I C 508/18

Sygn. akt I C 508/18 upr WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 22 czerwca 2020 r. Sąd Rejonowy w Rybniku I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Michał Wiekiera Protokolant: sekretarz sądowy Magdalena Lewandowska-Born po rozpoznaniu w dniu 22 czerwca 2020 r. w Rybniku na rozprawie z powództwa R. K. ( K. ) przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o zapłatę 1. oddala powództwo; 2. zasądza od powoda R. K. na rzecz pozwanej Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 3913,76 zł (trzy tysiące dziewięćset trzynaście złotych 76/100) tytułem zwrotu kosztów procesu. Sygn. akt I C 508/18 UZASADNIENIE Powód R. K. wniósł pozew przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w W. o zasądzenie kwoty 17.100 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 7 grudnia 2017r., nadto o zasądzenie kosztów procesu. W uzasadnieniu podał, że 24 października 2016 r. zawarł z pozwaną umowę grupowego (...) o indywidualnym certyfikacie uczestnictwa nr (...) do polisy nr (...) . Początek ochrony ubezpieczeniowej przypadał na 1 września 2016 roku. R. K. zobowiązał się do comiesięcznego opłacania składki ubezpieczeniowej w wysokości 35,64 zł, a Ubezpieczyciel zobowiązał się do wypłaty świadczenia z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych zgodnie z brzmieniem umowy ubezpieczenia i regulujących ją Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na życie A. Rodzina (indeks (...) ). Zgodnie z umową powód ubezpieczony jest również na wypadek poważnego zachorowania swojego bądź swojej małżonki, a wysokość świadczenia z tego tytułu określona została na 17.100 zł. U żony powoda A. K. zdiagnozowano nowotwór, w związku z czym powód zgłosił szkodę i zwrócił się o wypłatę świadczenia – bezskutecznie. W odpowiedzi na pozew pozwana żądała oddalenia powództwa i zasądzenia kosztów procesu. Pozwana przyznała, że zawarła z powodem umowę grupowego (...) począwszy od 1 września 2016 r., zakres ubezpieczenia obejmował m.in. poważne zachorowanie współmałżonka albo partnera ubezpieczonego, a wysokość świadczenia określono na kwotę 17.100 zł. Pozwana przyznała, że zgodnie z § 40 ust. 1 OWU odpowiedzialnością A. życie objęte jest zdarzenie w życiu Ubezpieczonego, polegające na poważnym zachorowaniu współmałżonka albo partnera Ubezpieczeniowego, a w załączniku 1b do katalogu poważnych chorób zaliczono m.in. nowotwór, aczkolwiek z wyłączeniem nowotworów łagodnych. Zgodnie z przedstawioną przez powoda dokumentacją medyczną, rozpoznane schorzenie jego żony nie jest objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela. S ąd ustalił, co następuje: R. K. był ubezpieczony w Towarzystwie (...) S.A. w W. w ramach umowy grupowego ubezpieczenia A. Rodzina zawartej przez ubezpieczającego (...) S.A. w W. począwszy od 1 września 2016 r. W § 40 OWU określono poważne zachorowania współmałżonka ubezpieczonego przy uwzględnieniu załącznika 1b i 1a, które skutkują wypłatą świadczenia. W tym zakresie zdarzeniem ubezpieczeniowym jest wyłącznie nowotwór rozumiany jako rozrost i rozprzestrzenianie siew organizmie w sposób niekontrolowany komórek nowotworowych wykazujących cechy inwazji i destrukcji tkanek. W definicji ubezpieczyciela nowotwór złośliwy ma być potwierdzony badaniem histopatologicznym. Zakres ochrony nie obejmuje nowotworów łagodnych nieinwazyjnych. (indywidualny certyfikat uczestnictwa n (...) do polisy (...) k. 9, k. 161, ogólne warunki ubezpieczenia na życie k. 10-35, 171-204) U żony powoda – A. K. zdiagnozowano macicę mięśniakowatą, a 27 kwietnia 2017 roku wykonano jej zabieg chirurgiczny usunięcia macicy wraz z prawymi przydatkami i lewym jajowodem. Wynik badania histopatologicznego z dnia 9 maja 2017 roku wykazał brak utkania nowotworu złośliwego. Mięśniaki macicy są to nowotwory łagodne, które nie mogą być kwalifikowane jak nowotwory złośliwe, różni je rokowanie, leczenie, kodowanie w klasyfikacji (...) i orzekanie o niezdolności do pracy. ( kopia odpisu aktu małżeństwa k. 8, dokumentacja medyczna k.36-40, 164-165, opinia biegłego sadowego lekarza onkologa k. 232) Dnia 26 października 2017 r. powód wniósł do Ubezpieczyciela o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania współmałżonka – w kwocie 17.100 zł. 4 grudnia 2017 r. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia. Od powyższego reklamację złożył powód 5 stycznia 2018 r. ponownie wnosząc o wypłatę na jego rzecz żądanego świadczenia. Po rozpatrzeniu reklamacji pismem z dnia 19 marca 2018 r. Ubezpieczyciel podtrzymał decyzję odmowy wypłaty świadczenia do roszczenia z tytułu poważnego zachorowania współmałżonka. (zgłoszenia k.41-43, 163, reklamacji k.44-45, aneksu k.162, pisma pozwanej k.166-167, 169-170) Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych dokumentów, w szczególności przedstawionej przez powoda dokumentacji medycznej jego żony, których autentyczności strony nie kwestionowały. Sąd podzielił nadto wnioski zawarte w opinii biegłego specjalisty onkologa-radioterapeuty. Opinia te została bowiem sporządzona rzetelnie i dokładnie, zaś wnioski zostały wysnute zgodnie z wiedzą specjalną, jaką legitymuje się biegły. Opinia udziela odpowiedzi na zadane pytanie, nie zachodzą przy tym żadne powody osłabiające zaufanie do wiedzy, kompetencji, doświadczenia czy też bezstronności sporządzającego ją biegłego. Zastrzeżeń do opinii z dnia 4 stycznia 2020 r. nie wniosła żadna ze stron. Sąd zważył, co następuje: Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie. Niewątpliwie strony łączyła umowa ubezpieczenia uregulowana w art. 805 k.c. i n. Treść umowy, jej warunki nie były sporne, a przedmiotem postępowania była ocena, czy schorzenie rozpoznane u małżonki powoda wypełnia definicję poważnego zachorowania według § 40 OWU, a wymienionych w załączniku 1b z uwzględnieniem definicji z 1a. Materiał dowodowy wykazał, że rozpoznanych u A. K. mięśniaków macicy, jako nowotworu niezłośliwego, nie zalicza się do definicji poważnego zachorowania § 40 OWU – co w całości potwierdziła niekwestionowana opinia biegłego onkologa. Z treści samego pozwu wynikało, że przeprowadzone badanie histopatologiczne potwierdziło, iż nowotwór nie był złośliwy, a tylko taki związany był z ochroną Ubezpieczyciela i wypłatą świadczenia. Tym samym wobec niewykazania, iż nastąpiło zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową, powództwo zostało oddalone. O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. zasądzając od powoda na rzecz pozwanej kwotę 3913,76 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, a także kwoty 296,76 zł wypłaconej z zaliczki pozwanej tytułem wynagrodzenia biegłego. Zarządzono zwrot pozostałej części zaliczki pozwanej i całej zaliczki powoda. Sędzia