeniodawcą oraz apteką realizującą recepty w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Analiza danych znajdujących się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wykazała, iż w powyższym dniach Skarżąca była osobą nieubezpieczoną, z uwagi na ustanie statusu osoby bezrobotnej z dniem [...] r. Zgodnie z danymi pozyskanymi drogą elektroniczną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna w okresach od [...]. do [...]. a następnie od [...]. do [...].
Mając na uwadze powyższe, organ stwierdził, że Skarżąca w okresie od [...]. do [...]. (tj. po upływie 30 dni od daty wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoby bezrobotnej do dnia ponownego zgłoszenia z tego tytułu) była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W konsekwencji, Strona na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach obowiązana jest do uiszczenia kosztów tego świadczenia w łącznej wysokości [...] zł.
W skardze Strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji zarzucając naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy. W uzasadnieniu Skarżąca przyznała, że w tamtym okresie nie była ubezpieczona, ale zarejestrowana była w Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca pracy bez ubezpieczenia zdrowotnego. Podniosła, że w tamtym okresie straciła prawo do ubezpieczenia, ponieważ na skutek choroby "nie zgłosiła się na podpis". Podała, że chorowała na wrzody żołądka i nie mogła stawić się w urzędzie. Wskazała, że nie miała świadomości, iż nie była w tamtym okresie ubezpieczona. Podała, że z powodu bólu żołądka trafiła do szpitala, gdzie ratowano jej życie. Kiedy doszła do siebie, natychmiast zgłosiła się do Urzędu Pracy i ubezpieczyła się. Skarżąca wniosła o nieobciążanie jej kosztami leczenia, ponieważ nie była świadoma tego, że nie była ubezpieczona, a dodatkowo nie miała wpływu na to, że nie udała się do Urzędu Pracy na spotkanie.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2021 r., poz. 2095 ze zm.). Zgodnie z tym przepisem "Przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu
i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów." Obecnie nie jest przeprowadzana rozprawa "tradycyjna" w siedzibie budynku.
Przed wydaniem wyroku Sąd przekazał informację o ww. regulacji prawnej, doręczył odpis odpowiedzi na skargę i poinformował o możliwości wypowiedzenia się w sprawie, kierując do Skarżącej pismo z dnia [...] r. (k. 18-19 akt sądowych). Wobec braku zgody stron na przeprowadzenie postępowania odmiejscowionego (rozprawy zdalnej), Przewodniczący Wydziału zarządzeniem z dnia [...]. skierował sprawę do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym. Jednocześnie Skarżąca została poinformowana o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne, o dostępie do informacji o sprawie w wykazie spraw sądowych e-Wokanda pod wskazanym adresem internetowym.
Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują prawidłowość zaskarżonych aktów administracyjnych, między innymi decyzji ostatecznych, przy uwzględnieniu kryterium ich zgodności z prawem. Decyzja podlega uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o czym stanowi art. 145 § 1 pkt 1 lit. a–c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: "p.p.s.a.") lub też naruszenie prawa będące podstawą stwierdzenia nieważności decyzji (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).
Oceniając zaskarżoną decyzję według podanych kryteriów stwierdzić należy, że nie narusza ona prawa w stopniu nakazującym wyeliminowanie jej z obrotu prawnego, a zatem skarga podlega oddaleniu. Sąd nie stwierdził wadliwości zarówno co do ustalenia stanu faktycznego sprawy, jak i w zakresie zastosowania do niego przepisów prawa. Zdaniem Sądu postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w zgromadzonym materiale dowodowym.
Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy cyt. wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Wedle art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy stanowi, że w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Przy czym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach). Po myśli zaś art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Z przytoczonych przepisów ustawy wynika ogólna zasada, że osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tej zasady ustawa przewiduje wyjątki, a mianowicie obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenie gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy).
W świetle materiału dokumentacyjnego niniejszej sprawy Sąd za prawidłowe uznał stanowisko organu, że w przypadku Skarżącej - stosownie do art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach - spełnione zostały przesłanki do nałożenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach wskazanych w zaskarżonej decyzji. Świadczenia te zostały bowiem wykonane po złożeniu przez Skarżącą oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej, które zasugerowały świadczeniodawcom, iż Skarżąca jest osobą ubezpieczoną. Tymczasem z zebranego materiału dowodowego, w tym z dokumentów ZUS oraz z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez NFZ, wynika, że Skarżąca do [...] r. była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej, a kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło dopiero [...]. W konsekwencji Strona w dniach: od [...]. do [...]., [...]., [...]., [...]., [...]., [...]. oraz [...]., w których udzielono na jej rzecz świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, a co za tym idzie nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Skoro zatem Skarżąca nie miała w czasie udzielenia jej ww. świadczeń statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielonego świadczenia, określone w art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach.
Odnosząc się do zarzutów skargi, podkreślić należy, że organ prawidłowo też rozważył możliwość odstąpienia od obowiązku poniesienia przez Stronę kosztów udzielonych świadczeń na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W tym zakresie trafnie uznał, że okoliczności sprawy nie pozwalają na przyjęcie, iż w chwili składania oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd podziela pogląd organu, znajdujący wsparcie w orzecznictwie i piśmiennictwie, że "usprawiedliwione błędne przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania, czy też zaniechania innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, przykładowo z przyczyn zawinionych przez płatnika składek lub inne osoby (por. wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19, dostępny na stronie internetowej Centralnej Bazy Orzeczeń Sądów Administracyjnych - http://orzeczenia.nsa.gov.pl; Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Taka sytuacja nie miała jednak miejsca w kontrolowanej sprawie. Nie zasługuje zatem na akceptację argumentacja Skarżącej w omawianej kwestii, ponieważ jak sama wskazała w skardze: "faktem jest , że w tamtym okresie nie byłam ubezpieczona ale zarejestrowana byłam w Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca bez ubezpieczenia zdrowotnego". Niewątpliwie zatem strona posiadała wiedzę o braku ubezpieczenia. Podkreślenia nadto wymaga, że jeśli skarżąca miała jakiekolwiek wątpliwości co do zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, to powinna zwrócić się ze stosownym pytaniem do odpowiedniego Oddziału NFZ. Podmioty te zobligowane są do udzielania stosownych wyjaśnień. Jak natomiast wynika z akt sprawy, Skarżąca w tej mierze nie podejmowała żadnych działań, a więc stwierdzić przyjdzie, że nie dochowała należytej staranności w zakresie ustalenia, czy posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dlatego zasadnie przyjął organ, że w niniejszej sprawie przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nie znajduje zastosowania.
Poza sporem pozostaje również to, że w przypadku Skarżącej nie było podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a ustawy.
W świetle powyższego uznać trzeba, że w tak ustalonych okolicznościach faktycznych sprawy organ prawidłowo uznał, iż Strona w dniach określonych w decyzji nie była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stąd zgodnie z prawem ustalił wobec Skarżącej obwiązek poniesienia spornych kosztów.
Podsumowując, Sąd stwierdził, że postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie przeprowadzone zostało prawidłowo i doprowadziło do dokładnego ustalenia stanu faktycznego niezbędnego do podjęcia merytorycznego rozstrzygnięcia oraz jego oceny zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. Organ dokonał prawidłowej subsumcji poczynionych ustaleń faktycznych sprawy pod zastosowany art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, co uprawniało go do wydania decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów udzielonych Skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł. Sąd nie dopatrzył się również z urzędu innych wadliwości, które uzasadniałyby wyeliminowanie zaskarżonej decyzji z porządku prawnego.
W tym stanie rzeczy działając Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę oddalił.