I C 2784/17
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuPowód P. K. pozwał (...) S.A. o zapłatę 500 zł z tytułu polisy ubezpieczeniowej za pobyt w 21 (...) Szpitalu (...) – Rehabilitacyjnym w B. w okresie od 19 kwietnia do 10 maja 2015 r. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, argumentując, że zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU), nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w tym szpitalach rehabilitacyjnych. Powód kwestionował tę interpretację, wskazując na inne zapisy OWU (§ 19 ust. 1 pkt 14) dotyczące rehabilitacji i pierwszego pobytu szpitalnego. Sprawa trafiła do Rzecznika (...) , który początkowo sugerował sprzeczność między zapisami OWU, jednak ostatecznie ubezpieczyciel podtrzymał swoje stanowisko. Sąd Rejonowy, po analizie dokumentacji medycznej i statusu placówki leczniczej, ustalił, że 21 (...) Szpital (...) jest zakładem lecznictwa uzdrowiskowego. W związku z tym, Sąd uznał, że pobyt powoda w tej placówce nie był objęty ochroną ubezpieczeniową zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 OWU i oddalił powództwo, zasądzając jednocześnie koszty procesu od powoda na rzecz pozwanego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja klauzul wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela w przypadku pobytu w szpitalach rehabilitacyjnych i zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.
Dotyczy konkretnych zapisów OWU i statusu placówki leczniczej jako zakładu lecznictwa uzdrowiskowego.
Zagadnienia prawne (2)
Czy pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym, zakwalifikowanym jako zakład lecznictwa uzdrowiskowego, jest objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach polisy ubezpieczenia od leczenia szpitalnego, jeśli OWU wyłączają odpowiedzialność za pobyt w takich placówkach?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym, który jest zakładem lecznictwa uzdrowiskowego, nie jest objęty ochroną ubezpieczeniową zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 OWU.
Uzasadnienie
Sąd ustalił, że placówka lecznicza, w której przebywał powód, jest zakładem lecznictwa uzdrowiskowego. Zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 OWU, ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w takich placówkach, co wyłącza możliwość wypłaty świadczenia, mimo że powód był tam na rehabilitacji.
Czy zapis § 19 ust. 2 pkt 2 OWU (wyłączenie odpowiedzialności za pobyt w szpitalach rehabilitacyjnych) jest sprzeczny z § 19 ust. 1 pkt 14 OWU (dotyczącym rehabilitacji i pierwszego pobytu szpitalnego)?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, zapisy te nie stoją ze sobą w sprzeczności, lecz określają różne aspekty odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że § 19 ust. 1 pkt 14 OWU odnosi się do leczenia w szpitalu w związku z rehabilitacją (z wyjątkiem pierwszego pobytu), podczas gdy § 19 ust. 2 pkt 2 OWU precyzuje sytuacje, w których ubezpieczyciel jest zwolniony z odpowiedzialności za pobyt w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w tym szpitalach rehabilitacyjnych.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| P. K. | osoba_fizyczna | powód |
| (...) S.A. | spółka | pozwany |
Przepisy (6)
Główne
OWU art. 19 § ust. 2 pkt 2
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego
Wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno – uzdrowiskowych.
Pomocnicze
OWU art. 19 § ust. 1 pkt 14
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego
Dotyczy leczenia w szpitalu w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw choroby, pod warunkiem, że pobyt ten rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela pobytu szpitalnego związanego z tą samą chorobą.
Dz. U. z 2015 r. poz. 1844 art. 15 § ust. 1
Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Zakład udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zwartej z ubezpieczającym. Ogólne warunki ubezpieczenia określają prawa i obowiązki stron oraz zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.
k.p.c. art. 98
Kodeks postępowania cywilnego
Reguluje zasady zwrotu kosztów procesu przez stronę przegrywającą.
k.p.c. art. 229
Kodeks postępowania cywilnego
Określa zasady uznawania za przyznane faktów, o których mowa w oświadczeniach stron.
k.p.c. art. 230
Kodeks postępowania cywilnego
Określa zasady uwzględniania przez sąd twierdzeń strony, którym przeciwnik nie zaprzeczył.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Szpital rehabilitacyjny, w którym przebywał powód, jest zakładem lecznictwa uzdrowiskowego. • Zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 OWU, pobyt w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego jest wyłączony z odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Odrzucone argumenty
Pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym powinien być objęty ubezpieczeniem jako pierwszy pobyt rehabilitacyjny (§ 19 ust. 1 pkt 14 OWU). • Sprzeczność między § 19 ust. 1 pkt 14 a § 19 ust. 2 pkt 2 OWU.
Godne uwagi sformułowania
placówka jest bowiem zakładem lecznictwa uzdrowiskowego • za pobyt w niej nie przysługuje powodowi świadczenie, zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 OWU • zapisy wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności (...) S.A. , określone w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, nie stoją ze sobą w sprzeczności.
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja klauzul wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela w przypadku pobytu w szpitalach rehabilitacyjnych i zakładach lecznictwa uzdrowiskowego."
Ograniczenia: Dotyczy konkretnych zapisów OWU i statusu placówki leczniczej jako zakładu lecznictwa uzdrowiskowego.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa ilustruje częsty problem interpretacji ogólnych warunków ubezpieczenia, szczególnie w kontekście wyłączeń odpowiedzialności, co jest istotne dla konsumentów i profesjonalistów z branży ubezpieczeniowej.
“Czy pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym zawsze oznacza wypłatę odszkodowania z polisy?”
Dane finansowe
WPS: 500 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.