I C 622/15

Sygn. akt I C 622/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 28 lutego 2020 roku Sąd Okręgowy w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia (del.) Andrzej Vertun Protokolant: Katarzyna Stefanou po rozpoznaniu w dniu 30 stycznia 2020 roku w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa J. G. (1) i A. G. (1) przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. , Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. i (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zapłatę 1. zasądza na rzecz J. G. (1) : a) od (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 152.294,80 (sto pięćdziesiąt dwa tysiące dwieście dziewięćdziesiąt cztery 80/100) złote wraz z odsetkami w wysokości ustawowej od dnia 1 czerwca 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. oraz w wysokości ustawowej za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty, b) od Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 152.035,77 (sto pięćdziesiąt dwa tysiące trzydzieści pięć 77/100) złotych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej od dnia 1 czerwca 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. oraz w wysokości ustawowej za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty, - ustalając, że spełnienie przez któregokolwiek z pozwanych świadczenia zwalnia drugiego z obowiązku świadczenia do wysokości dokonanej zapłaty; 2. oddala powództwo J. G. (1) w pozostałej części; 3. oddala powództwo A. G. (1) ; 4. znosi pomiędzy J. G. (1) a (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. i (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. wzajemnie koszty procesu; 5. oddala wniosek (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. o zasądzenie od J. G. (1) kosztów procesu; 6. oddala wnioski pozwanych o zasądzenie od A. G. (1) kosztów procesu; 7. ustala, że w sprawie z powództwa J. G. (1) (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w W. obciąża w 44% solidarnie obowiązek uiszczenia opłat, od których poniesienia powód był zwolniony oraz zwrotu wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa, pozostawiając ich szczegółowe wyliczenie referendarzowi sądowemu; 8. odstępuje od obciążenia J. G. (1) obowiązkiem uiszczenia opłat, od których poniesienia był zwolniony oraz zwrotu wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa powstałych w sprawie wszczętej jego powództwem. I C 622/15 UZASADNIENIE W pozwie wniesionym w dniu 1 czerwca 2015 r. J. G. (1) wniósł o zasądzenie od (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. , Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. oraz (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. solidarnie kwot: 300.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia; 48.749,05 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty tytułem odszkodowania; 322,64 zł renty miesięcznej płatnej do 10 dnia każdego miesiąca z góry za okres od dnia wniesienia pozwu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wypadku uchybienia terminowi płatności oraz kosztów procesu. Podał, że do czerwca 2007 r. wykonywał pracę w narażeniu na m.in. dymy zawierające cynę i ołów. W 1999 r. zdiagnozowano u niego małopłytkowość. Od 2001 r. znajdował się pod stałą opieką psychiatryczną z powodu zaburzeń depresyjnych. W latach 2005 – 2006 przebywał na rocznym urlopie dla poratowania zdrowia. W dniach od 9 września do 10 listopada 2006 r. w związku z nasilającymi się objawami depresji, apatii, myślami samobójczymi, poczuciem osłabienia był hospitalizowany w Szpitalu (...) w S. SPZOZ. W lipcu 2007 r. został skierowany przez lekarza rodzinnego do (...) Psychiatrycznego Zakładu (...) im. dr. (...) w C. , celem zdiagnozowania: ciężkich objawów depresyjnych z towarzyszącymi myślami samobójczymi, zaburzeń snu, koszmarów nocnych, krzyków nocnych, całodobowego zmęczenia, braku poczucia sensu życia, bratu apetytu i zainteresowań. W trakcie pobytu w Szpitalu ustalono: zaburzenia depresyjne, nawracający epizod depresji, małopłytkowość i leukopenię. W wykonanym badaniu (...) głowy odnotowano zaawansowane uogólnione zaniki korowo – podkorowe z poszerzeniem przestrzeni płynowych wewnątrzczaszkowych w zakresie nad i podnamiotowym. Zmian tych nie opisano. Kolejny raz powód przebywał w Szpitalu w C. w dniach od 11 stycznia 2010 r. do 23 lutego 2010 r. z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych nawracających, niewydolnością krążenia mózgowego, zespołem dementywnym. Badanie (...) mózgu wykazało ogólny zanik korowo – podkorowy, zmiany niedokrwienne. Stwierdzono jąkanie oraz chwianie przy próbie R. . W dniach od 12 do 18 lipca 2011 r. powód był diagnozowany z powodu pancytopenii w Oddziale Onkologii i Hematologii Szpitala (...) w S. . Stwierdzono wówczas splenomegalię, nieprawidłowy obraz wątroby. Celem dalszej diagnostyki J. G. (1) skierowano na Oddział (...) gdzie przebywał w dniach od 17 sierpnia do 19 sierpnia 2011 r. Wykluczono tam przyczynę zapalną i autoimmunologiczną zapalenia wątroby, zasugerowano tło toksyczne (alkoholowe). We wrześniu 2011 r. u powoda wystąpiły ruchy mimowolne w obrębie twarzy towarzyszące próbom mówienia, ruchy skrętne głowy, drżenie prawej kończyny górnej. Powód w dniach od 16 października do 4 listopada 2011 r. hospitalizowany był po raz kolejny w Szpitalu w C. . Odnotowano neurologiczne zmiany naczyniopochodne, zespół otępienny i pozapiramidowy pozalekowy. Zalecono kontynuację leczenia farmakologicznego oraz pozostawanie pod opieką ambulatoryjna neurologa i psychiatry. Konsultacja internistyczna wykazała marskość wątroby i pancytopenię. Stwierdzono małopłytkowość i leukopenię. Następny pobyt powoda w Szpitalu w C. miał miejsce w dniach od 2 stycznia 2012 r. do 13 stycznia 2012 r. Zdiagnozowano encefalopatię poalkoholową, powód został wypisany ze szpitala na prośbę rodziny, która miała zastrzeżenia co do jakości opieki nad pacjentem, wykazującym postępującą niesamodzielność w podstawowych czynnościach życiowych. W następstwie postępującego pogorszenia stanu zdrowia powód został skierowany do Kliniki (...) w B. , gdzie wysunięto podejrzenie choroby W. . Rozpoznanie to okazało się trafne. Powód podjął adekwatne leczenie w Instytucie (...) w W. . Powód zarzucił, że brak postawienia właściwej diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia przez Szpitale w S. i C. doprowadziły go do pogorszenia stanu zdrowia, tak że stał się on osobą niesamodzielną i wymaga stałej opieki. Hospitalizacje i leczenie psychiatryczne – niepotrzebne – zrujnowały stan zdrowia powoda. Wdrożenie leczenia choroby W. już w 2007 r. zapobiegłoby uszkodzeniu takich narządów jak wątroba, mózg i oczy, niezdolności do pracy, niesamodzielności w życiu. Jako podstawę żądania zadośćuczynienia powód wskazał art. 445 § 1 k.c. Odszkodowanie w kwocie 8.409,78 zł obejmowało wydatki na leki, konsultacje, rehabilitację, badania medyczne, koszty przejazdów na leczenie, badania i rehabilitację. Wydatki w okresie od 2008 do 2012 r. ponoszone były w związku z błędnym torem leczenia, zaś po 2012 r. wynikały z opóźnienia w postawieniu diagnozy wskutek niewłaściwego leczenia. Ponadto powód utracił w latach 2007 – 2014 r. dochody w kwocie 40.428,74 zł. Kwota ta wynikała ze zmniejszenia dochodu w kolejnych latach w porównaniu z dochodem z 2006 r., uzyskanym z tytułu wynagrodzenia za pracę. Ostatnie wynagrodzenie miesięczne powoda wynosiło 1.845,43 zł, obecnie otrzymuje 1.522,79 zł, co uzasadniało zasądzenie renty w kwocie 322,64 zł. (pozew, k. 1 – 248) Pozwany (...) S.A. z siedzibą w W. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu. Przyznał, że u powoda obraz choroby W. pojawił się na przełomie 2010 i 2011 r. Brak było podstaw do rozpoznania tej choroby w lutym 2010 r. Chorobę, zdaniem pozwanego, winni rozpoznać lekarze w trakcie pobytu powoda w lipcu i sierpniu 2011 r. w Szpitalu w S. . (odpowiedź na pozew, k. 259 – 263, 361 – 363) Pozwany (...) S. A. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu. Podniósł zarzut przedawnienia roszczenia. Wskazał, że górną granicę jego odpowiedzialności stanowiła równowartość kwoty 100.000 euro. Podniósł, że wedle obrazu istniejącego w lipcu i sierpniu 2011 r. przyczyną schorzeń wątroby powoda było wieloletnie nadużywanie alkoholu. Prowadzona przez Szpital w S. diagnostyka była prawidłowa. (odpowiedź na pozew, k. 300 – 313) W odpowiedzi na pozew pozwany (...) S.A. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu. Podniósł, że odpowiedzialność za skutki nienależytej diagnozy powoda przez Szpital w C. ponosić może wyłącznie w zakresie świadczeń udzielanych do dnia 10 marca 2008 r., a zatem w związku z pobytem powoda w Szpitalu w okresie od lipca do sierpnia 2007 r. Powołała się na ograniczenie sumy ubezpieczenia do kwoty 46.500 euro. Podniósł, że w 2007 r. nie istniały objawy dające podstawę do diagnozowania powoda w kierunku choroby W. . Istniejące zaniki korowo – podkorowe nie stanowiły w tamtym momencie objawu wystąpienia choroby W. . Podniósł, że choroba W. , jako rzadkie schorzenie o podłożu genetycznym, jest pomijana na wstępnych etapach diagnostyki. (odpowiedź na pozew, k. 315 – 331) W piśmie z dnia 27 października 2015 r. powód zakwestionował zarzut przedawnienia roszczenia. (pismo, k. 356 – 357) Pozwem wniesionym w dniu 21 sierpnia 2018 r. A. G. (1) wniosła o zasądzenie solidarnie od (...) S.A. , (...) S.A. oraz (...) S.A. kwoty 50.000 zł zadośćuczynienia, z odsetkami za opóźnienie od kwoty 40.000 zł od dnia 8 września 2014 r. do dnia zapłaty oraz od kwoty 10.000 zł od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty; zasądzenie od pozwanych solidarnie kwoty 33.695,42 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 8 września 2014 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie solidarnie kosztów procesu. Powódka wyjaśniła, że zapłaty zadośćuczynienia dochodzi z tytułu ochrony dóbr osobistych – więzi łączącej ją z mężem. Krzywda powódki wynikała z konieczności opieki nad J. G. (1) , stanowiącą obciążenie fizyczne i psychiczne. Musi zajmować opiekować się chorym mężem, nie jest w stanie się z nim porozumieć, nawiązać więzi intymnej. J. G. (1) wymaga całodobowej opieki. Roszczenie odszkodowawcze obejmowało zarobki utracone w okresie od stycznia 2012 r. do czerwca 2013 r., obliczone na podstawie dochodów z wynagrodzenia za pracę, uzyskanego w latach 2007 i 2008. Utrata tych zarobków związana była z koniecznością rezygnacji z pracy i sprawowania opieki nad mężem. (pozew, k. 3 – 13 akt I C 73/19) Sprawę powyższą zarejestrowano pod numerem I C 932/18. Zarządzeniem Przewodniczącego z dnia 24 sierpnia 2018 r. pozew został zwrócony. Powódka w terminie przewidzianym w art. 130 2 § 2 k.p.c. wniosła pismo uzupełniające braki będące przyczyną zwrotu pozwu. Zarządzeniem z dnia 17 stycznia 2019 r. sprawie nadano nowy numer I C 73/19 i pod tym numerem nadano bieg. (zarządzenie, k. 15 akt I C 932/18; pismo, k. 20 tych akt; pismo, k. 16 akt I C 73/19 oraz zarządzenie, k. 220-220v akt I C 932/18) Pozwana (...) S.A. wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu, powołując zasadniczo tę samą argumentację, jak w sprawie z powództwa J. G. (1) . (odpowiedź na pozew, k. 31 – 45 akt I C 73/19) Pozwana (...) S.A. wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu. Oprócz zarzutów podniesionych w sprawie J. G. (1) podniosła, że w sprawie nie doszło do naruszenia dóbr osobistych powódki, albowiem stan zdrowia J. G. (1) nie doprowadził do trwałego i całkowitego uniemożliwienia nawiązania więzi bliskości i więzi emocjonalnej. Zarzuciła brak legitymacji czynnej w zakresie dochodzenia odszkodowania w części obejmującej utracone zarobki, przez osobę sprawującą opiekę nad chorym. (odpowiedź na pozew, k. 42 – 45 akt I C 73/19) Pozwana (...) S.A. wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu. Powołała się na argumenty analogiczne do podniesionych w sprawie z powództwa J. G. (1) . (odpowiedź na pozew, k. 84 – 89) Postanowieniem z dnia 29 listopada 2019 r. Sąd połączyć do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy I C 622/15 i I C 73/19 Sąd uznał za ustalone następujące okoliczności. Z powodu nawracających zaburzeń depresyjnych o ciężkim nasileniu z myślami samobójczymi J. G. (1) od 2001 r. pozostawał pod opieką psychiatryczną. Od tego czasu manifestował również problemy z pamięcią i koncentracją, w związku z czym został przesunięty w pracy i uczył informatyki, z czym sobie nie radził. Od 2001 r. do 2007 r. przebył 3-4 epizody depresyjne, które po leczeniu mijały nie całkowicie. Od 1 września 2005 r. do 31 sierpnia 2006 r. przebywał na urlopie dla poratowania zdrowia. Nawrót depresji w 2007 r. trwał od mniej więcej maja. Pacjent przyjmował cały czas leki, bez skutku. Alkohol spożywał okazjonalnie. (dowód: epikryza, k. 22; wywiad, k. 25; karta informacyjna, k. 114, 116; dokumentacja medyczna, k. 426 - 447) Pierwszy pobyt w (...) Zakładzie (...) w S. miał miejsce w dniach od 9 września do 10 listopada 2006 r. Hospitalizacja nastąpiła po okresie bezczynności, braku sił, braku chęci, apetytu, występującym od sierpnia. Od tego czasu stał się drażliwy, pobudliwy, niespokojny, lękliwy. Pojawiły się myśli samobójcze. Przy przyjęciu pacjent był w pełnej orientacji, apatyczny, w obniżonym nastroju, spowolniały psychoruchowo, wylękniony, podawał zaburzenia koncentracji i kłopoty z pamięcią. Rozpoznano zaburzenie depresyjne nawracające – ciężki epizod depresyjny z myślami samobójczymi bez epizodów psychotycznych. Po leczeniu lekiem przeciwdepresyjnym i stabilizującym wyrównano nastrój, ustąpił niepokój i lęk oraz myśli samobójcze. Przy wypisie zalecono dalsze leczenie w PZP , przyjmowanie A. i N. ret. (dowód: dokumentacja medyczna, k. 374 – 387) W okresie od 21 kwietnia 2007 r. do 14 maja 2007 r. J. G. (1) przebywał w Szpitalu (...) w G. celem rehabilitacji i leczenia zaburzeń depresyjno – lękowych nawracających. (dowód: informacja, k. 121) W dniu 31 lipca 2007 r. J. G. (1) został przyjęty do Szpitala w C. z powodu postępujących od 2 tygodni obniżonego nastroju i zaburzeń snu o typie wybudzania, depresyjnych ocen swojej sytuacji. Poza objawami depresji w obrazie klinicznym stwierdzono objawy otępienne. Rozpoznano zespół dementywny, zaburzenie depresyjne nawracające (obecny epizod umiarkowany), małopłytkowość, leukopenię. Wykonano badanie wskaźników (...) i (...) , które dały wyniki w normie. Nie wykryto w badaniu bilirubiny w moczu. W wywiadzie przy przyjęciu pacjent podał, że chce iść do pracy, ale nie mógł zupełnie się przygotować, skoncentrować się. Negował poważniejsze choroby w przeszłości, urazy głowy, używanie alkoholu. Był prawidłowo zorientowany, jego wypowiedzi były zborne, w nastroju obniżonym. Zgłaszał brak snu, apatię, trudności w wykonywaniu codziennych obowiązków, problemy z koncentracją uwagi. Stan neurologiczny pacjenta, oprócz nieskoordynowanych ruchów gałek ocznych i ich „rozbiegania się”, był prawidłowy. Pacjent skarżył się na problemy z pamięcią i koncentracją w podstawowych czynnościach życiowych. W toku hospitalizacji przeprowadzono badanie (...) głowy, w którym stwierdzono uogólnione zaniki korowo – podkorowe z poszerzeniem przestrzeni płynowych wewnątrzczaszkowych w zakresie nad i pod namiotowym. Struktury mózgu w wykonanym badaniu bez zmian ogniskowych. Zastosowano leczenie A. , E. , D. . Uzyskano poprawę nastroju. W toku hospitalizacji zaobserwowano braki w pamięci, rozkojarzenie, okresowo niedostosowane wypowiedzi o treściach erotycznych, upośledzone pamięć świeża, rozumienie i wnioskowanie, nie radzenie sobie w prostych czynnościach codziennych. Konsultujący J. G. (1) neurolog zalecił dalszą diagnostykę otępienia. W wywiadzie A. G. (1) podała, że J. G. (1) pracował od 1976 r. jako nauczyciel zawodu w oparach kleju, miedzy, w małym nieklimatyzowanym pomieszczeniu. Kleił i przewijał silniki, co mogło mu zaszkodzić. Pacjent wypisany został w dniu 29 sierpnia 2007 r. z zaleceniem dalszego leczenia w PZP oraz leczenia farmakologicznego V. , C. , D. , C. . W zaświadczeniu o stanie zdrowia wysunięto jako przyczynę zaburzeń hematologicznych i otępienia pracę w szkodliwych warunkach z klejem od 1976 r. Określono, że dotychczasowe leczenie było niezadowalające a dotychczasowy przebieg zaburzeń wskazuje na charakter postępującego i przewlekłego procesu chorobowego. (dowód: dokumentacja medyczna z pobytu w Szpitalu w C. w 2007 r., k. 19 – 34) W okresie od 2003 r. do 2013 r. J. G. (1) pozostawał pod opieką lekarzy psychiatrów i neurologów SPZOZ Przychodni (...) w A. . (dowód: dokumentacja medyczna, k. 417 – 447) We wszczętym w kwietniu 2009 r. postępowaniu administracyjnym decyzją z dnia 11 maja 2009 r. nr (...) Państwowy (...) Inspektor Sanitarny w A. stwierdził brak podstaw do rozpoznania u J. G. (1) choroby zawodowej – zatrucia przewlekłego substancjami chemicznymi. Przeprowadzona w toku tego postępowania obserwacja J. G. (1) w Klinice (...) Instytutu Medycyny Pracy w Ł. w kierunku podejrzenia zatrucia związkami chemicznymi dała wyniki negatywne. Wykonane badania neurologiczne nie ujawniły objawów ogniskowych uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Stwierdzono nieznaczne wydłużenie latencji we włóknach czuciowych prawego nerwu pośrodkowego, zalecono powtórzenie badania za 3-6 miesięcy. Stwierdzono depresję nawracającą. (dowód: decyzja, k. 118; opinia biegłej D. M. , k. 604v) W dniu 11 stycznia 2010 r. J. G. (1) został przyjęty do Szpitala w C. z rozpoznaniem wstępnym zaburzenia depresyjne nawracające, zespół otępienny, niewydolności krążenia mózgowego, zespołu dementywnego. Stan neurologiczny oceniono jako normatywny, przy czym pacjent przy próbie móżdżkowej trafiał palcem do nosa wolniej oraz zachwiał się przy próbie R. przy zamkniętych oczach. J. G. (1) zgłosił się do Szpitala z powodu pogorszenia stanu psychicznego, zaburzeń snu, koszmarów sennych, problemów z zasypianiem. Uskarżał się na obniżenie napędu i nastroju, okresowe myśli rezygnacyjne oraz uczucie chronicznego zmęczenia, całodzienną senność. Odnotowano obecność objawów otępiennych, problemy z przypomnieniem sobie początku choroby (rok, objawy). Pacjent podawał, że pomaga w domu (spaceruje z psem, robi porządki) ale co około 2 godziny musi się położyć. Odnotowano obniżony nastrój, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia pamięci, spowolniały tok myślenia, wypowiedzi dorzeczne, W wykonanym w trakcie hospitalizacji rezonansie magnetycznym głowy stwierdzono uogólniony w obszarze nad i podnamiotowym zanik korowo – podkorowy z poszerzeniem przestrzeni płynowych wewnątrzczaszkowych. Obraz ten był porównywalny z obrazem poprzedniego badania. W obrębie pnia mózgu na wysokości nakrywki stwierdzono widoczne wysokosygnałowe ognisko bardziej wysycone niż w poprzednim badaniu, które oceniono jako zmianę naczyniopochodną. Ponadto stwierdzono drobne ognisko podkorowe po stronie prawej w okolicy ciemieniowej oraz wąskie okołokomorowe najpewniej o typie naczyniopochodnym. Struktury mózgowe nie były przemieszczone, okolica siodła tureckiego bez uchwytnych zmian, kompleksy nerwów VII i VIII prawidłowo otoczone płynem w obrębie przewodów słuchowych wewnętrznych. Na tej podstawie zdiagnozowano niewydolność krążenia mózgowego. Konsultujący lekarz neurolog zaproponował pogłębienie diagnostyki w kierunku miażdżycy (gospodarki tłuszczowej, układu krzepnięcia, U. D. tętnic domózgowych). Badanie to nie ujawniło cech blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych oraz przepływy bez zaburzeń. Wartości enzymów wątrobowych i bilirubiny pozostawały w normie. W trakcie pobytu w Szpitalu zastosowano leczenie psychotropowe M. , Z. i P. oraz C. i N. . W dniu 23 lutego 2010 r. J. G. (1) wypisano z zaleceniem kontroli i leczenia w warunkach ambulatoryjnych PZP , okresowej kontroli w poradni neurologicznej oraz leczenia farmakologicznego M. , P. , C. , S. i M. . (dowód: dokumentacja medyczna z leczenia w Szpitalu w C. w 2010 r.) W dniach od 12 lipca do 18 lipca 2011 r. J. G. (1) przebywał w Oddziale (...) Szpitala (...) w S. z rozpoznaniem przewlekłej choroby układu wytwórczego szpiku – pancytopenii, prawdopodobnie wtórnej, hepatopatii, nadciśnienia tętniczego. Został skierowany w związku z leukopenią, małopłytkowością, niewydolnością krążenia mózgowego, nadciśnieniem tętniczym. U pacjenta stwierdzono występowanie leukopenii i małopłytkowości od 1999 r. a także odnotowano zespół depresyjny oraz fakt, że pacjent przebywa pod opieką psychiatryczną. W USG stwierdzono nieprawidłowy obraz wątroby, w badaniach laboratoryjnych podwyższone transaminazy. Całość obrazu klinicznego wskazywała na wtórny charakter zaburzeń hematologicznych związany ze splenomegalią w przebiegu hepatopatii. Celem pogłębienia diagnostyki ustalono termin hospitalizacji w Oddziale Gastroenterologii. Ponadto zalecono stosowanie A. , P. , L. i S. . (dowód: karta informacyjna, k. 114) W dniach od 17 do 19 sierpnia 2011 r. J. G. (1) przebywał w Oddziale (...) Szpitala (...) w S. . W trakcie pobytu rozpoznano marskość wątroby, pancytopenię wtórną i nadciśnienie tętnicze. Wywiad zawierał informację o przewlekłym nadużywaniu alkoholu przez pacjenta, odnotowano również depresję od 2003 r., fakt zażywania leków zleconych przez psychiatrów i neurologa. Inne przebyte schorzenia zakwalifikowano jako „bez znaczenia”. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono dominację cech cholestazy, wykluczono przyczynę zapalną i autoimmunologiczną uszkodzenia wątroby. Obraz kliniczny, potwierdzony wywiadem, przemawiał za toksycznym tłem uszkodzenia wątroby alkoholem. Zalecono stosowanie lekkostrawnej diety i zakaz picia alkoholu. (dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 113; dokumentacja medyczna, k. 415) W dniach od 13 do 16 września 2011 r. J. G. (1) przebywał w (...) Zakładzie (...) w A. na Oddziale Obserwacyjno – Zakaźnym z rozpoznaniem odwodnienia, biegunek, marskości wątroby z małopłytkowością, nadciśnienia tętniczego, zespołu dementywnego i zaburzeń depresyjnych. W wywiadzie odnotowano epizod nasilonych ruchów mimowolnych głowy, odstawiono P. i włączono P. . Zastosowano leczenie farmakologiczne i nawodnienie. Zalecono stosowani diety wątrobowej, dalsze leczenie w POZ, poradni neurologicznej i poradni zdrowia psychicznego. (dowód: karta informacyjna, k. 115) W dniu 16 października 2011 r. J. G. (1) został przyjęty do Szpitala w C. z rozpoznaniem depresji organicznej. Został skierowany do Szpitala przez neurologa z powodu zaburzeń aktywności ruchowej i koordynacji ruchowej oraz objawów depresyjnych. Pacjent był spokojny, wszechstronnie zorientowany, nastrój i napęd obniżone. Zgłaszał lęk, niepokój i zaburzenia snu. W wywiadzie zebranym od pacjenta i A. G. (1) stwierdzono występowanie od około miesiąca niekontrolowanych ruchów głowy, rąk i nóg – okresowo. W trakcie badania przy przyjęciu zaobserwowano, że ruchy te pojawiały się momencie kiedy pacjent zaczynał mówić. Wykluczono ich podejrzewany związek ze stosowanym leczeniem, wysunięto podejrzenie pląsawicy. Pacjent uskarżał się ponadto na mniejszą samodzielność, trudności z mówieniem, zaburzenia pamięci. Zdiagnozowano występowanie dysfunkcji poznawczych w zakresie koncentracji uwagi, pamięci wzrokowej, uczenia się. W porównaniu z badaniem sprzed półtora roku nastąpiło zauważalne pogłębienie się tych deficytów. Przeprowadzone badanie rezonansem magnetycznym głowy wykazało uogólniony w obszarze nad i podnamiotowym zanik korowo – podkorowy z poszerzeniem przestrzeni płynowych wewnątrzczaszkowych – obraz porównywalny z badaniem poprzednim. W obrębie pnia mózgu na wysokości widoczne wysokosygnałowe ognisko bardziej wysycone niż w badaniu poprzednim – zmiana najpewniej naczyniopochodna. Opisano drobne ognisko podkorowe po stronie prawej w okolicy ciemieniowej oraz wąskie okołokomorowe najpewniej w typie naczyniopochodnym. Struktury środkowe nie przemieszczone. Okolica siodła tureckiego bez uchwytnych zmian. Kompleksy nerwów VII i VIII prawidłowo otoczone płynem w obrębie przewodów słuchowych wewnętrznych. W konsultacji internistycznej rozpoznano marskość wątroby z pancytopenią. W konsultacji neurologicznej rozpoznano utrwalone zmiany naczyniopochodne, zespół otępienny, zespół pozapiramidowy polekowy. Zalecono stosowanie R. O. , B. , S. (...) , P. , T. , L. , L. , V. , P. i P. oraz pozostanie pod opieką ambulatoryjną neurologa i psychiatry oraz szeroko pojętą aktywizację pacjenta na miarę jego możliwości. Konsultujący pacjenta lekarz internista, rozpoznawszy marskość wątroby stwierdzoną podczas pobytu J. G. (1) w klinice hepatologii w A. we wrześniu 2011 r. zalecił utrzymanie leczenia zaordynowanego w tej klinice. W dniu 4 listopada 2011 r. został wypisany ze Szpitala. (dowód: dokumentacja medyczna z hospitalizacji w Szpitalu w C. w 2011 r., k. 50 – 74; historia choroby (...) Przychodni (...) w A. , k. 418 - 420) W listopadzie 2011 r. J. G. (1) był mniej samodzielny, spowolniały, miał kłopoty z pamięcią i snem, nie pamiętał, czy wziął leki, nie mógł zapamiętać numerów telefonów, czasami powtarzał kilka razy to samo, bywało, że zapominał nazw przedmiotów. Nie miał epizodów zagubienia w przestrzeni ani nie rozpoznawania znanych mu bliskich osób. Sam jadł, mył się, utrzymywał higienę osobistą, wychodził na spacer z psem. (dowód: wywiad, k. 61 – 63) W dniu 2 stycznia 2012 r. J. G. (1) został przyjęty do Szpitala w C. z rozpoznaniem depresji organicznej, deficytów funkcji poznawczych, małopłytkowości. W chwili przyjęcia mowa pacjenta była niewyraźna, siła kończyn osłabiona, chód niepewny z podtrzymywaniem. Od grudnia 2011 r. występowało u niego stopniowe pogorszenie samopoczucia z towarzyszącym objawami psychotycznymi, drażliwością, problemy z zasypianiem i ciągłością snu. Kontakt z J. G. (1) był utrudniony ze względu na problemy z rozumieniem, spowolniały tok myślenia, pacjent werbalizował myśli rezygnacyjne. W trakcie pobytu w Szpitalu pacjent był spowolniały psychoruchowo, usztywniony, wymagał pomocy przy wszystkich czynnościach, miał problemy ze snem. Stwierdzono epizodycznie występowanie zmienności nastrojów – od głośnego, z towarzyszącymi wypowiedziami niedorzecznymi po płaczliwość. W badaniu neurologicznym stwierdzono drżenie zamiarowe kończyn górnych, niezborność tułowia i chodu, odruchy głębokie zachowane, brak objawu B. , próby zbornościowe kończyn górnych i dolnych nieznacznie zaburzone. Na tej podstawie konsultująca uprzednio J. G. (1) w trakcie pobytów w Szpitalu w latach 2010 i 2011 specjalista neurolog A. T. postawiła diagnozę encefalopatii poalkoholowej. W trakcie pobytu w Szpitalu J. G. (1) upadł w toalecie, gdzie doznał złamania żeber. W dniu 13 stycznia 2012 r. na żądanie rodziny, niezadowolonej z poziomu opieki, został wypisany ze Szpitala. (dowód: dokumentacja medyczna z pobytu w Szpitalu w C. w 2012 r., k. 75 – 92) W lutym 2012 r. pojawiły się trudności w chodzeniu, chód drobnymi kroczkami, trudności w rozpoczęciu chodzenia, zatrzymaniu się, powróciło drżenie kończyn górnych, mowa stała się cicha, niewyraźna, pojawił się ślinotok. Z tego powodu chory był diagnozowany w Klinice (...) w B. w czerwcu 2012 r. W badaniu neurologicznym wysunięto podejrzenie zespołu parkinsonowskiego. Zmniejszono choremu dawkę neuroleptyku i włączono leczenie lewodopą. Pacjent był rehabilitowany, sprawność chorego poprawiła się na kilka dni, po czym ponownie zaczęły narastać trudności w chodzeniu. W lipcu 2012 r. J. G. (1) chodził z balkonikiem podtrzymywany przez drugą osobę. Występowały u niego zaburzenia mowy, mowa cicha, niewyraźna, zaburzenia połykania. Podczas pobytu w Klinice (...) w B. wykonano choremu badanie poziomu miedzi w dobowej zbiórce moczu. Wynik okazał się nieprawidłowy, ambulatoryjnie wykonano badanie poziomu ceruroplazminy w surowicy, które wykazało subnormatywną wartość. W badaniu okulistycznym stwierdzono pierścień K. – F. . Na tej podstawie wysunięto podejrzenie choroby W. . W związku z tym rozpoznaniem chory w dniu 13 lipca 2012 r. został przyjęty do Instytutu (...) w W. . Przy przyjęciu stwierdzono nasilony zespół parkinsonowski (twarz hipimimiczna, wzmożone pozapiramidowo napięcie mięśniowe w kończynach górnych i dolnych, drżenie spoczynkowe i pozycyjne kończyn górnych bardziej wyraźne po prawej, wyraźne spowolnienie ruchów naprzemiennych, mowa cicha i spowolniała, chód z pomocą balkonika i asekuracją drugiej osoby, drobnymi kroczkami, sylwetka pochylona, nie wstaje samodzielnie z pozycji leżącej ani siedzającej). Wykonano badania gospodarki miedzi w organizmie. Pobrano badania genetyczne. W rezonansie magnetycznym zaobserwowano ogniska hipointensywne w obrazach T2 w strukturach głębokich w górnej części wzgórza, w istocie czarnej, jądrach czerwiennych oraz jądrach zębatych. W badaniu laboratoryjnym rozpoznano pancytopenię, cechy uszkodzenia wątroby. W badaniu okulistycznym widoczny pierścień K. – F. . Konsultujący psychiatra potwierdził zaburzenia depresyjne, zalecił utrzymanie leczenia M. i ponowną konsultację za 4 tygodnie. Odstawiono choremu stopniowo M. , A. , P. , włączono leczenie Z. . Chory był rehabilitowany, stopniowo poprawiała się jego sprawność, samodzielnie wstawał z pozycji leżącej i siedzącej, zaczął chodzić podtrzymywany przez jedną osobę. Celem kontynuowania rehabilitacji przeniesiony został do Oddziału (...) (...) (...) . Wypisany został z Instytutu w dniu 1 sierpnia 2012 r. z zaleceniem leczenia farmakologicznego ( Z. , M. , L. , P. , B. , S. ). (dowód: karta informacyjna, k. 123 – 124, wyniki badań, k. 130 – 135; karta informacyjna, k. 136 - 139) W dniach od 1 sierpnia 2012 r. do 19 września 2012 r. J. G. (1) przebywał w Instytucie (...) w W. w Oddziale (...) (...) . Przy przyjęciu zaobserwowano zmienne natężenie mowy (czasami wyraźną, czasami bardzo cichą) oraz zmienną wyrazistość (w zależności od dnia artykulacja prawidłowa lub lekko niewyraźna). Po zastosowanym programie rehabilitacyjnym mowy nie uzyskano widocznej poprawy. W zakresie problemów sensorycznych J. G. (1) zgłaszał problemy ze zmianami pozycji, konieczna była pomoc przy obrotach na boki, siadaniu, wstawaniu, podwyższone napięcie mięśniowe o charakterze sztywności. Celem fizjoterapii była nauka podstawowych umiejętności motorycznych. Pacjent po początkowej znacznej poprawie sprawności pogorszył się funkcjonalnie i poznawczo. Uzyskano mniejszą męczliwość podczas ćwiczeń oraz możliwość wykonywania trudniejszych zadań ruchowych. W dniu wypisu utrzymywał się zespół parkinsonowski. Zalecono leczenie farmakologiczne ( Z. , L. , R. , P. , M. , B. ), wizytę kontrolną w poradni choroby W. w październiku 2012 r., dalsze samodzielne ćwiczenia w warunkach domowych, przestrzeganie diety wątrobowej, lekkostrawnej z ograniczeniem produktów bogatych w miedź. (dowód: karta informacyjna, k. 128 – 129) J. G. (1) pozostawał pod opieką poradni chorób W. przy (...) . W 2012 r. wizyta miała miejsce w dniu 18 października. W 2013 r. zgłosił się dniach 17 stycznia (podczas wizyty odnotowano poprawę chodu, samodzielne ubieranie się, poprawę mowy ,którą lekarz ocenił jako zupełnie zrozumiałą), 17 marca oraz w lipcu (stwierdzono znaczną poprawę, dobry stan psychiczny, ogólną sprawność dobrą). (dowód: historia choroby, k. 140 – 145) W dniach od 19 kwietnia 2013 r. do 14 maja 2013 r. J. G. (1) przebywał w Instytucie (...) w W. w Oddziale (...) (...) . Stwierdzono zespół pozapiramidowy pod postacią hipomimii, dyzartrii, ściszonej spowolniałej mowy, symetrycznie wzmożone pozapiramidowo napięcie mięśniowe w kończynach górnych i dolnych, niewielkiego stopnia drżenie spoczynkowe, pozycyjne i kinetyczne kończyn górnych z przewagą strony prawej, spowolnienie ruchów naprzemiennych, chód samodzielny drobnymi kroczkami, sylwetka pochylona do przodu. Zastosowano kompleksowe postępowanie usprawniające dostosowane do potrzeb i możliwości pacjenta z uzyskaniem niewielkiej poprawy w zakresie zwiększenia dystansu i samodzielnego chodu. Z powodu obrzęków kończyn dolnych konsultowano z internistą, włączono leczenie spironolem oraz furosemidem. Pacjent wypisany został w stanie ogólnym dobrym, jak przy przyjęciu. Zalecono leczenie farmakologiczne oraz okresową kontrolę w Poradni Choroby W. przy (...) . (dowód: karta informacyjna, k. 125 – 126) Kolejny pobyt J. G. (1) w Instytucie (...) w W. miał miejsce w dniach od 7 do 30 maja 2014 r. Stwierdzono poprawę stanu neurologicznego – samodzielne chodzenie, brak konieczności pomocy w czynnościach dnia codziennego. Występował zespół parkinsonowski. W trakcie pobytu na Oddziale (...) uzyskano poprawę pewności chodu – chód był samodzielny z balkonikiem na długich odcinkach oraz bez balkonika na odcinkach 5 – 10 metrów. Nadal obserwowano zaburzenie mowy w typie dyzartrii hipokinetycznej w stopniu umiarkowanym, nie zaobserwowany w tym względzie funkcjonalnej poprawy. Zalecono kontynuowanie ćwiczeń usprawniających, dietę z niską zawartością miedzi, okresowy pomiar ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz leki ( Z. , S. , F. , P. , M. , A. , K. (...) ). (dowód: karta informacyjna, k . 146 – 148) W sierpniu 2014 r. J. G. (1) przebywał w Oddziale (...) Szpitala SP ZOZ w A. z rozpoznaniem krwawienia z żylaków przełyku. (dowód: karta informacyjna, k. 151) Z powodu żylaków przełyku J. G. (1) był hospitalizowany jeszcze dwukrotnie – w dniach od 28 września 2014 r. do 3 października 2014 r. oraz od 29 stycznia do 30 stycznia 2015 r. (dowód: karty informacyjne, k. 152 – 153) W maju 2015 r. J. G. (1) przebywał w Instytucie (...) na Oddziale Stacjonarnej (...) (...) , gdzie zaobserwowano jego samodzielność w zakresie podstawowych aktywności motorycznych (obroty na boki, wstawanie, chodzenie przy balkoniku). Nie był w stanie samodzielnie się ubrać, umyć, ogolić, przygotować posiłu ani kontrolować przyjmowanych leków. Następnie w październiku 2015 r. J. G. (1) przebywał w Sanatorium (...) w G. . Podczas pobytu J. G. (1) w Instytucie (...) od dnia 23 maja 2016 r. do dnia 23 czerwca 2016 r. nie odnotowano zmiany obrazu klinicznego w stosunku do poprzednich hospitalizacji. Pacjent cierpiał na uogólniony zespół pozapiramidowy, marskość wątroby i żylaki przełyku II stopnia w przebiegu choroby podstawowej, leukopenię i anemię normocytarną. Chory zgłaszał problemy w codziennych czynnościach z chodzeniem (częste zatrzymywanie się), niewyraźną mową, niewyraźnym pismem, ubieraniem się - zakładaniem skarpetek, butów, ich sznurowaniem, posługiwaniem się sztućcami, krojeniem. Zaobserwowano chód drobnymi krokami, szurający, trudności w inicjowaniu chodu, częste zatrzymywanie się w jego trakcie (co kilka kroków). Na dłuższym dystansie pacjent porusza się z chodzikiem. Stan ten utrzymywał się w 2017 r., przy czym neurologopeda określał mowę J. G. (1) jako w większości przypadków zrozumiałą. (dowód: opinia biegłej D. M. , k. 610; dokumentacja medyczna, k. 542 – 545, 701 -702; opinia biegłego M. B. , k. 491) J. G. (1) od 1991 r. do 2 czerwca 2007 r. był zatrudniony w (...) Centrum (...) w A. (wcześniej (...) Szkół (...) , Centrum (...) ) na stanowisku elektromechanika i nauczyciela praktycznej nauki zawodu branży elektrycznej. Umowę rozwiązano ze względu na niezdolność do pracy spowodowaną chorobą trwającą powyżej 182 dni. Wykonane w Klinice (...) Instytutu (...) w Ł. badania neurologiczne nie ujawniły objawów ogniskowych uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, co wykluczyło zawodową etiologię przewlekłego zatrucia substancjami chemicznymi. (dowód: decyzja i orzeczenie, k. 117 – 120, karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 122; zaświadczenie, k. 208 - 210) Choroba W. (zwyrodnienie wątrobowo – soczewkowe) jest chorobą autosomalną, recesywną, dotyczącą metabolizmu miedzi, prowadzącą do jej patologicznego odkładania w tkankach (głównie wątrobie, mózgu, rogówkach i nerkach) i ich wtórnego uszkodzenia oraz występowania nieprawidłowo podwyższonej frakcji wolnej, nie związanej ceruroplazminą, miedzi w surowicy krwi. W wyniku zmiany enzymu błonowego (...) , koniecznego do wiązania miedzi z ceruroplazminą, jak również do wydalania jej z żółcią, dochodzi do znacznego gromadzenia miedzi w wątrobie. Po przekroczeniu punktu krytycznego wolne jony miedzi dostają się do krwioobiegu, skąd częściowo zostają wydalane przez nerki. Wolna miedź łatwo przenika przez barierę krew – mózg, gdzie początkowo jony miedzi ulegają detoksykacji w astrocytach. A. ulegają jednak degeneracji i rozpadowi, a uwolnione jony miedzi uszkadzają neurony. Pojawienie się objawów klinicznych świadczy o przekroczeniu punktu krytycznego gromadzenia miedzi w wątrobie. Włączenie leczenia w okresie wystąpienia objawów klinicznych może zahamować postęp choroby, zmniejszyć nasilenie objawów ale nie spowoduje regeneracji uszkodzonych narządów. W przypadku J. G. (1) postawienie rozpoznania w okresie początkowym, przed ujawnieniem się objawów wątrobowych i neurologicznych, mogłoby zapobiec ich wystąpieniu. Choroba W. jako jednostka chorobowa znana jest od początku XX wieku. Choroba manifestuje się różnorakimi objawami i postaciami klinicznymi: uszkodzeniem wątroby, neurologicznym zespołem pozapiramidowym, zaburzeniem psychiatrycznym (zaburzenia nastroju) oraz nietypowymi zaburzeniami metabolicznymi. Jest to choroba genetyczna, opisana w 1912 r. na 12 przypadkach przez S.A. (...) , jako rzadka choroba rodzinna, występująca u ludzi młodych, charakteryzująca się ruchami mimowolnymi, sztywnością, zaburzeniami mowy i połykania oraz zaburzeniami psychicznymi. U chorych występuje charakterystyczny pierścień barwnikowy w rogówce, opisany w latach 1902 i 1903 przez K. i F. , zwany pieścieniem K. – F. . W 1913 r. wykryto podwyższoną zawartość miedzi w wątrobie zmarłego pacjenta, ale dopiero w 1948 r. hipotezę dotyczącą etiologii miedzi w chorobie zaproponował C. . Choroba ta występuje dość rzadko, z częstotliwością 1 na 30.000 urodzeń. U znacznej większości pacjentów choroba rozpoczyna się między 5 a 35 rokiem życia, tylko u około 3% pacjentów objawy występują w wieku późniejszym. Podstawowymi objawami klinicznymi choroby są objawy wątrobowe, neurologiczne i psychiatryczne. Przyjmuje się, że u około 40-50% pacjentów początek choroby odznacza się objawami wątrobowymi, u około 40-60% zaburzeniami neurologicznymi, a w 10% zaburzeniami psychicznymi. Wśród objawów wątrobowych wyróżnia się następujące postacie: a) asymptomatyczne klinicznie uszkodzenie wątroby z tylko nieprawidłowościami biochemicznymi (podwyższonymi enzymami wątrobowymi); b) ostre zapalenie wątroby (około 25% przypadków), przypominające wirusowe zapalenie wątroby, zwykle ustępujące samoistnie, które jednak może się przeistoczyć w piorunującą niewydolność wątroby; c) piorunująca niewydolność wątroby (6-12% wszystkich takich przypadków spowodowanych jest chorobą W. ), występujące najczęściej u osób młodych oraz kobiet; przebieg jest gwałtowny i w ciągu kilku tygodni doprowadza do ciężkiej niewydolności wątroby i jej następstw; d) przewlekłe zapalenie wątroby z marskością, będące najczęstszą postacią wątrobową choroby W. , występujące w 95% przypadków u pacjentów z postacią neurologiczną; u części chorych nie są widoczne objawy kliniczne marskości, u części występują objawy uszkodzenia funkcji wątroby, tj.: męczliwość, skaza krwotoczna, spadek masy ciała, obrzęki kończyn dolnych, wodobrzusze, pajączki naczyniowe. Objawy neurologiczne stanowią pierwsze objawy choroby u od 40 do 60 % pacjentów. Są one bardzo różnorodne. Można zaobserwować początkowo najczęściej ruchy mimowolne o charakterze drżenia spoczynkowego, często opisywane jako „wing – beating” (uderzenie skrzydłami). Niekiedy choroba rozpoczyna się od dystonii – ogniskowej (języka, karku), wieloogniskowej, segmentalnej lub uogólnionej. Dystonia języka, gardła, krtani powoduje zaburzenia mowy dyzartryczne, zaburzenia połykania oraz ślinotok, w dalszej fazie występują przykurcze. Objawy móżdżkowe występują u około 25% pacjentów. Zaburzenia chodu mogą wynikać z drżenia, dystonii, ataksji lub innych ruchów mimowolnych. Poza tym obserwuje się całe spektrum ruchów mimowolnych – pląsawice, tiki, balizm, objawy uszkodzenia układu autonomicznego, bóle głowy, bardzo rzadko objawy piramidowe. Dziesięć procent pacjentów rozpoczyna chorobę W. od objawów psychiatrycznych. Rozpoznanie czystej postaci psychiatrycznej tej choroby jest dosyć trudne. Pacjenci trafiający do diagnostyki psychiatrycznej z ostrymi objawami są diagnozowani w kierunku choroby W. zwykle w przypadku współwystępowania innych objawów lub nieskuteczności leczenia. W razie współwystępowania zmian psychicznych u osób z objawami neurologicznymi często traktuje się początkowe objawy ruchowe jako powikłanie stosowania neuroleptyków. W postaci wątrobowej zaburzenia takie traktuje się jako ekwiwalent encefalopatii wątrobowej. Spektrum zespołów psychiatrycznych w przebiegu choroby W. jest bardzo szerokie. Występują zaburzenia osobowości, nastroju, zachowania antyspołeczne oraz objawy psychotyczne. Zaburzenia nastroju są dużym problemem dla pacjentów cierpiących na tę chorobę. Obserwuje się u nich także zaburzenia funkcji poznawczych – upośledzenie funkcji czołowo – wykonawczych, procesów wzrokowo – przestrzennych oraz pamięci. Aktualny podział postaci klinicznych choroby wyróżnia postać wątrobową oraz neuropsychiatryczną (objawy psychiczne współwystępują z objawami neurologicznymi). Ważną grupą objawów choroby W. są objawy oczne. Pierścień K. – F. , czyli złogi miedzi w błonie D. rogówki, występuje prawie w 95% postaci neurologicznych i 44-62% wątrobowych. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania okulistycznego w lampie szczelinowej. Jest to rozpoznanie kliniczne, nieinwazyjne, jest istotnym wykładnikiem tej choroby, uważa się go za patognomiczny dla niej. Występuje także u pacjentów z innymi schorzeniami, ale w takich przypadkach zmiany te dają się zróżnicować na podstawie badania okulistycznego. Pozostałe objawy związane z mechanizmem chorobowym polegają na: zwiększonej częstotliwości występowania osteoporozy, uszkodzeniach nerek, zmianach skórnych, ginekologicznych, kardiologicznych oraz anemii hematologicznej, trombocytopenii i leukopenii. Diagnostyka choroby polega na badaniu metabolizmu miedzi: oznaczeniu poziomu ceruroplazminy, miedzy w surowicy, wydalaniu miedzi w dobowej zbiórce moczu oraz możliwej diagnostyce genetycznej. Ponadto polega na badaniu zawartości miedzi w wątrobie (jest to badanie inwazyjne) oraz, uzupełniająco, na badaniu radioizotopowym. W badaniu rezonansu magnetycznego mózgu nieprawidłowości stwierdza się prawie u 100% pacjentów chorych na chorobę (...) . Choroba W. jest chorobą rzadką, a standardy postępowania opierają się w niej głównie na doświadczeniach własnych, stąd powstała konieczność stworzenia zaleceń dotyczących leczenia i diagnostyki tej choroby. Zalecenia (...) Stowarzyszenia (...) nad Chorobą Wątroby, opublikowane po raz pierwszy w czerwcu 2003 w piśmie (...) , zaktualizowane i rozwinięte na łamach tego pisma w 2008 r., nakazują rozważyć chorobę W. u każdego pacjenta w wieku od 3 do 55 lat, u którego istnieją objawy uszkodzenia wątroby o niejasnej etiologii lub z objawami takimi współistnieją objawy neuropsychiatryczne. Pacjent podejrzewany o chorobę powinien być zbadany pod kątem obecności pierścienia K. – F. . Bardzo niski poziom ceruroplazminy wskazuje na chorobę, u wszystkich pacjentów podejrzewanych o tę jednostkę powinno nastąpić badanie dobowe poziomu miedzi w moczu. Biopsję wątroby należy wykonywać tylko w przypadkach wątpliwych diagnostycznie lub z wskazań medycznych. W dalszej kolejności, w razie wątpliwości, należy wykonać badanie genotypu. Badanie neurologiczne oraz rezonansu magnetycznego mózgu powinno być wykonane u każdego pacjenta z chorobą W. i objawami neuropsychiatrycznymi przed rozpoczęciem leczenia. Dalsze zalecenia dotyczą leczenia. Markerem choroby są obniżony w stosunku do normatywnego poziom ceruroplazminy we krwi, obniżony poziom miedzi całkowity w surowicy krwi oraz wydalanie miedzi w moczu. W Polsce poradnię dla pacjentów z chorobą W. prowadzi Instytut (...) , gdzie wykonywane są badania metabolizmu miedzi, jak i genetyczne, pozwalające wykluczyć lub postawić rozpoznanie, a także przewlekle monitorować skuteczność leczenia. Nieleczona choroba W. prowadzi do śmierci, przy prawidłowym jej leczeniu czas przeżycia chorych jest zbliżony do zdrowej populacji. Leczenie polega na podawaniu preparatów: d-penicylaminy, siarczanu cynku, trójetylotetraminy, tetrahydromolibdatu U J. G. (1) istnieje obecnie 100% uszczerbek na zdrowiu wywołany chorobą W. i jej objawami, w tym zespołem parkinsonowskim, który jest jednym z objawów klinicznych choroby W. . Niemożność samodzielnej egzystencji i konieczność opieki osób trzecich, jak również przyjmowanie na stałe leków są spowodowane chorobą W. . Istniejąca od 2001 r. depresja nawracająca, oporna na leczenie i nie wykazująca epizodów pełnej remisji, była pierwszym objawem rozwijającej się choroby W. . Zaniki korowo – podkorowe nie są typowe dla choroby W. . Najczęściej zmiany obserwowane w badaniu rezonansu magnetycznego są hiperintensywne. Zmiany najczęściej dotyczą jąder podstawy (skorup, jąder ogoniastych, wzgórz, śródmózgowia, mostu). Najczęstszą obserwacją są zmiany neurodegeneracyjne – zaniki mózgu, pnia mózgu oraz móżdżku. Przyczyną zaników korowo – podkorowych była rozwijająca się u J. G. (1) choroba W. . Wcześniejsze zdiagnozowanie choroby W. nie doprowadziłoby do wyleczenia J. G. (1) , lecz zahamowałby jej postęp. Odpowiednio wczesne rozpoznanie umożliwiłoby kontynuowanie przez powoda pracy zarobkowej na stanowisku elektromechanika oraz nauczyciela praktycznej nauki zawodu w branży elektrycznej. (dowód: opinia biegłego M. B. , k. 496 – 507, 557 – 558; opinia biegłej D. M. , k. 606 – 623, 854 - 856; opinia biegłego K. G. , k. 662 – 665, 726 – 727, 769, 814) W przebiegu marskości wątroby, powstałej z kolei w przebiegu choroby W. , wytworzyły się objawy krążenia obocznego, którego wykładnikiem są żylaki w przełyku. Pogarszają one rokowania na przyszłość, ich obecność jest zagrożeniem dla życia ponieważ w momencie ich pęknięcia dochodzi do masywnego krwawienia. Każde krwawienie z żylaków przełyków niesie za sobą najwyższy stopień ryzyka, szczególnie powstałe w przebiegu marskości wątroby, któremu towarzyszą u J. G. (1) zaburzenia krzepnięcia pod postacią małopłytkowości. Niemożliwe jest stwierdzenie w jakim stopniu opóźnienie w rozpoznaniu choroby i odsunięcie w czasie leczenia miało wpływ na przebieg choroby wątroby, z dużym prawdopodobieństwem należy przyjąć, że było przyczyną przyspieszonego jej rozwoju, tj. marskości wątroby na tym tle. W przypadku J. G. (1) objawy ciężkiej dysfunkcji miąższu wątroby nie pojawiły się we wczesnym okresie choroby. Poprzez leczenie farmakologiczne można uzyskać korzystny efekt terapeutyczny u pacjentów z marskością wątroby w przebiegu choroby W. . Osiągnięcie stabilizacji tego stanu nie oznacza jednak, że wątroba powróciła do zdrowia pod względem struktury i funkcji. (opinia biegłego K. G. , k. 662 – 665, 726 – 727, 769, 814 - 815) Orzeczeniem z dnia 27 czerwca 2008 r. (...) Zespół ds. Orzekania i Niepełnosprawności w S. zaliczył J. G. (1) do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności do dnia 28 lutego 2010 r., ustalając datę początkową obecnego stopnia niepełnosprawności na 12 marca 2008 r. Orzeczeniem z dnia 13 sierpnia 2010 r. zaliczono J. G. (1) do znacznego stopnia niepełnosprawności na stałe. Orzeczeniem z dnia 20 lutego 2013 r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził trwałą całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji do dnia 29 lutego 2016 r. Orzeczeniem z dnia 4 lutego 2016 r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził trwałą niezdolność J. G. (1) do samodzielnej egzystencji. (orzeczenia, k. 154 – 156, 537) W dniu 29 maja 2012 r. J. G. (1) kupił łóżko rehabilitacyjne za cenę 3.500 zł, z czego kwota 2.100 zł została dofinansowana ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. (dowód: faktura, k. 205 – 207) W 2006 r. J. G. (1) uzyskał dochód o wartości (...) zł. Przez pierwszych pięć miesięcy 2007 r. uzyskał dochód w kwocie (...) zł. W pozostałym okresie 2007 r. dochód z renty wyniósł (...) zł. W kolejnych latach dochód wyniósł: w 2008 r. (...) zł z renty i (...) zł z zasiłku; w 2009 r. (...) zł z renty; w 2010 r. (...) zł z renty oraz 2.601 zł zasiłku pielęgnacyjnego; w 2011 r. (...) zł z renty i 306 zł zasiłku pielęgnacyjnego; w 2012 r. (...) zł z renty i 1.530 zł zasiłku pielęgnacyjnego. Od 1 kwietnia 2016 r. renta wraz z dodatkiem pielęgnacyjnym wynosiła (...) zł. (dowód: informacje o dochodach, k. 211- 221; decyzja, k. 538) Szpital w C. łączyła ze (...) S.A. umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów prowadzących działalność leczniczą od dnia 11 marca 2007 r. do dnia 10 marca 2008 r. Od 11 marca 2008 r. do 9 kwietnia 2013 r. Szpital w C. łączyły umowy odpowiedzialności cywilnej z (...) S.A. (dowód: pismo, k. 233) Umowy dobrowolnego i obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych przez zakład opieki zdrowotnej łączące Szpital w C. z (...) S.A. przewidywały następujące limity odpowiedzialności: z okres 2009 – 2010 r. 200.000 zł w zakresie ubezpieczenia dobrowolnego za jedno i wszystkie zdarzenia oraz 275.000 euro za wszystkie zdarzenia i 46.500 euro za jedno zdarzenie z ubezpieczenia obowiązkowego. Warunki te były kontynuowane w okresach ubezpieczenia 2010-2011, 2011 – 2012 i 2012 – 2013. Umowa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych łącząca Szpital w C. z (...) w okresie od 2007 do 2008 r. przewidywała sumę gwarancyjną za skutki jednego zdarzenia w kwocie 46.500 euro. (dowód: polisy i umowy, k. 270 – 297, 336) Pismem datowanym na dzień 15 maja 2013 r. pełnomocnik J. G. (1) zgłosił szkodę (...) S.A. , polegającą na nieprawidłowym leczeniu J. G. (1) w Szpitalu w C. i zażądał zapłaty kwoty 300.000 zł zadośćuczynienia i 8.409,78 zł odszkodowania. Analogiczne żądanie zostało skierowane do (...) S.A. w piśmie z dnia 6 czerwca 2013 r. Pismem datowanym na dzień 29 sierpnia 2013 r. (...) S.A. odmówiło spełnienia świadczenia. Analogiczną decyzję (...) S.A. zakomunikowało pełnomocnikowi J. G. (1) pismem z dnia 22 listopada 2013 r. (dowód: pisma, k. 234 – 244) W piśmie datowanym na 11 lipca 2014 r. pełnomocnik J. G. (1) wezwał Szpital w S. do zapłaty kwot 300.000 zł tytułem zadośćuczynienia, 4.781,22 zł tytułem odszkodowania za poniesione wydatki na leczenie, 16.217,10 zł tytułem odszkodowania za utracone korzyści oraz renty w wysokości 322,64 zł miesięcznie. Pismo zostało przekazane do (...) w dniu 8 sierpnia 2014 r. (dowód: pismo, k. 245 – 247) W piśmie z dnia 13 kwietnia 2015 r. (...) S.A. odmówiło spełnienia świadczenia. (dowód: pismo, k. 248 ) W toku postępowania likwidacyjnego (...) S. A. zasięgnęło opinii lekarza specjalisty z zakresu medycyny pracy i medycyny rodzinnej I. P. . Opinia ta, datowana na dzień 30 lipca 2013 r. zawierała stwierdzenie, że pełny obraz choroby u pacjenta pojawił się na przełomie 2010 i 2011 r. (dowód: opinia – dokument w aktach postępowania likwidacyjnego) Obecnie J. G. (1) wymaga stałej opieki, porusza się przy chodziku, w celu poruszania na dalsze odległości używa wózka. Ma problemy z jedzeniem, tylko jedną rękę w pełni sprawną, drugą mniej. Nie jest w stanie samodzielnie się ubrać, wykąpać się, przygotować jedzenie. Większość czasu spędza oglądając telewizję. J. i A. G. (2) mieszkają w domu jednorodzinnym. Zajmują parter, na piętrze mieszka ich syn wraz z rodziną. Nawiązuje kontakt z otoczeniem, kontakt ten poprawił się po wdrożeniu leczenia. Opiekę nad nim sprawuje A. G. (1) , która z tej przyczyny w listopadzie 2008 roku zrezygnowała z pracy w charakterze pielęgniarki. Przez czas pobytów J. G. (1) w Instytucie (...) w W. A. G. (1) mieszkała w W. i pomaga w codziennej opiece nad chorym. J. G. (1) ma problemy z przełykaniem, ze względu na zanik mięśni, może się dławić jedzeniem, musi spożywać pokarmy rozdrobnione i trzeba nad nim czuwać przy jedzeniu. (dowód: zeznania świadka P. G. , k. 856 - 857; przesłuchanie powódki w charakterze strony, k. 857 – 858; zaświadczenie, k. 176 akt I C 932/18) Dochód A. G. (1) w 2007 r. z tytułu umowy o pracę wynosił 28.828,96 zł. W 2008 r. dochód ten wyniósł 23.395,18 zł. W okresie od 27 listopada 2008 r. do 22 sierpnia 2009 r. A. G. (1) korzystała z zasiłku rehabilitacyjnego. Od dnia 28 września 2009 r. do 11 kwietnia 2010 r. oraz od 4 stycznia 2011 do 29 lutego 2012 r. była zarejestrowana w Urzędzie Pracy w A. jako bezrobotna i pobierała z tego tytułu zasiłek. Od pierwszego marca 2012 r. do 30 czerwca 2013 r. pobierała świadczenie pielęgnacyjne w wysokości 520 zł miesięcznie. (dowód: zaświadczenia, decyzje, k. 177 – 193 akt I C 932/18) Powyższe ustalenia zostały poczynione na podstawie powołanych wyżej dowodów. Żadna ze stron nie kwestionowała prawdziwości dowodów z dokumentów, poza zgodnością z rzeczywistością tez diagnoz stawianych w 2011 r. przez Szpitale w S. i C. (określane dalej w toku wywodu zawartego w uzasadnieniu jako Szpitale ), co do przyczyny marskości wątroby i encefalopatii, jako będących następstwem zatrucia organizmu alkoholem. Kwestia ta będzie jeszcze przedmiotem rozważań, na użytek jednak oceny dowodów należy zauważyć, że konstatacje te nie znalazły potwierdzenia w pozostałym materiale dowodowym. Podstawowym źródłem przypisania objawów wątrobowych nadużywaniu alkoholu stanowił wpis w historii choroby w oddziale internistyczno – gastrologicznym Szpitala w S. . Jak się wydaje wpisem tym sugerowali się również lekarz w C. , który analogiczną adnotację umieścił w historii choroby podczas pobytu powoda w styczniu 2012 r. Informacja ta pierwotnie miała pochodzić z wywiadu (nie wiadomo czy z pacjentem czy z jego żoną). Treść wywiadu nie została odnotowana w dokumentacji medycznej, A. G. (1) zaprzeczała zaś, by taką informację podawała. Niezależnie od tego zaprzeczenia, które jeszcze ostatecznie mogłoby zostać uznane za niewiarygodne, wobec osobistego zainteresowania powódki rozstrzygnięciem sprawy, należy zauważyć, że fakt nadużywania przez powoda alkoholu i to w stopniu prowadzącym do encefalopatii i marskości wątroby jest skrajnie mało prawdopodobny, w świetle faktu, że powód pozostawał pod stałą opieką lekarzy psychiatrów i neurologów od 2001 r., był kilkukrotnie hospitalizowany w oddziałach psychiatrycznych i żaden z tych lekarzy, niewątpliwie wyczulonych, ze względu na specjalizację, na symptomy używania substancji psychoaktywnych, jako prowadzących do degradacji układu nerwowego, nie rozpoznał nadużywania alkoholu przez powoda w stopniu mogącym stanowić źródło jego problemów zdrowotnych. Nawet sama lekarz neurolog A. T. , opiekująca się powodem podczas hospitalizacji w 2010 i 2011 r. w C. takiego podejrzenia nie wysunęła. W konsekwencji należało przyjąć, że sugestie jakoby powód cierpiał na chorobę alkoholową nie znalazły potwierdzenia w przeprowadzonych w sprawie dowodach. W pozostałym zakresie dokumentacja medyczna, a także przedstawione przez powodów dokumenty obrazujące ich wydatki oraz dochody nie były przedmiotem kontrowersji między stronami. Sąd uznał je wiarygodny materiał dowodowy. Za miarodajne dla odtworzenia okoliczności wymagających wiedzy specjalnej Sąd uznał opinie biegłych lekarzy psychiatry, neurologa i gastroenterologa. Rozstrzygnięcie sprawy wymagało opinii biegłych z zakresu tych specjalizacji wiedzy lekarskiej, ponieważ choroba W. manifestuje się schorzeniami właściwymi dla tych obszarów specjalności nauki medycznej. Każda z tych opinii została przygotowana w oparciu o całość zgromadzonego materiału dowodowego, udzielała odpowiedzi na wszystkie pytania Sądu i stron w takim zakresie, w jakim sformułowanie wniosków było możliwe bez stawiania nieugruntowanych hipotez, była jasna i weryfikowalna pod względem wiedzy powszechnej. Ocena ta nie oznacza, że wszystkie wnioski biegłych, zwłaszcza te, które dotyczą kwalifikacji prawnej postępowania personelu Szpitali należało ocenić jako właściwe. Dotyczy to zwłaszcza kwestii oceny winy po stronie personelu Szpitali, stanowiącej element kwalifikacji prawnej zachowania ubezpieczonych, ustalonego na podstawie opinii biegłych i dokumentacji medycznej. W tym zakresie zadaniem biegłych było przedstawienie Sądowi w sposób możliwie najpełniejszy wzorca postępowania starannego lekarza, stającego w obliczu danego przypadku medycznego oraz uwypuklenie takich elementów stanu sprawy, które w okolicznościach sprawy ułatwiały lub utrudniały dochowanie wymogów tego wzorca. Do oceny Sądu pozostawało zaś konfrontacja ustalonego sposobu postępowania lekarza z tym wzorcem. Zdarza się oczywiście, że przygotowujący opinię biegli formułują swoją ocenę w tym względzie, określając dane zachowania mianem błędu, co z kolei w tzw. procesach medycznych zwyczajowo uznawane jest za skrótowe określenie zawinionego odstępstwa lekarza od oczekiwanego od niego wzorca postępowania, niemniej ocena ta zawsze pozostaje w gestii Sądu, który zobowiązany jest rozważyć, czy określone zachowanie lekarza stanowiło odstępstwo od wzorca i czy nie zaistniały okoliczności usprawiedliwiające to odstępstwo w realiach sprawy. Innymi słowy przekonanie o winie lekarza winno stanowić wyraz oceny stanu sprawy przez Sąd, nie zaś przez biegłego. Sąd zważył, co następuje. Roszczenie powodów oparte było o tezę o wadliwym postępowaniu lekarzy w Szpitalach w C. i S. . Istotą tej tezy było twierdzenie, że lekarze pracujący w tych Szpitalach, stając w obliczu przypadku medycznego powoda, nie dochowali należytej staranności diagnostycznej a przez to nie rozpoznali podstawowego schorzenia powoda – choroby W. , rekomendowali i prowadzili natomiast leczenie samych objawów tej choroby, czym doprowadzili do pogłębienia stanu rozstroju zdrowia wywołanego chorobą główną, które w zasadzie jest nieodwracalne. Przez to zaniechanie wywołali rozstrój zdrowia, prowadzący do krzywdy u obojga powodów oraz do uszczerbków w ich majątkach. Zadośćuczynienia za krzywdy, odszkodowania i renta były właśnie przedmiotem roszczeń w sprawie. Komplikacje w sprawie, wynikające z samej istoty zarzutu związanego z rzadką, trudną do diagnozy i oceny oraz niejednoznaczną co do symptomów chorobą ulegały dalszemu pogłębieniu ze względu na ocenę zawinienia Szpitala w C. . Uprzedzając tok dalszych rozważań – w ocenie Sądu niewątpliwym jest, że postępowanie lekarzy tego Szpitala cechowało zawinione odstępstwo od oczekiwanego od lekarzy specjalności reprezentowanych w Szpitalu w zakresie diagnostyki choroby W. – problemem natomiast było od jakiego momentu zaniechanie diagnostyki tej choroby można było ocenić jako zawinione. Powodowie w tym względzie prezentowali stanowisko, że ocena ta była subiektywnie możliwa od momentu pierwszej styczności z chorym, tj. od lipca 2007 r. Kwestia ta miała istotne znaczenie dla sprawy, warunkowała bowiem zakres podmiotowy odpowiedzialności (uznanie, że właściwą dla oznaczenia zawinienia jest inna – późniejsza data, oznaczałoby, że czyn niedozwolony został popełniony później, co z kolei zwalniałoby od odpowiedzialności w sprawie (...) S.A. ) oraz jej zakres przedmiotowy (w skrócie – im późniejsza data rozpoznania znamion czynu niedozwolonego, tym mniejszy zakres uszczerbku na zdrowiu przypisywalny Szpitalowi, a w konsekwencji – tym mniejszy zakres krzywdy i szkody, za które ponosiłby odpowiedzialność). Drugim założeniem, którym kierował się Sąd rozpoznając sprawę, jest brak ciągłości odpowiedzialności Szpitala w C. za stan zdrowia powoda, rozumiany w ten sposób, że ocena zaistnienia znamion czynu niedozwolonego dokonywana była na ostatni moment styczności powoda ze Szpitalem w okresie danej hospitalizacji, nie zaś w okresach pomiędzy tymi hospitalizacjami. Wynikało to z konstatacji, że Szpital był gwarantem stanu zdrowia powoda w okresie jego hospitalizacji, tj. w okresie udzielania świadczeń zdrowotnych. Natomiast następstwa zawinionego braku należytej diagnostyki obciążały Szpital, niezależnie od tego, czy zaistniały one w trakcie hospitalizacji, czy też po niej. Te bowiem następstwa zaniechania noszącego znamiona błędu w sztuce medycznej, które dało się z tym zaniechaniem powiązać przyczynowo w stopniu wymaganym przez art. 361 § 1 k.c. były objęte zakresem odpowiedzialności Szpitala, bez względu na miejsce i moment ich wystąpienia. Podstawą odpowiedzialności pozwanych zakładów ubezpieczeń był art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. oraz art. 805 § 1 k.c. , w związku z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. Nr 293, poz. 1729) i Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r., Nr 3, poz. 10). Pochodny charakter odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, dochodzonej w procesie wszczętym na podstawie art. 822 § 4 k.c. , wymagał wykazania przesłanek zawinionej odpowiedzialności ubezpieczonych Szpitali. Kodeks cywilny przyjął dualistyczną koncepcję winy polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny, tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania. Reguły te mogą być wyznaczone przez przepisy prawa przedmiotowego lub też – w stosunku do lekarza oraz personelu medycznego – zasady wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej albo zasady współżycia społecznego. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechanie mógłby być sprowadzony. Element subiektywny winy wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody (w postaci umyślności lub nieumyślności) i może – w zakresie dotyczącym techniki medycznej – wyrażać się w niewiedzy lekarza (personelu medycznego), nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Zachowanie lekarzy czy też personelu medycznego musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Natomiast zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez wskazane podmioty. Obowiązkiem całego personelu Szpitala jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta. Konstrukcja ta pozwala zerwać personalną więź między działaniem lub zaniechaniem prowadzącym do powstania szkody a zarzutem niewłaściwego zachowania się, poprzestając na ustaleniu, że niewątpliwie zawinił organ lub któryś z pracowników pozwanego. Tym samym wina zostaje odniesiona do dostrzeżonych wadliwości w działaniu zespołu ludzi lub funkcjonowaniu określonej struktury organizacyjnej. Przypisanie takiej winy wymaga zatem określenia standardu poprawnego działania takiej struktury, który będzie miernikiem staranności, jakiej należy wymagać stosownie do treści art. 355 k.c. i porównaniu z tym standardem działań, które rzeczywiście miały miejsce. Postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym określanej jest w nauce i orzecznictwie mianem błędu (por. wyrok Sądu Najwyższego z 1 kwietnia 1955 r., sygn. akt IV CR 39/54; OSN 1957/7). Na lekarzu (personelu medycznym) spoczywa szczególny obowiązek dochowania należytej staranności i powszechnie obowiązujących reguł postępowania według aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. Sformułowanie „w zakresie dla lekarza dostępnym” wyznacza granicę odpowiedzialności z uwagi na możliwość przewidzenia błędu lub zapobieżenie mu, gdyż pomimo dużego postępu medycyny w wielu sferach nauka ta, niebędąc ścisłą, pozostaje w dalszym ciągu bezsilna. Podnosi się, że relewantna wiedza medyczna powinna być oceniana na dzień wystąpienia zdarzenia noszącego znamiona błędu, w żadnym zaś wypadku na dzień wyrokowania, ponieważ możliwa jest sytuacja, w której w okresie między wystąpieniem błędu medycznego a wyrokowaniem powstały nowe rozwiązania, które mogłyby zapobiec powstaniu niekorzystnego dla pacjenta rozwoju zdarzeń. Błąd medyczny jest więc kategorią obiektywną, niezależną od indywidualnych cech czy zdolności konkretnego lekarza (personelu medycznego) i od okoliczności, w jakich udziela świadczeń zdrowotnych. Ujęcie to odpowiada tendencjom panującym powszechnie w nauce i orzecznictwie innych państw Europy i świata, które wyłączają z zakresu błędu medycznego zaniedbania oraz uchybienia lekarza (personelu medycznego) nie dotyczące sfery fachowej: diagnozy i terapii, lecz mające charakter pomyłek, błędów lub innego rodzaju niedociągnięć o charakterze technicznym bądź organizacyjnym, prowadzących do powstania u pacjenta szkody. W piśmiennictwie prawniczym i medycznym wprowadza się różne podziały i klasyfikacje błędów lekarskich. Sąd Najwyższy, oceniając na tle poszczególnych stanów faktycznych kwestię cywilnej odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu odwołuje się do trzech typów (kategorii) błędu, wyróżnionych w oparciu o kryterium czynności, w związku z podjęciem których dochodzi do błędu medycznego. Wyliczyć zatem należy błąd rozpoznania (tzw. diagnostyczny), błąd prognozy (rokowania) oraz błąd w leczeniu (terapeutyczny). Jeżeli zachowanie lekarza (personelu medycznego) odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza (personelu medycznego), przemawia to za jego winą w zajściu zdarzenia wyrządzającego szkodę. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza (personelu medycznego) należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje zawodowe (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza (personelu medycznego) może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 5 marca 2014 r., sygn. akt I ACa 1274/13, LEX nr 1439257). Istotą zarzutu w sprawie jest teza, że lekarze pracujący w Szpitalach i mający styczność z powodem i jego przypadłościami nie rozpoznali, że schorzeniem na którą w istocie cierpi pacjent jest choroba W. . Ściślej rzecz ujmując zaniechanie personelu Szpitali polegać miało na nie wzięciu pod uwagę, że schorzenia diagnozowane u powoda jako samoistne wywodzą się nie z niejasnej etiologii, lecz mogą być pochodną gromadzenia się miedzi w organizmie powoda, znanego jako syndrom wątrobowo – soczewkowy lub choroba W. . Wobec faktu, że wykrycie choroby, w świetle łatwej diagnostyki kierunkowej, sprowadzającej się do kilku nieskomplikowanych badań, było stosunkowo proste, właśnie brak wdrożenia tej ukierunkowanej diagnostyki i traktowanie schorzeń jako samoistnych, o niejasnej etiologii lub wręcz przypisywanie ich istnienia zatruciu organizmu alkoholem, stanowiło zarzucane lekarzom Szpitali odstępstwo od prawidłowego wzorca postępowania. Skonstruowanie takiego wzorca w sprawie wymagało szczególnej rozwagi, ze względu na specyfikę choroby powoda. Choroba ta jest schorzeniem genetycznym, stosunkowo rzadkim, dającym różne, zrazu niepowiązane objawy, których występowanie jest charakterystyczne dla różnych schorzeń, a dopiero współwystępowanie kilku uogólnionych objawów daje obraz występowania rzeczywistej, głównej jednostki chorobowej. Rzadkość choroby W. oraz niespecyficzność jej objawów sprawia, że nie jest ona pierwszym schorzeniem którego występowanie nasuwa się przy analizie danego przypadku medycznego. Pełnię obrazu klinicznego manifestuje dopiero współwystępowaniu kilku jednostek chorobowych, z reguły jednak stan taki oznacza istotne i nieodwracalne uszkodzenie najbardziej narażonych na odkładanie miedzi organów pacjenta, dlatego istotnym jest, aby odpowiednio wcześnie ukierunkować badania różnicowe, zanim dojdzie do tego uszkodzenia. Wszystkie te uwarunkowania sprawiły, że diagnostyka choroby W. uzależniona była w dużej mierze od czynnika subiektywnego, tj. doświadczeń własnych lekarzy. Subiektywizacja tego czynnika w znaczny sposób utrudniała sformułowanie standardu powinności lekarzy w odniesieniu do diagnostyki tej choroby, co w istotny sposób narażało pacjentów na ryzyko wadliwego diagnozowania. W swej skrajności sprowadzałaby się do braku stawiania lekarzowi, który nigdy osobiście w praktyce lekarskiej nie zetknął się z takim przypadkiem, wymagania, by chorobę tę rozpoznał. Stałoby to w sprzeczności z ogólnym wzorcem staranności lekarskiej, zbudowanym na treści art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 537 ze zm.). Wzorzec ten wymaga, aby przy wykonywaniu zawodu lekarz kierował się wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, rozumianej w sposób obiektywny, tj. jako ogół dorobku nauki medycznej, nie zaś wyłącznie własnych doświadczeń, i stosował tę wiedzę również przy rozpoznawaniu chorób. Oznacza to uzasadnienie kierowania w stosunku do lekarza wymogu aktualizacji własnej wiedzy medycznej, dostosowania jej do poziomu dorobku nauki i wiedzy w tej dziedzinie. Wymóg ten stawiany może być w sposób uzasadniony każdemu lekarzowi, bez względu na miejsce wykonywania zawodu w kraju, a im wyższy jest stopień specjalizacji lekarza, im bardziej specjalistycznie ukierunkowana placówka, w której wykonuje swój zawód, tym bardziej rygorystyczne oczekiwanie jego wypełnienia. Znaczna podatność na subiektywizację diagnostyki choroby W. była zapewne jednym z czynników skłaniających do upowszechniania wiedzy o samej chorobie oraz opracowywania standardów jej diagnostyki. Próba taka została podjęta w literaturze amerykańskiej pod postacią opracowanych i opublikowanych pod raz pierwszy w 2003 r. przez (...) Stowarzyszenie (...) nad Chorobą Wątroby ( (...) ) zaleceń. Zalecenia te wraz z rozwojem stanu wiedzy były aktualizowane, między innymi w 2008 r. Polecały one szczególnej uwadze lekarza rozważenie ukierunkowania diagnostyki na rozpoznanie tej choroby u każdego pacjenta w wieku od 3 do 55 lat, u którego istnieją objawy uszkodzenia wątroby o niejasnej etiologii lub z objawami takimi współistnieją objawy neuropsychiatryczne. Do tych kategorii należał powód w chwili przyjęcia do Szpitala w S. w 2011 r. Był wtedy pacjentem we wskazanym przedziale wiekowym, u którego, oprócz manifestacji problemów natury hematologicznej, istniały objawy neuropsychiatryczne oraz objawy uszkodzenia wątroby. Wedle opisanych wyżej standardów kwalifikował się do grupy pacjentów objętych ryzykiem choroby W. i powinien być w tym kierunku diagnozowany. W świetle przedstawionych wyżej standardów diagnostyki choroby W. lekarze w Szpitalu w S. winni byli ją wdrożyć. W tym miejscu pojawia się kwestia zasadności stosowania standardu wypracowanego na gruncie medycyny amerykańskiej w odniesieniu do przypadków obserwowanych w praktyce wykonywania zawodu lekarza w Polsce. W ocenie Sądu wzorzec ten winien być stosowany, przemawia za tym kilka względów, nie ma natomiast argumentów, które skutecznie podważyłyby jego walor normatywny. Po pierwsze niewątpliwie był obiektywnym, uwarunkowanym stanem aktualnej wiedzy medycznej, wzorcem prawidłowego postępowania lekarza, który zetknął się z przypadkiem nietypowej etiologii ostrego schorzenia wątroby. Po drugie – dotyczył schorzenia równomiernie rozprzestrzenionego w świecie, występującego w wystarczającej z punktu widzenia upowszechnienia wiedzy o jego występowaniu liczbie przypadków na terenie Polski. Po trzecie – dostarczał wskazówek, co do diagnozowania i leczenia choroby znanej od blisko wieku. Nie stanowił nowego opracowania, ale swego rodzaju podsumowanie doświadczeń, co do etiologii samej choroby oraz jej diagnostyki i leczenia. Zagadnienia te nie były również nowe na gruncie polskiej nauki i praktyki medycznej. Po czwarte – standard ten został rozpowszechniony i to w formie publikacji skierowanej do lekarzy hepatologów, dokonanej dwukrotnie w odstępie pięcioletnim. Wprawdzie publikacja ta pojawiła się wyłącznie w literaturze anglojęzycznej, to jednak wobec braku barier wynikających z granic politycznych w rozwoju medycyny i upowszechnianiu wiedzy o niej, można oczekiwać od lekarza specjalisty, że zapozna się z jej treścią i będzie stosował we własnej praktyce. Oczekiwanie takie wynika z treści art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i obowiązku wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, a tę reprezentuje również aktualny stan wiedzy międzynarodowej. Po piąte – stosowania tego standardu w praktyce należało oczekiwać w pierwszym rzędzie właśnie od hepatologów i gastroenterologów. To lekarze tych specjalności w większości przypadków jako pierwsi stykają się objawami choroby W. . Nie inaczej było na początku pierwszej drugiej dekady XXI wieku, wiedza o klinicznym przebiegu choroby od tego czasu nie uległa zasadniczej zmianie, jej wpływ na degenerację wątroby pochodzącą z odkładającej się miedzi rozpoznano w 1948 r. Stąd zasadnym było kierowanie zaleceń do lekarzy mających styczność w pierwszej kolejności z większością pacjentów cierpiących na tę chorobę. Upowszechnienie się tej wiedzy po blisko 10 latach od wystąpienia analizowanego w sprawie przypadku sprawia, że obecnie w praktyce to właśnie lekarze gastroenterolodzy są najbardziej uwrażliwieni na diagnostykę tej choroby. Nie oznacza to jednak, że stan wiedzy w 2011 r. nie upoważniał do stawiania takiego wymagania lekarzom w Szpitalu w S. , i oczekiwania zadośćuczynienia temu standardowi w diagnostyce powoda, a to w świetle zasadności oczekiwania od lekarzy dotrzymania wysokiego poziomu przeciętnej staranności w wykonywaniu zawodu. Pomimo manifestacji wszystkich klinicznych objawów choroby W. badający powoda w lipcu i sierpniu 2011 r. lekarze Szpitala w S. nie skierowali diagnostyki w kierunku wykrycia jednoznacznych symptomów choroby W. (zlecenia zbadania poziomu ceruroplazminy, miedzi w surowicy i wydalanym moczu, badania wystąpienia pierścienia K. – F. ), lecz postawili diagnozę uszkodzenia wątroby na tle toksycznym, wynikającym z choroby alkoholowej. Diagnoza ta była rażąco niedostosowana do przebiegu choroby. Miał ją uzasadniać przeprowadzony wywiad, dokumentacja medyczna nie ujawnia jednak treści owego wywiadu oraz tego z kim został przeprowadzony. Nie wiadomo, czy źródłem informacji miał być powód czy powódka i jakiego rodzaju informacje skłoniły lekarzy do jednoznacznego związania uszkodzenia wątroby z alkoholem. Powtórzyć należy, że przez cały okres poprzednich 10 lat leczenia powoda, którym zajmowali się lekarze psychiatrzy i neurologowie, niewątpliwie wyczuleni na alkohol jako toksykologiczne źródło chorób najczęściej występujących w praktyce ich specjalności, nie padło żadne podejrzenie co używania przez powoda alkoholu, w stopniu uzasadniającym wystąpienie schorzenia encefalopatycznego. Nie wiadomo zatem z jakich przyczyn alkohol miałby się objawić jako źródło poważnego uszkodzenia wątroby. Wątpliwym jest, by informacji takiej, wprowadzającej w błąd lekarzy, udzielił powód samodzielnie, a to już choćby z tego względu, że jego zdolność komunikowania z otoczeniem na tym etapie choroby była znacznie ograniczona. Usprawiedliwiając się brakiem dokumentacji w tym względzie, można stawiać hipotezę, że źródłem „wywiadu”, była sama obserwacja chorego, który demonstrował objawy pozapiramidowe, parkinsonizmu i pląsawicy, a zatem tożsame albo podobne, z tymi, które wywołuje wyniszczenie układu nerwowego alkoholem. Takie jednak źródło diagnozy jest wręcz zaprzeczeniem wzorca działania starannego lekarza, albowiem postępowanie wszechstronne, wnikliwe, pogłębione zastępuje działaniem spłyconym, powierzchownym, wręcz rutynowym. W konsekwencji należało przyjąć, że brak ukierunkowania diagnostyki powoda na badania ujednoznaczniające chorobę W. , wskazujący na brak rozważenia przez lekarzy w pozwanym Szpitalu w S. możliwości występowania tej choroby u J. G. (1) stanowił zawinione odstępstwo od wzorca staranności oczekiwanej od lekarza pełniącego obowiązki w placówce wyspecjalizowanej w wykrywaniu i leczeniu chorób narządów układu trawiennego, w tym wątroby. Analogiczne argumenty przemawiają za uznaniem za zawinione odstępstwo od wzorca postępowania starannego lekarza zaniechania wdrożenia takiej diagnostyki w Szpitalu w C. w 2011 r. Również ci lekarze dysponowali pełnym obrazem schorzenia powoda, których nie zsyntetyzowali i nie rozpoznali objawów choroby W. . Również w stosunku do lekarzy tego Szpitala należało oczekiwać zastosowania się do wzorca opracowanego przez (...) i to pomimo tego, że wzorzec ten został opublikowany w czasopiśmie przeznaczonym dla lekarzy hepatologów i gastroenterologów. Wymóg dochowania pewnej interdyscyplinarności, często zapoznawany w obecnej praktyce medycznej, nadal jest oczekiwanym wzorcem postępowania lekarza. Skoro zdrowie człowieka zależy od wielu współfunkcjonujących układów, to lekarz nie może ograniczać się wyłącznie do badania tego elementu funkcjonowania ustroju, który stanowi przedmiot zainteresowania jego specjalności, lecz zobowiązany jest zwracać uwagę na symptomy pogorszenia stanu zdrowia pochodzące z innych organów. Jeżeli zatem choroba W. jest jednostką z pogranicza dyscyplin wiedzy lekarskiej, atakującą różne układy i dającą różne symptomy, to lekarz każdej ze specjalizacji, w praktyce wykonywania której choroba ta się ujawnia, winien dochować analogicznego wzorca staranności. W analizowanej sprawie obowiązek ten obciążał lekarzy Szpitala w C. tym bardziej, że najlepiej znali przypadek pacjenta i przebieg jego choroby. Wnikliwy lekarz, mając do czynienia z pacjentem, który od wielu lat zmaga się z tymi samymi, postępującymi objawami choroby, których dotychczasowe leczenie nie jest w stanie zwalczyć, uzyskawszy wyniki badań rzucających nowe światło na całokształt obrazu choroby winien zrewidować wyniki dotychczasowego leczenia i pokusić się o głębszą niż dotychczasowa refleksję. Takiej refleksji zabrakło, w stosunku do powoda stosowano dalej te same metody postępowania, pomimo, że ewidentnym był pełny obraz choroby W. i pomimo, że pacjent zaczął demonstrować objawy już ściśle związane z tym schorzeniem (pląsawica). Brak zmiany dotychczasowe postępowania świadczył zatem albo o braku wnikliwości w postępowaniu diagnostycznym albo o braku wiedzy o istnieniu choroby W. – obie ewentualności należało zakwalifikować jako nieuzasadnione okolicznościami, tj. zawinione, naruszenie wzorca postępowania lekarza, prowadzące do odpowiedzialności za skutki tego naruszenia. Zauważyć należy, że wniosek co do odpowiedzialności Szpitala w C. za brak należytej diagnostyki wynika już z opinii opracowanej w postępowaniu likwidacyjnym na zlecenie (...) S.A. , w której słusznie przyjęto, że pełny obraz choroby ujawnił się na przełomie 2010/2011. Przesłankę tę pozwany starał się wykorzystać na swoją korzyść w ten sposób, że za winnego nierozpoznania choroby wskazywał lekarzy Szpitala w S. . W związku z tą argumentacją należy zauważyć, że każdy z lekarzy wykonujących swój zawód odpowiada za skutki własnego działania lub zaniechania samodzielnie, tj. bez względu na skutki działań i zaniechań innych lekarzy, o ile nie mają one przemożnego wpływu na jego własne postępowanie. W sprawie takiego wpływu dostrzec nie sposób – każdy z lekarzy specjalności właściwych ze względu na objawy choroby W. u powoda (psychiatra, neurolog, gastroenterolog) w 2011 r. mógł i winien był na podstawie obserwacji objawów występujących w ramach własnej i innych specjalizacji dostrzec ogół symptomów składających się na chorobę W. . Jeżeli miał w tym względzie wątpliwości, bądź nie czuł się na siłach samodzielnie zdiagnozować problemów powoda, winien był zasięgnąć porady innego specjalisty, względnie zorganizować konsylium (art. 37 ustawy o zawodzie lekarza). Powołanie się na zaniechanie w tym względzie innego lekarza oznacza w istocie powielenie tego samego błędu diagnostycznego, nie prowadzi zaś do wyłączenia winy po stronie lekarza, który przy dochowaniu należytej staranności winien był dostrzec cechy właściwego schorzenia i odpowiednio do tego zmodyfikować własne postępowanie albo postępowanie zaordynowane przez innego lekarza. W konsekwencji należało uznać, że do zarzucanego jako zawinione zaniechania doszło w 2011 r., tj. podczas hospitalizacji powoda w Szpitalu w S. w oddziałach hematologicznym i gastroenterologii oraz podczas trzeciej hospitalizacji powoda w Szpitalu w C. , w październiku 2011 r. Powyższa konstatacja nie wyczerpuje problemu odpowiedzialności ubezpieczycieli tego ostatniego podmiotu, któremu powodowie zarzucali brak rozpoznania choroby W. podczas hospitalizacji w 2007 i 2010 r. Kwestia ta będzie przedmiotem poniższych rozważań. W obu przypadkach wzorcem należytej staranności personelu Szpitala były zalecenia (...) . Jakkolwiek z opinii biegłego M. B. wynika, że biegły przytaczając ten wzorzec czerpał z rekomendacji opublikowanych w 2008 r., a zatem po pierwszej hospitalizacji powoda, to jednak powodowie wykazali, że przytoczony standard został opracowany i opublikowany w 2003 r., a jego publikacja z 2008 r. stanowiła wznowienie i uaktualnienie. Zasada zaś postępowania nie została zmieniona, tak jak w 2008 r., tak i w 2003 r. naczelnym sygnałem wzmożenia czujności diagnostycznej w kierunku choroby W. były choroba wątroby o niejasnej etiologii, bądź neurologiczne lub psychiatryczne symptomy towarzyszące chorobie wątroby. Przypomnieć zatem należy, że u zgłaszającego się do Szpitala w C. powoda w 2007 r. rozpoznano: obniżony nastrój, zaburzenia snu i objawy depresji (główne schorzenie rozpoznane w tym okresie), objawy otępienne, zespół dementywny, małopłytkowość i leukopenię. Wśród rozpoznanych schorzeń i objawów nie było takich, które manifestowały uszkodzenie wątroby. Podstawowe wskaźniki stanu wątroby powoda: (...) , (...) , bilirubina – pozostawały w normie. Wykładnikiem problemów z wątrobą nie były również małopłytkowość ani leukopenia. Schorzenia te nie mieszczą się w kategoriach wskazywanych w publikacji (...) , jako właściwe dla symptomów uszkodzenia wątroby w przebiegu W. , nie zostały również wskazane jako charakterystyczne przez biegłą D. M. . Objawy uszkodzenia wątroby, jak wynika z opinii biegłego gastroenterologa, wystąpiły dopiero na późnym etapie przebiegu choroby W. . Z opinii biegłego K. G. z dnia 30 lipca 2019 r. wynikało, że w przypadku powoda objawy ciężkiej dysfunkcji wątroby nie występowały na wczesnym etapie choroby, przy czym niewątpliwym jest, że takie uszkodzenie postępowało, lecz najprawdopodobniej miało postać bezobjawową, albo łagodną, niewywołującą zaniepokojenia również u chorego. Nie ma danych wskazujących na to, że w 2007 r. pacjent sygnalizował tego typu problemy, zasady czujności diagnostycznej nie wskazywały zatem, by kierować go na pogłębione badania. Nie istniały zatem podstawy do zastosowania wobec powoda standardu czujności diagnostycznej opracowanego przez (...) , skoro nie manifestował on objawów choroby wątroby. Skoro wzorzec ten nie miał zastosowania, to z jego niedochowania nie można wywodzić kwalifikacji zaniechania Szpitala jako zawinionego. W tym miejscu ujawnia się sygnalizowana wyżej niezgodność oceny sprawy dokonanej przez Sąd oraz oceny biegłego M. B. . Wniosek biegłego co do zaistnienia błędu medycznego już w 2007 r. jest o tyle nietrafny, że biegły dostarczając Sądowi wzorzec postępowania starannego lekarza, w postaci zaleceń (...) , pominął, że stan chorego w 2007 ani w 2010 nie manifestował podstawowego elementu stosowania tego wzorca, tj. uszkodzeń wątroby. W konsekwencji biegły określając zaniechanie lekarzy w 2007 i 2010 jako zawinione zastosował w istocie inny, wyższy niż przewidywany przez (...) wzorzec staranności, wywodząc powinność rozpoznania choroby W. nie z objawów dysfunkcji wątroby lecz z objawów psychiatrycznych oraz dysfunkcji systemu nerwowego, które, owszem publikacja ta wymienia jako symptomatyczne dla choroby W. , jednak jedynie w powiązaniu ze współwystępującymi objawami gastrologicznymi. Wobec braku jego ukonkretnienia należało przyjąć, że wzorzec ten w istocie opierał się na wiedzy ex post , tj. powziętej w 2011 r. Taki sposób konstruowania wzorca działania starannego lekarza nie znajduje uzasadnienia w treści przepisów kodeksu cywilnego oraz ustawy o zawodzie lekarza. Aktualnym w tym stanie rzeczy stało się zatem pytanie o odtworzenie wzorca takiego starannego postępowania ad casum , uwzględniającego inne szczególne cechy schorzeń powoda, które predysponowały jego przypadek do poddania diagnozie w kierunku istnienia choroby W. . Konstruując ten wzorzec należy wystrzegać się błędu prezentyzmu, tj. postrzegania ocenianego momentu przez pryzmat zdarzeń mających po nim miejsce, aktualnego stanu wiedzy odnośnie danego przypadku i wiedzy ogólnej. O ile ta ostatnia nie uległa w miarę upływu lat zasadniczej zmianie, to oczywistym jest, że to co z punktu widzenia wiedzy o chorobie powoda wiadome jest dzisiaj nie może być automatycznie rzutowane na stan wiedzy i postępowanie lekarzy w 2007 r. Nie należy również mylić łatwości w przeprowadzeniu badań zmierzających do potwierdzenia lub wykluczenia choroby W. (oznaczenie poziomu ceruroplazminy, poziomu miedzi w surowicy lub moczu) z naruszeniem standardu postępowania w zakresie diagnostyki choroby W. . Ten bowiem nie polega na zaniechaniu przeprowadzenia dostępnych powszechnie badań lub wadliwej ich interpretacji, lecz na braku skierowania postępowania diagnostycznego w stronę rozpoznania tej rzadkiej przecież choroby. Ten element postępowania lekarzy był przedmiotem oceny w postępowaniu. Zgłaszając się w 2007 r. do Szpitala powód manifestował objawy depresyjne, a więc najmniej typowe dla choroby W. (zaledwie u 10 % chorych choroba ta objawia się w ten sposób), z lekkimi objawami demencji i otępienia oraz objawami małopłytkowości i leukopenii. W badaniu rezonansem magnetycznym rozpoznano obszary zaniku korowego i podkorowego, nie były to jednak, podobnie jak objawy hematologiczne, objawy typowe dla choroby W. , a zatem mogące naprowadzić lekarza na drogę diagnostyki rzadkiej choroby genetycznej. Przypomnieć należy, że u powoda objawy choroby pojawiły się w momencie, gdy znacznie przekroczył 35 roku życia, a zatem należał do grupy która, wśród chorych na chorobę (...) , szacowana jest na 3% ogółu pacjentów cierpiących na tę chorobę. Jeżeli dodać do tego, że choroba ta pojawia się w każdej populacji z częstotliwością 1 zachorowania na 30.000 urodzin, a przypadek powoda manifestował się najmniej charakterystyczną klinicznie grupą objawów psychiatrycznych, to należało uznać, że powód, cierpiąc na rzadkie schorzenie, stanowił przypadek absolutnie jednostkowy, u którego wystąpiła szczególna koincydencja czynników zmniejszających czujność diagnostyczną w kierunku wykrycia rzadkiej choroby genetycznej. Jeżeli zatem uznać, że czujność ta nie wymaga, aby każdy przypadek pacjenta ujawniającego schorzenia pojawiające się w szerokim spektrum objawów klinicznych choroby W. diagnozować w kierunku tej choroby (odmienny wniosek czyniłby w zasadzie zbędnym wszystkie powyższe rozważania, włączając określenie jako standardu postępowania zaleceń (...) ), to uznanie konieczności takiego postępowania w odniesieniu do powoda w 2007 r., biorąc pod uwagę niecharakterystyczność objawów oraz czynnik wieku, w istocie prowadziłoby do zbudowania wzorca, który takiej czujności od lekarza wymagałby. Jest to wzorzec zbyt rygorystyczny, nie znajdujący uzasadnienia w treści art. 355 § 1 i 2 k.c. nawet w odniesieniu do osoby wykonującej zawód tak istotny z punktu widzenia dóbr człowieka jak lekarz. W istocie zamiast miernika podwyższonej staranności, wprowadza miernik staranności nadzwyczajnej, nakazujący lekarzowi, by zamiast stosować się do wypracowanych w nauce i praktyce schematów postępowań, wypływających z nagromadzonej wiedzy o charakterystyce danych schorzeń wspinał się na wyżyny kunsztu lekarskiego, prezentując nadzwyczajną wnikliwość i dociekliwość. Wzorzec taki bliski byłby ideałowi, tymczasem ogólnie wymagana wysoka staranność w dziedzinie medycyny ( art. 355 § 1 k.c. ) nie daje podstawy do stawiania wymogów staranności najwyższej. W konsekwencji brak jest podstaw do uznania, że zaniechanie wszczęcia diagnostyki w kierunku istnienia choroby W. w 2007 r. stanowiło naruszenie wzorca postępowania oczekiwanego od lekarza, a zatem, by było zachowaniem noszącym znamiona zawinionego odstępstwa od zasad sztuki lekarskiej. Za odstępstwo od takiego wzorca można natomiast uznać zaniechanie skierowania powoda na dalszą diagnostykę neurologiczną, w kierunku oceny etiologii objawów otępiennych. Sugestię takiej diagnostyki przedstawił w swej konsultacji lekarz neurolog, jednak nie znalazła ona wyrazu w zaleceniach postępowania po opuszczeniu Szpitala. W ocenie Sądu nie istnieją podstawy do przyjęcia, że to naruszenie staranności w zakresie ogólnej diagnostyki neurologicznej pozostawało w związku przyczynowym z nierozpoznaniem choroby W. na tym etapie jej rozwoju. Skonstruowanie takiego związku wymagałoby wykazania, że taka pogłębiona diagnostyka mogłaby dostarczyć wniosków dostatecznie uzasadniających skierowanie powoda do diagnostyki w kierunku tej choroby. Ustalenia w sprawie prowadzą do wniosków odwrotnych, niezależnie bowiem od zaniechania Szpitala podjęcia takiej poszerzonej diagnostyki we własnym zakresie, czy też skierowania powoda do innego ośrodka zauważyć należy, że powód pozostawał w późniejszym okresie pod opieką lekarza neurologa oraz w 2009 r. był konsultowany neurologicznie, w toku diagnozowania w kierunku przewlekłego zatrucia substancjami chemicznymi (nota bene diagnostyka w tym kierunku odpowiadała wzorcowi etiologicznemu choroby powoda). Wykonane w trakcie diagnostyki w Instytucie Medycyny Pracy i Chorób Zawodowych badania neurologiczne nie ujawniły objawów ogniskowych uszkodzenia obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, wobec czego upada przesłanka tworzenia hipotezy stanowiącej podstawę rozważanego związku przyczynowego. Poszerzone badania diagnostyczne układu nerwowego powoda na tym etapie nie przyniosłyby wskazówek dających podstawę rozpoznania głównej choroby powoda. Oznacza to, że odpowiedzialności za skutki wadliwej diagnostyki powoda nie ponosił pozwany (...) S.A. z siedzibą w S. . Powództwo w stosunku do tego ubezpieczyciela podlegało zatem oddaleniu. Pozostała do rozważenia kwestia zaniechania diagnostyki choroby W. w trakcie drugiego pobytu powoda w Szpitalu w C. w styczniu 2010 r. Przypomnieć należy zatem, że J. G. (1) został przyjęty do Szpitala w C. z rozpoznaniem wstępnym zaburzenia depresyjne nawracające, zespół otępienny, niewydolności krążenia mózgowego, zespołu dementywnego. Stan neurologiczny oceniono jako normatywny, przy czym pacjent przy próbie móżdżkowej trafiał palcem do nosa wolniej oraz zachwiał się przy próbie R. przy zamkniętych oczach. J. G. (1) zgłosił się do Szpitala z powodu pogorszenia stanu psychicznego, zaburzeń snu, koszmarów sennych, problemów z zasypianiem. Uskarżał się na obniżenie napędu i nastroju, okresowe myśli rezygnacyjne oraz uczucie chronicznego zmęczenia, całodzienną senność. Odnotowano obecność objawów otępiennych, problemy z przypomnieniem sobie początku choroby (rok, objawy), obniżony nastrój, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia pamięci, spowolniały tok myślenia, wypowiedzi dorzeczne. Stwierdzono uogólniony w obszarze nad i podnamiotowym zanik korowo – podkorowy z poszerzeniem przestrzeni płynowych wewnątrzczaszkowych. Obraz ten był porównywalny z obrazem poprzedniego badania. W obrębie pnia mózgu na wysokości nakrywki stwierdzono widoczne wysokosygnałowe ognisko bardziej wysycone niż w poprzednim badaniu, które oceniono jako zmianę naczyniopochodną. Ponadto stwierdzono drobne ognisko podkorowe po stronie prawej w okolicy ciemieniowej oraz wąskie okołokomorowe najpewniej o typie naczyniopochodnym. Struktury mózgowe nie były przemieszczone, okolica siodła tureckiego bez uchwytnych zmian, kompleksy nerwów VII i VIII prawidłowo otoczone płynem w obrębie przewodów słuchowych wewnętrznych. Na tej podstawie zdiagnozowano niewydolność krążenia mózgowego. Konsultujący lekarz neurolog zaproponował pogłębienie diagnostyki w kierunku miażdżycy (gospodarki tłuszczowej, układu krzepnięcia, U. D. tętnic domózgowych). Badania enzymów wątrobowych, bilirubiny, czasu protrombinowego pozostawały w normie. Okoliczności te prowadzą do wniosku, że w porównaniu ze stanem z 2007 r. nie zaszły zmiany w zakresie ujawnionego w badaniach podstawowych stanu wątroby. Nie uskarżał się na nią również pacjent. Nie był zatem obserwowalny minimalny, traktowany jako objaw choroby W. , stan naruszenia czynności tego organu, a w konsekwencji nie było podstaw do stosowania standardu (...) . Uwagę lekarzy mogła zwrócić trwałość objawów depresji, nastąpiło ponadto pogorszenie klinicznego stanu neurologicznego, w kierunku większej manifestacji objawów otępiennych, nie uległ natomiast zasadniczo zmianie i nie przybrał cech charakterystycznych dla zmian patogennych przypisywanych chorobie W. obraz mózgu obserwowany w badaniu rezonansem magnetycznym. Nie zaistniały również w tym momencie takie objawy neurologiczne choroby W. , które rozpoznawane są jako charakterystyczne dla tej choroby drżenia, ruchy mimowolne, pląsawica, dystonia (patrz strona 17. uzasadnienia). Całokształt tego obrazu klinicznego doprowadził lekarzy do wniosku o naczyniopochodnym źródle zmian mózgowych. W ocenie Sądu brak obserwowalnych cech rozwoju choroby nie uzasadniał odstąpienia od postępowania przyjętego w 2007 r., w kierunku diagnostyki choroby W. . W przypadku powoda dopiero pojawienie się cech charakterystycznych choroby w obrazie neurologicznym, względnie pojawienie się objawów wątrobowych dawało podstawę do uzasadnionego oczekiwania wzmożenia czujności diagnostycznej. W konsekwencji należało przyjąć, że również objawy manifestowane przez powoda w styczniu i lutym 2010 r., biorąc pod uwagę nietypowość jego przypadku, wynikającą z wieku oraz pierwszych objawów choroby, uznać braku wdrożenia diagnostyki w kierunku choroby W. za naruszenie wzorca postępowania starannego lekarza, skonstruowanego ad casum, powyżej wymagań stawianych przez zalecenia (...) . W rezultacie Szpitale w S. i C. ponosiły odpowiedzialność za skutki wadliwej diagnozy dokonanej w lipcu, sierpniu i październiku 2011 r. Skutkiem tym było kontynuowanie wadliwego leczenia lekami wpływającymi na procesy emocjonalne i neurologiczne, brak wdrożenia prawidłowego leczenia polegającego na zaordynowaniu środków ułatwiających metabolizację miedzi, utrzymywanie powoda w stanie, w którym znajdował się w połowie 2011 r. oraz pogłębienie stanu chorobowego do poziomu niemal całkowitego rozkładu funkcji życiowych w początku 2012 r. Następstwa te uzasadniały przyjęcie, że zaniechania spowodowały uszczerbek na zdrowiu powoda oraz uprawniały go do żądania zasądzenia zadośćuczynienia od pozwanych zakładów ubezpieczeń, na podstawie art. 445 § 1 k.c. Ocena wysokości kwoty należnego zadośćuczynienia zależy od całokształtu okoliczności danego przypadku, konkretyzujących w odniesieniu do osoby poszkodowanej w danej sprawie obiektywne kryteria oceny rozmiaru doznanej przez nią krzywdy. Zasadnicze przesłanki określające jego wysokość stanowią: rodzaj, charakter, długotrwałość cierpień fizycznych i ujemnych doznań psychicznych ich intensywność, nieodwracalność skutków zdrowotnych stopień i trwałość doznanego kalectwa i związana z nim utrata perspektyw na przyszłość, towarzyszące temu poczucie bezradności powodowane koniecznością korzystania z opieki innych osób oraz poczucie nieprzydatności społecznej. (zob. uchwałę pełnego składu Izby Cywilnej Sądu Najwyższego z dnia 8 grudnia 1973 r., III CZP 37/73, OSNC 1974, nr 9, poz. 145 oraz m. in. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 10 października 1967, I CR 224/67, OSNCP 1968, nr 6, poz. 107, z dnia 19 sierpnia 1980, IV CR 283/80, OSNCP 1981, nr 5, poz. 81, z dnia 12 października 2000 r., IV CKN 128/00, z dnia 12 września 2002 r., IV CKN 1266/00, z dnia 30 stycznia 2004 r., I CK 131/03, OSNC 2005, nr 2, poz. 40, z dnia 28 czerwca 2005 r., I CK 7/05, z dnia 26 listopada 2009 r., III CSK 62/09). Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę powinno mieć charakter kompensacyjny, a więc przedstawiać ekonomicznie odczuwalną dla pokrzywdzonego wartość, stanowić „ekwiwalent wycierpianego bólu", w ten bowiem tylko sposób zapłata sumy pieniężnej może zniwelować doznaną krzywdę. Z drugiej strony, należy utrzymać wysokość zadośćuczynienia w rozsądnych granicach, odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa, co jednak nie może podważać kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia (por. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 17 lipca 2013 r., I ACa 602/13). Z bardziej szczegółowych a adekwatnych do realiów sprawy niniejszej wypowiedzi sądów powszechnych, należy przytoczyć uwagę, iż określając wysokość zadośćuczynienia należy mieć na względzie wszystkie okoliczności mające wpływ na rozmiar doznanej krzywdy, takie jak ból, długotrwałość leczenia i dolegliwości powstałe w związku z urazami oraz negatywne odczucia przeżywane na skutek cierpień fizycznych. Nie bez znaczenia dla oceny jest również wiek poszkodowanego i skutki uszkodzenia ciała w zakresie ogólnej zdolności do funkcjonowania (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 11 lipca 2013 r., I ACa 195/13). Wskazać należy dalej, że ustalając wysokość zadośćuczynienia trzeba mieć na uwadze wiek poszkodowanego, rodzaj i rozmiar doznanych obrażeń, stopień i rodzaj cierpień fizycznych i psychicznych, intensywność (natężenie, nasilenie) i czas trwania tych cierpień, ewentualnie stopień kalectwa, nieodwracalność następstw uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia (kalectwo, oszpecenie), skutki uszczerbku w zdrowiu na przyszłość (np. niemożność wykonywania ulubionego zawodu, uprawiania sportów, pracy artystycznej, rozwijania swoich zainteresowań i pasji, zawarcia związku małżeńskiego, posiadania dzieci, utrata kontaktów towarzyskich, utrata możliwości chodzenia do teatru, kina, wyjazdu na wycieczki), rodzaj dotychczas wykonywanej pracy przez poszkodowanego, który powoduje niemożność dalszego jej kontynuowania, poczucie nieprzydatności społecznej i bezradność życiowa powstałe na skutek zdarzenia wywołującego obrażenia ciała, konieczność korzystania ze wsparcia innych, w tym najbliższych, przy prostych czynnościach życia, konieczność przedstawiania przez sumę zadośćuczynienia odczuwalnej wartości ekonomicznej, przynoszącą poszkodowanemu równowagę emocjonalną, naruszoną przez doznane cierpienia psychiczne - nie będącej jednakże wartością nadmierną w stosunku do doznanej krzywdy, co wynika kompensacyjnego charakteru zadośćuczynienia, ewentualne wynikające z uszkodzenia ciała ograniczenie wydolności pracy i utrudnienia w jej wykonywaniu, a niestanowiące podstawy do przyznania renty inwalidzkiej czy uzupełniającej, indywidualne właściwości i subiektywne odczucia osoby pokrzywdzonej, jeśli będą istotne na tle konkretnej sprawy, trwałość kalectwa, powodującego cierpienia fizyczne oraz ograniczenie ruchów i wykonywanie czynności życia codziennego (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 10 lipca 2013 r., I ACa 391/13). Stopień krzywdy wyrządzonej przez oba Szpitale wskutek zaniechania podjęcia diagnostyki choroby W. w 2011 r. należy ocenić jako zbliżony. Wprawdzie zaniechania te dzieliło trzy miesiące, to jednak nie sam okres opóźnienia w diagnozie miał decydujące znaczenie dla określenia wysokości zadośćuczynienia a stopień pogłębienia schorzenia w tym okresie oraz brak wiedzy na temat jego etiologii. Biorąc pod uwagę te elementy krzywdę tę należało ocenić jako znaczną, zmiana stanu powoda pomiędzy lipcem, sierpniem i październikiem 2011 r. a połową 2012 r. była oczywista i dostrzegalna. Powód w szybkim czasie tracił panowanie nad ciałem, pojawiły się zaburzenia chodzenia, widzenia, koordynacji ruchowej, ślinotok wywołany zaburzeniem funkcjonowania mięśni przełyku. Obraz kliniczny odpowiadał chorobie P. , podczas gdy w chwili przyjęcia do Szpitala w C. w 2011 r. jego stan został 

[... tekst skrócony ...]