I C 611/15
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuPowódka L. S. domagała się od (...) S.A. w W. zasądzenia kwoty 150 000 zł z tytułu poważnego zachorowania (rak piersi), objętego umową ubezpieczenia terminowego. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, argumentując, że diagnoza nowotworu złośliwego została potwierdzona badaniem histopatologicznym z dnia 4 listopada 2014 r., a ochrona ubezpieczeniowa rozpoczęła się dopiero 5 listopada 2014 r. Powódka podnosiła, że diagnoza została postawiona dopiero 5 grudnia 2014 r. na podstawie badania histopatologicznego pooperacyjnego. Sąd, opierając się na opinii biegłego onkologa, uznał, że badanie patomorfologiczne z 4 listopada 2014 r. stanowiło już histopatologiczne potwierdzenie choroby nowotworowej, a zatem nastąpiło przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej. Dodatkowo, sąd rozważał zarzuty ubezpieczyciela dotyczące nieujawnienia przez powódkę istotnych okoliczności zdrowotnych we wniosku ubezpieczeniowym, w tym zmian w piersiach i innych schorzeń. Sąd uznał, że powódka, jako lekarz, powinna była poinformować ubezpieczyciela o wynikach badań z 30 października 2014 r. wskazujących na podejrzenie nowotworu, mimo że nastąpiło to po podpisaniu wniosku, a przed rozpoczęciem ochrony. Mimo oddalenia powództwa, sąd, stosując art. 102 kpc, odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania, biorąc pod uwagę jej chorobę nowotworową, leczenie, ograniczenie praktyki zawodowej i pogorszenie sytuacji materialnej, co uzasadniało zastosowanie zasady słuszności.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja daty wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego (poważnego zachorowania) w kontekście rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej oraz obowiązków informacyjnych ubezpieczonego będącego lekarzem.
Dotyczy specyficznych zapisów OWU oraz okoliczności faktycznych sprawy.
Zagadnienia prawne (3)
Czy dzień potwierdzenia poważnego zachorowania (nowotworu złośliwego) badaniem histopatologicznym nastąpił przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej, jeśli badanie to zostało zakończone przed rozpoczęciem ochrony, ale wyniki zostały odebrane przez ubezpieczonego po rozpoczęciu ochrony?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, dzień potwierdzenia poważnego zachorowania nastąpił przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej, ponieważ za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień postawienia diagnozy przez lekarza specjalistę, a nie dzień odbioru wyników przez ubezpieczonego.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że badanie patomorfologiczne z 4 listopada 2014 r. stanowiło histopatologiczne potwierdzenie raka piersi, a zatem nastąpiło przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (5 listopada 2014 r.). Moment odbioru wyników przez powódkę nie miał znaczenia dla ustalenia daty wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego.
Czy powódka, jako lekarz, miała obowiązek poinformowania ubezpieczyciela o podejrzeniu nowotworu, ujawnionym w badaniach z 30 października 2014 r., mimo że nastąpiło to po podpisaniu wniosku o ubezpieczenie, a przed rozpoczęciem okresu ochrony?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, powódka miała obowiązek poinformowania ubezpieczyciela o wynikach badań z 30 października 2014 r., które wskazywały na podejrzenie nowotworu, ponieważ miało to wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego i wydanie polisy.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że powódka, będąc lekarzem, zdawała sobie sprawę z konsekwencji wyników badań z 30 października 2014 r. i powinna była zawiadomić ubezpieczyciela o tych okolicznościach przed rozpoczęciem okresu ochrony, co miało wpływ na wydanie polisy. Brak takiego zawiadomienia, mimo braku winy umyślnej, uzasadniał odmowę wypłaty świadczenia.
Czy nieujawnienie przez powódkę w ankiecie medycznej wszystkich istotnych okoliczności zdrowotnych, o które pytał ubezpieczyciel, uzasadnia odmowę wypłaty świadczenia z polisy ubezpieczeniowej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, nieujawnienie istotnych okoliczności zdrowotnych, o które pytał ubezpieczyciel, uzasadnia odmowę wypłaty świadczenia, zwłaszcza gdy istnieje związek przyczynowy między zatajonymi informacjami a zaistniałym wypadkiem ubezpieczeniowym.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że powódka podała nieprawdę w ankiecie medycznej, nie ujawniając istotnych informacji o swoim stanie zdrowia. Chociaż sąd nie podzielił argumentacji pozwanej co do wpływu mastopatii na rozwój raka, uznał, że brak poinformowania o podejrzeniu nowotworu przed rozpoczęciem ochrony miał wpływ na ocenę ryzyka i wydanie polisy.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| L. S. | osoba_fizyczna | powódka |
| (...) | spółka | pozwana |
Przepisy (6)
Główne
k.c. art. 815 § 1
Kodeks cywilny
k.c. art. 815 § 3
Kodeks cywilny
Pomocnicze
k.c. art. 805 § 1
Kodeks cywilny
k.c. art. 805 § 2
Kodeks cywilny
k.c. art. 815 § 2
Kodeks cywilny
k.p.c. art. 102
Kodeks postępowania cywilnego
Argumenty
Skuteczne argumenty
Diagnoza poważnego zachorowania (nowotworu złośliwego) nastąpiła przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej, co potwierdziło badanie histopatologiczne z 4 listopada 2014 r. • Powódka, jako lekarz, miała obowiązek poinformowania ubezpieczyciela o podejrzeniu nowotworu ujawnionym w badaniach z 30 października 2014 r., mimo że nastąpiło to po podpisaniu wniosku, a przed rozpoczęciem ochrony. • Nieujawnienie przez powódkę istotnych okoliczności zdrowotnych w ankiecie medycznej uzasadnia odmowę wypłaty świadczenia.
Odrzucone argumenty
Powódka twierdziła, że diagnoza nastąpiła dopiero 5 grudnia 2014 r. na podstawie badania histopatologicznego pooperacyjnego.
Godne uwagi sformułowania
za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia • choroba musi zostać potwierdzona jednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego • powódka jako lekarz stomatolog zdawała sobie sprawę z jakimi konsekwencjami wiążą się wyniki badania mammograficznego i usg, a mimo to nie zawiadomiła ubezpieczyciela o wyniku tych badań • w przypadku podania przez ubezpieczającego lub jego przedstawiciela nieprawdziwych informacji zastosowanie będą miały uregulowania zawarte w art. 815 § 3 k.c., skutkujące uchyleniem się od odpowiedzialności przez ubezpieczyciela • obciążenie powódki kosztami zastępstwa prawnego pozwanej byłoby sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości
Skład orzekający
Monika Świerad
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja daty wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego (poważnego zachorowania) w kontekście rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej oraz obowiązków informacyjnych ubezpieczonego będącego lekarzem."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznych zapisów OWU oraz okoliczności faktycznych sprawy.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy ważnego tematu ubezpieczeń na życie i poważnych zachorowań, a także kwestii odpowiedzialności ubezpieczonego za ujawnienie informacji medycznych. Rozstrzygnięcie sądu w kontekście daty diagnozy i obowiązków informacyjnych jest istotne dla branży ubezpieczeniowej.
“Rak piersi zdiagnozowany tuż przed startem polisy? Ubezpieczyciel odmawia wypłaty 150 tys. zł – co na to sąd?”
Dane finansowe
WPS: 150 000 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.