I C 2804/18
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuPowódka W. J. zawarła z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) Spółka Akcyjna dwie umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych. Po poddaniu się operacji korekty wady wzroku (epiLasik), wystąpiła o wypłatę świadczenia. Pozwany odmówił, uznając zabieg za operację plastyczną, która zgodnie z OWU nie była objęta ubezpieczeniem. Powódka argumentowała, że zabieg był medycznie uzasadniony ze względu na jej pracę jako pielęgniarki, gdzie okulary i soczewki kontaktowe utrudniały wykonywanie obowiązków. Sąd Rejonowy w Kaliszu, po analizie opinii biegłego okulisty, uznał, że zabieg chirurgii refrakcyjnej był operacją chirurgiczną II klasy, a w przypadku powódki miał wskazania zawodowe, a nie wyłącznie kosmetyczne. Sąd podkreślił, że wykładnia postanowień umowy ubezpieczenia powinna uwzględniać interes ubezpieczonego, a niejednoznaczne zapisy należy tłumaczyć na jego korzyść. W związku z tym sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 3 110 zł wraz z odsetkami oraz zwrot kosztów procesu, oddalając powództwo w pozostałej części.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja klauzul wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela w umowach grupowych, zwłaszcza w kontekście zabiegów medycznych i wskazań zawodowych.
Dotyczy specyfiki umowy ubezpieczenia grupowego i konkretnych zapisów OWU. Interpretacja przepisów o wykładni umów jest ogólna.
Zagadnienia prawne (2)
Czy zabieg chirurgii refrakcyjnej oka (plastyka rogówki) wykonany ze wskazań zawodowych, w celu korekty wady wzroku, może być zakwalifikowany jako operacja plastyczna wyłączona z odpowiedzialności ubezpieczyciela na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, zabieg chirurgii refrakcyjnej oka wykonany ze wskazań zawodowych, mający na celu przywrócenie prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku, nie może być jednoznacznie zakwalifikowany jako operacja plastyczna, której celem jest wyłącznie poprawa wyglądu.
Uzasadnienie
Sąd oparł się na opinii biegłego, który stwierdził, że zabieg miał wskazania zawodowe. Zastosował wykładnię przepisów Kodeksu cywilnego (art. 65 § 2, art. 385 § 2) oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej, zgodnie z którą niejednoznaczne postanowienia OWU należy interpretować na korzyść ubezpieczonego. Podkreślono, że celem umowy ubezpieczenia jest ochrona, a zabieg ten eliminował wadę wzroku, umożliwiając wykonywanie pracy, a nie tylko poprawiał estetykę.
Jak należy interpretować postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) dotyczące wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela za operacje plastyczne, gdy zabieg jest jednocześnie wymieniony w wykazie operacji objętych ubezpieczeniem?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Postanowienia OWU, które są nieprecyzyjne i mogą prowadzić do wewnętrznej sprzeczności (np. kwalifikowanie zabiegu jako operacji chirurgicznej objętej ubezpieczeniem, a jednocześnie wyłączanie go jako plastycznego), należy interpretować na korzyść ubezpieczonego.
Uzasadnienie
Sąd wskazał, że dla konsumenta jednoznaczne jest rozumienie zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela obejmujące zdarzenia wymienione w wykazie operacji. Nieprecyzyjne postanowienia, które stwarzają wątpliwości co do istotnej treści umowy, powinny być tłumaczone na korzyść konsumenta, zgodnie z art. 65 § 2 k.c. i art. 12 ust. 3-4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| W. J. | osoba_fizyczna | powódka |
| (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna | spółka | pozwany |
Przepisy (11)
Główne
k.c. art. 805 § § 1
Kodeks cywilny
k.c. art. 805 § § 2 pkt 2
Kodeks cywilny
k.p.c. art. 100 § zd. 2
Kodeks postępowania cywilnego
Orzeczenie o kosztach postępowania w przypadku wygrania sprawy tylko co do nieznacznej części żądania.
u.k.s.c. art. 113 § pkt 1
Ustawa o kosztach sądowych w sprawach cywilnych
Nakazanie pobrania od strony przegrywającej kwoty tytułem nieuiszczonych wydatków.
k.c. art. 481 § § 1 i 2
Kodeks cywilny
Pomocnicze
k.c. art. 65 § § 2
Kodeks cywilny
Reguły wykładni umów, w tym uwzględnianie celu umowy i natury zobowiązania, a wątpliwości interpretacyjne nie obciążają ubezpieczonego.
k.c. art. 384 § § 2
Kodeks cywilny
Umowy zawierane powszechnie za pośrednictwem pracodawców z niewielkimi składkami mogą być uznane za umowy zawierane w drobnych, bieżących sprawach życia codziennego.
k.c. art. 385 § § 2 zd. 1-2
Kodeks cywilny
Wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i zrozumiale; postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.
u.dz.ubezp. art. 12 § ust. 3-4
Ustawa o działalności ubezpieczeniowej
Ogólne warunki ubezpieczenia i umowa powinny być formułowane jednoznacznie i zrozumiale; postanowienia niejednoznaczne interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego.
k.c. art. 455
Kodeks cywilny
k.c. art. 817 § § 1
Kodeks cywilny
Argumenty
Skuteczne argumenty
Zabieg korekty wzroku miał charakter medycznie uzasadniony ze względów zawodowych, a nie kosmetycznych. • Niejednoznaczne postanowienia OWU należy interpretować na korzyść ubezpieczonego. • Plastyka rogówki jest operacją chirurgiczną klasy II wymienioną w wykazie operacji objętych ubezpieczeniem.
Odrzucone argumenty
Zabieg korekty wzroku był operacją plastyczną, która nie była objęta ochroną ubezpieczeniową zgodnie z § 18 ust. 2 pkt 2 OWU.
Godne uwagi sformułowania
Wątpliwości interpretacyjne nie mogą obciążać ubezpieczonego. • Wykładnia postanowień umownych przyjęta przez ubezpieczyciela prowadziłaby w zasadzie do wewnętrznej ich sprzeczności i niespójności. • Zabieg chirurgii refrakcyjnej można zaliczyć do zabiegu plastyki rogówki. • U powódki zabieg został wykonany ze wskazań zawodowych.
Skład orzekający
A. S.
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja klauzul wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela w umowach grupowych, zwłaszcza w kontekście zabiegów medycznych i wskazań zawodowych."
Ograniczenia: Dotyczy specyfiki umowy ubezpieczenia grupowego i konkretnych zapisów OWU. Interpretacja przepisów o wykładni umów jest ogólna.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje, jak ważne jest precyzyjne formułowanie umów ubezpieczeniowych i jak sądy interpretują niejasne zapisy na korzyść konsumenta, szczególnie gdy dotyczy to zabiegów medycznych mających wpływ na wykonywanie pracy zawodowej.
“Czy korekta wzroku to tylko kosmetyka? Ubezpieczyciel odmówił wypłaty, sąd stanął po stronie pacjentki.”
Dane finansowe
WPS: 3110 PLN
świadczenie z ubezpieczenia: 3110 PLN
zwrot kosztów procesu: 1423 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.