I C 248/16

Sygn. akt I C 248/16 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 20 czerwca 2017 roku Sąd Okręgowy w Warszawie Wydział I Cywilny w następującym składzie: Przewodniczący: – Sędzia SO Joanna Piwowarun – Kołakowska Protokolant: – Monika Górczak po rozpoznaniu w dniu 06 czerwca 2017 roku w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa E. A. (1) przeciwko (...) spółce akcyjnej z siedzibą w W. o zapłatę i ustalenie 1. Zasądza od pozwanego (...) spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki E. A. (1) kwotę 61.765,96 (sześćdziesiąt jeden tysięcy siedemset sześćdziesiąt pięć złotych dziewięćdziesiąt sześć groszy) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od kwoty 47.888,62 zł (czterdzieści siedem tysięcy osiemset osiemdziesiąt osiem złotych sześćdziesiąt dwa grosze) od dnia 10 stycznia 2016 roku do dnia zapłaty, od kwoty 13.210,00 zł (trzynaście tysięcy dwieście dziesięć złotych) od dnia 07 maja 2016 roku do dnia zapłaty i od kwoty 667,34 zł (sześćset sześćdziesiąt siedem złotych trzydzieści cztery grosze) od dnia 22 maja 2017 roku do dnia zapłaty, zaliczając na poczet zasądzonej z tego tytułu należności kwotę wypłaconą powódce przez pozwanego na podstawie postanowienia z dnia 27 kwietnia 2016 roku o udzieleniu zabezpieczenia. 2. Oddala powództwo w pozostałym zakresie. 3. Ustala, że koszty procesu ponosi w 36,52%, pozwany (...) spółka akcyjna z siedzibą w W. , pozostawiając ich szczegółowe wyliczenie referendarzowi sądowemu i odstępuje od obciążania powódki E. A. (1) przypadającymi na nią kosztami procesu, które nie zostały dotychczas uiszczone. I C 248/16 UZASADNIENIE Pozwem z dnia 27 lutego 2016 roku, rozszerzonym pismem procesowym z dnia 23 marca 2016 roku, których odpisy zostały doręczone w dniu 06 kwietnia 2016 roku, powódka E. A. (1) wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) spółki akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 47.602,00 zł tytułem odszkodowania oraz kwoty 100.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi od dnia doręczenia odpisu pozwu do dnia zapłaty, a nadto ustalenia, że pozwany ponosi odpowiedzialność za dalsze mogące wystąpić w przyszłości skutki zdarzenia w postaci zaniedbań lekarza stomatologa w jej leczeniu. Powódka domagała się również zasądzenia na jej rzecz od pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych ( pozew – k. 4 – 4v, koperta wraz ze stemplem pocztowym potwierdzającym datę nadania pozwu – k. 76, pismo procesowe z dnia 23 marca 2016 roku – k. 84 – 85, potwierdzenie odbioru pozwu i pisma z dnia 23 marca 2016 roku – k. 204 ). Uzasadniając swoje stanowisko powódka wskazała, że od 2001 roku korzystała wyłącznie z usług dentystki L. C. (1) , która posiadała wykupione u pozwanego ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Podkreśliła, że w dniach 31 maja – 2 czerwca 2006 roku odbyła trzy wizyty w związku z zapaleniem kieszeni dziąsłowej zęba (...) , jednak dentystka zaleciła jej jedynie płukanki sodą oraz stosownie maści A. , nie badając przyczyny wystąpienia zapalenia, pomimo, że w świetle wiedzy medycznej, wystąpienie tego rodzaju zapalenia może być spowodowane nieusuniętym kamieniem nazębnym i wymaga niezwłocznej interwencji. Powódka podała, że w dniu 05 grudnia 2012 roku zgłosiła się na wizytę z ostrym zapaleniem przyzębia z ropieniami, jednak dentystka podjęła jedynie leczenie objawowe w postaci nacięcia ropienia i polecenia stosowania maści A. oraz płukanek z sody. W opinii powódki, niewykonanie w czasie wizyty pantomogramu, należy zakwalifikować jako błąd w sztuce medycznej, gdyż jego wykonanie wykazałby, że choroba jest w zaawansowanym stanie i należy podjąć specjalistyczne leczenie periodontologiczne. Powódka podkreśliła, że dentystka nie podjęła żadnego leczenia choroby przyzębia, w tym nie przeprowadziła zabiegu usunięcia kamienia nazębnego. W dalszej kolejności wskazała, że w dniu 7 października 2013 roku dentystka rozpoznała u niej ostre zapalenie ozębnej na tle zgorzeli miazgi, jednak i tym razem nie podjęła właściwych czynności, a jedynie wykonała zabieg trepanacji korony i rozpoczęła leczenia kanałowe, pomimo, że nie wykonała pantomogramu. Zdaniem powódki, zdiagnozowane schorzenie winno być leczone na kilku kolejnych wizytach, o czym jednak nie została poinformowana. W tym kontekście podniosła, że w okresie od października 2013 roku do marca 2015 roku wielokrotnie bywała w gabinecie dentystki wraz ze swoimi dziećmi, a ponadto dentystka korzystała z jej usług fryzjerskich, zaś podczas tych spotkań informowała dentystkę o dolegliwościach bólowych i stanach zapalnych, jednak dentystka bagatelizowała problem, zalecając m.in. płukanki z sody. Powódka podała, że podczas wizyty w dniu 20 marca 2015 roku dentystka ponownie rozpoznała u niej ostre zapalenie przyzębia i przeprowadziła częściowy scaling, jednak nadal nie wykonała pantomogramu. Podkreśliła, że na kolejnych wizytach w marcu i kwietniu 2015 roku, dentystka nie podjęła żadnego leczenia, toteż zaniepokojona swoim stanem zdrowia zgłosiła się do innej kliniki stomatologicznej, gdzie na podstawie wykonanego pantomogramu rozpoznano u niej silną, zaostrzoną, zaawansowaną przewlekłą chorobę przyzębia i skierowano ją do periodontologa. Wskazała, że w ciągu kolejnych dwóch miesięcy usunięto jej 11 zębów, co było konieczne dla zapobieżenia rozprzestrzeniania się choroby. Powódka podała, że na dochodzoną przez nią kwotę odszkodowania składają się: koszt zbędnego leczenia kanałowego przez dentystkę w kwocie 400,00 zł, koszt 8 wizyt u dentystki, podczas których nie podjęła ona leczenia zapalenia przyzębia w kwocie 480,00 zł (każda po 60,00 zł), koszt zdjęcia tomograficznego szczęki i żuchwy w kwocie 100,00 zł, koszt konsultacji periodontologicznej w kwocie 425,00 zł (4 wizyty po 100,00 zł każda + 25,00 zł), koszt czterokrotnego kiretażu zwykłego + znieczulenia w kwocie 100,00 zł, koszt dwóch wizyt kontrolnych w kwocie 100,00 zł (po 50,00 zł każda), koszt dotychczasowego leczenia periodontologicznego, chirurgicznego i protetycznego, w tym usunięcia 11 zębów, w kwocie 5.810,00 zł i koszt zabiegu wszczepienia 11 implantów, któremu powódka zamierza się poddać, w kwocie 38.500,00 zł (po 3.500,00 zł każdy). Powódka wskazała, że dochodzone odszkodowanie obejmuje nadto utracony zarobek w kwocie 1.688,00 zł (85,70 zł za lipiec 2015 roku, 171,40 zł za sierpień 2015 roku, 145,70 zł za wrzesień 2015 roku oraz po 257,00 zł za każdy miesiąc w okresie od października 2015 roku do lutego 2016 roku). Wyjaśniła przy tym, że z uwagi na ww. schorzenia przebywała zwolnieniach lekarskich w lipcu 2015 roku przez 10 dni, w sierpniu 2015 roku przez 20 dni, we wrześniu 2015 roku przez 17 dni oraz od 13 października 2015 roku do końca lutego 2016 roku i w tym czasie otrzymywała jedynie 80% wynagrodzenia. Uzasadniając powództwo o zasądzenie zadośćuczynienia powódka wskazała, że wskutek choroby przyzębia odczuwała nieustanne bóle oraz miała nieprzyjemny zapach z ust, co ograniczyło jej funkcjonowanie społeczne. Podkreśliła, że przed zabiegiem usunięcia 11 zębów była atrakcyjną i udzielającą się towarzysko kobietą, zaś po zabiegu nie wróci już do poprzedniego trybu życia. Podała nadto, że dyskomfort związany z utratą zębów miał wpływ na jej pracę, która wiąże się z częstym kontaktem z ludźmi. Podkreśliła, że nadal występują u niej dolegliwości bólowe, bezsenność, wymioty, zaburzenia snu, co obniża komfort jej życia ( uzasadnienie pozwu – k. 4v – 8v ). W piśmie procesowym z dnia 26 kwietnia 2016 roku, doręczonym stronie pozwanej na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku, powódka rozszerzyła żądanie pozwu w zakresie odszkodowania o kwotę 18.700,00 zł (11 x 1.700,00 zł), wskazując, że koszt wszczepienia jednego implantu to kwota 4.200,00 zł, a nie podawana dotychczas kwota 3.500,00 zł. W rezultacie koszt wszczepienia 11 implantów wynosi 46.200,00 zł ( pismo procesowe z dnia 26 kwietnia 2016 roku – k. 113 – 113v ). W odpowiedzi na pozew pozwany zakwestionował wywiedzione powództwo tak co do zasady, jak i wysokości, wnosząc o jego oddalenie w całości oraz zasądzenie na jego rzecz od powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu pozwany potwierdził, że obejmował ochroną ubezpieczeniową w zakresie odpowiedzialności cywilnej indywidualną (...) w latach 2009 – 2015. Podkreślił, że jakkolwiek powódka korzystała z usług ubezpieczonego lekarza, to jednak jej kolejne wizyty miały charakter pomocy doraźnej, gdyż z dokumentacji medycznej wynika, iż powódka nie zgłaszała się na wizyty systematycznie. Podniósł, że leczenie zęba (...) zostało rozpoczęte w marcu 2013 roku. Wskutek wypadnięcia tymczasowego wypełnienia doszło do rozwoju stanu chorobowego, jednak kolejną wizytę powódka odbyła dopiero w dniu 07 października 2013 roku, kiedy wystąpiło u niej ostre zapalenie ozębnej, zaś na następną zaplanowaną na październik 2013 roku wizytę, nie zgłosiła się. W dalszej kolejności pozwany wskazał, że powódka zgłosiła się na następną wizytę dopiero w 2015 roku, po 1,5 rocznej przerwie w leczeniu, toteż nie można winić ubezpieczonego lekarza za stan zębów powódki. Powód stwierdził, że nie ma podstaw do przyjęcia, iż wykonanie u powódki zdjęcia radiologicznego 2 lub 3 lata wcześniej i skierowanie jej do periodontologia, pozwoliłoby uniknąć mnogich ekstrakcji. Podniósł, że wykonane w 2015 roku zdjęcia pantomograficzne wskazują na wystąpienie u powódki zaniku kości wyrostka zębodołowego, co jest charakterystyczne dla zaburzeń ogólnoustrojowych. Pozwany zwrócił uwagę, że pozwana od wielu już lat pali około 8 papierosów dziennie, co jest o tyle istotne, że nikotyna indukuje przewlekłe stany zapalne i spadek wydolności immunologicznej w rejonie przyzębia, co sprzyja rozwojowi parodontozy. Zdaniem pozwanego ubezpieczony lekarz stomatolog nie popełnił błędu medycznego podczas udzielania powódce świadczeń medycznych, gdyż świadczenia te zostały wykonane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. W opinii pozwanego, żądana przez powódkę kwota zadośćuczynienia jest wygórowana i nieadekwatna do skutków zachowania ubezpieczonej. Pozwany wskazał, że kwestionuje także wysokość roszczenia o odszkodowanie, gdyż w jego ocenie powódka nie udowodniła konieczności poniesienia kosztów leczenia implantologicznego w kwocie 38.500,00 zł, jak również nie udowodniła, że jej niezdolność do pracy pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym z zachowaniem ubezpieczonego lekarza. Ponadto, zdaniem pozwanego, powódka nie przedstawiła odpowiednich dowodów na okoliczność wysokości utraconego zarobku. W tym kontekście podkreślił, że w lipcu 2015 roku oraz przez 20 dni sierpnia 2015 roku powódka otrzymywała zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem ( odpowiedź na pozew – k. 120 – 124 ). Postanowieniem z dnia 27 kwietnia 2016 roku Sąd Okręgowy uwzględniając w części wniosek powódki, udzielił jej zabezpieczenia powództwa poprzez nakazanie pozwanemu zapłaty na rzecz powódki kwoty 38.500,00 zł ( postanowienie – k. 135 ). W piśmie procesowym z dnia 03 kwietnia 2017 roku, doręczonym w dniu 21 kwietnia 2017 roku, powódka cofnęła powództwo co do kwoty 18.700,00 zł w zakresie odszkodowania z tytułu leczenia implantologicznego, a jednocześnie rozszerzyła żądanie pozwu o kwotę 1.308,09 zł tytułem utraconego zarobku za okres od dnia wniesienia pozwu do 23 września 2016 roku (174,36 zł za marzec 2016 roku, 271,32 zł za kwiecień 2016 roku, 38,76 zł za czerwiec 2016 roku, 300,39 zł za lipiec 2016 roku, 300,39 zł za sierpień 2016 roku i 222,87 zł za wrzesień 2016 roku) oraz o kwotę 1.500,00 zł tytułem odszkodowania na poczet ewentualnych wydatków koniecznych w razie komplikacji przy wszczepianiu implantów. Powódka wniosła o zasądzenie na jej rzecz kwoty 50.410,09 zł (17.102,00 + 30.500,00 + 1.308,09 zł + 1.500,00 zł) tytułem odszkodowania i kwoty 100.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 05 grudnia 2015 roku do dnia zapłaty ( pismo procesowe z dnia 03 kwietnia 2017 roku wraz z potwierdzeniem odbioru – k. 300 – 302, 331 ). W piśmie procesowym z dnia 05 czerwca 2017 roku powódka cofnęła powództwo w zakresie odszkodowania o kwotę 2.729,00 zł i ostatecznie wniosła o zasądzenie na jej rzecz kwoty 47.681,09 zł tytułem odszkodowania obejmującej kwotę 7.415,00 zł z tytułu kosztów dotychczasowego leczenia, kwotę 2.966,09 zł (1.688,00 zł + 1.308,09 zł) z tytułu utraconych zarobków, kwotę 35.800,00 zł z tytułu kosztu implantacji i kwotę 1.500,00 zł z tytułu kosztów dodatkowych leków, wizyt kontrolnych i wizyt u periodontologa, a nadto kwoty 100.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia, wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 05 grudnia 2015 roku ( pismo procesowe z dnia 05 czerwca 2017 roku – k. 334 – 335 ). Postanowieniem z dnia 06 czerwca 2017 roku Sąd umorzył postępowanie w sprawie w zakresie żądania zasądzenia kwoty 21.429,00 zł z tytułu odszkodowania wobec cofnięcia pozwu w tym zakresie ( postanowienie – k. 336 ). Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny: L. C. (1) jest lekarzem dentystą i od ponad 20 lat prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną w miejscowości W. . Specyfiką (...) jest to, że przychodzą do niej ludzie z polecenia. L. C. (1) przyjmuje swoich pacjentów na wizyty umówione wcześniej, ale także na wizyty doraźne w sytuacji, gdy pacjent potrzebuje natychmiastowej pomocy, na przykład z powodu dolegliwości bólowych. Wizyty doraźne odbywają się pomiędzy wizytami umówionymi, toteż lekarz ma na nie znacznie mniej czasu. L. C. (1) posiada w gabinecie aparat RTG, przy pomocy którego może wykonywać zdjęcia punktowe zębów. L. C. (1) zaleca swoim pacjentom przychodzenie wizyty kontrolne raz na około pół roku. Jeżeli pacjent przychodzi na systematyczne kontrole, to stomatolog identyfikuje i odnotowuje problemy, które wymagają podjęcia leczenia, a następnie przygotowuje plan leczenia, według którego postępuje do czasu całkowitego wyeliminowania problemu. Podczas wizyt kontrolnych stomatolog przeprowadza zabiegi higienizacyjne jamy ustnej, w tym scaling ( dowody : zeznania świadka L. C. (1) – k. 152 – 157, pomocniczo transkrypcja – k. 172 – 180v ). E. A. (1) korzystała z usług lekarza (...) od maja 2001 roku do czerwca 2015 roku. W tym okresie L. C. (1) była jedynym stomatologiem, z usług którego korzystała E. A. (1) . Od 2010 roku z usług tego stomatologa korzystały także dzieci E. J. i A. , które przychodziły na wizyty razem z matką. W 2010 roku dzieci E. A. (1) odbyły u L. C. (1) 11 wizyt stomatologicznych, w 2011 roku 6 wizyt, w 2012 roku 12 wizyt, w 2013 roku 6 wizyt, w 2014 roku 6 wizyt, zaś w 2015 roku 1 wizytę, która miała miejsce w dniu 02 marca. Z usług stomatologicznych L. C. (1) korzystał także mąż powódki. Dr L. C. (1) informowała powódkę o konieczności przychodzenia na wizyty kontrolne co kilka miesięcy ( dowody : karta leczenia stomatologicznego J. A. i A. A. (2) – k. 115 – 117, karta leczenia stomatologicznego E. A. (1) u stomatologa L. C. (1) – k. 11 – 13, zeznania świadka L. C. (1) – k. 152 – 157, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 180v ). Pierwsza wizyta E. A. (1) u stomatologa L. C. (1) , która odbyła się w dniu 14 maja 2001 roku związana była z leczeniem zęba numer (...) , zaś wizyta w dniu 18 maja 2001 roku z leczeniem zęba numer (...) . Podczas wizyty w dniu 10 lipca 2001 roku u E. A. (1) został przeprowadzony zabieg scalingu (usunięcia kamienia nazębnego) szczęki i żuchwy. Kolejne wizyty E. A. (1) u stomatologa miały miejsce w marcu oraz grudniu 2003 roku i były związane z leczeniem zębów numer (...) . Wizyty te miały charakter doraźny, stąd w ich trakcie nie przeprowadzono przeglądu (zbadania) stanu uzębienia ani nie wykonano scalingu. W dniu 09 listopada 2005 roku E. A. (1) zgłosiła się na planową wizytę, podczas której stomatolog dokonała przeglądu stanu jej uzębienia, podjęła leczenie zęba numer (...) oraz wykonała scaling szczęki i żuchwy. Wizyta w dniu 22 listopada 2005 roku związana była z planowanym leczeniem zęba numer (...) . Następne wizyty E. A. (1) u stomatologa obyły się w dniach 31 maja 2006 roku, 01 czerwca 2006 roku i 02 czerwca 2006 roku. Wizyty miały charakter doraźny, a w ich trakcie stomatolog stwierdziła wystąpienie u pacjentki zapalenia kieszonki dziąsłowej za zębem numer (...) i założyła lek A. . Po wizytach i zastosowanym leczeniu dolegliwości bólowe u pacjentki ustąpiły. Po urodzeniu dziecka w grudniu 2006 roku u E. A. (1) pojawiły się kolejne dolegliwości związane z dziąsłami, jednak starała się poradzić z nimi samodzielnie, stosując m.in. płukanki z sody, które zalecała jej L. C. (1) . Kolejne wizyty E. A. (1) u stomatologa odbyły się w dniu 17 października 2007 roku (leczenie zęba numer (...) ) oraz w dniu 15 stycznia 2010 roku (leczenie zębów numer (...) ). Podczas wizyt w dniach 13 stycznia 2012 roku, 03 lutego 2012 roku, 24 lutego 2012 roku, 29 lutego 2012 roku, 09 marca 2012 roku i 13 kwietnia 2012 roku stomatolog podjęła leczenie kanałowe zęba numer (...) . Leczenie kanałowe zęba numer (...) ze względu na jego stan było uzasadnione i zostało przeprowadzone prawidłowo . Leczenie kanałowe zęba może być z powodzeniem przeprowadzone także wtedy, gdy ząb się rusza, przy czym zależy to od stopnia ruchomości zęba. E. A. (1) odwołała wizytę w dniu 21 maja 2012 roku. Następne wizyty miały miejsce w dniach 22 czerwca 2012 roku (leczenie zęba numer (...) ) i 08 października 2012 roku (leczenie zęba numer (...) ). W trakcie ww. wizyt w 2012 roku, stomatolog, badając ogólnie stan przyzębia pacjentki, nie stwierdziła wystąpienia początków zapalenia przyzębia. Nawet gdyby w 2012 roku u E. A. (1) występowało zapalenie przyzębia, to jeżeli nie było widocznych objawów choroby, biorąc pod uwagę dobrą higienę jamy ustnej pacjentki, stomatolog mogła nie zauważyć choroby. W dniu 05 grudnia 2012 roku E. A. (1) zgłosiła się na wizytę do stomatologa z bólem zębów oraz ruchomością zębów. Podczas wizyty w dniu 05 grudnia stomatolog stwierdziła u E. A. (1) ostre zapalenie przyzębia w okolicy zębów numer (...) oraz wystąpienie ropnia, który nacięła założyła lek A. i zaleciła płukanie. W trakcie wizyty w dniu 07 grudnia 2012 roku, która dotyczyła kontynuacji leczenia okolicy zębów numer (...) , stomatolog ponownie założyła lek A. i zaleciła płukanie. W przypadku zębów numer (...) stomatolog zastosowała prawidłowe leczenie objawowe. L. C. (1) nie widziała potrzeby kierowania pacjentki do specjalisty, gdyż uważała, że rozchwianie zębów mogło mieć związek z miejscowym stanem zapalnym przyzębia ( dowody : karta leczenia stomatologicznego E. A. (1) u L. C. (1) – k. 11 – 13, zeznania świadka L. C. (1) – k. 152 – 157, pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 180v ). W czasie wizyty w dniu 25 marca 2013 roku stomatolog stwierdziła wystąpienie u pacjentki złamania zęba numer (...) , toteż zabezpieczyła ząb opatrunkiem z materiału wypełniającego (cementu) K. M. . Stomatolog stwierdziła, że ząb nadaje się do odbudowy protetycznej. Ząb numer (...) był na ten moment zębem żywym. E. A. (1) zgłosiła się na kolejną wizytę do stomatologa dopiero w dniu 07 października 2013 roku, z uwagi na ból zęba (...) . Podczas wizyty, stomatolog stwierdziła brak opatrunku w zębie (...) i zapalenie ozębnej na tle zgorzeli miazgi. Ząb (...) był już zębem martwym. W tej sytuacji stomatolog dokonała trepanacji komory zęba w celu uśmierzenia bólu, częściowego opracowania zęba oraz zastosowała lek C. i zabezpieczyła ząb do następnej wizyty poprzez wypełnienie cementem A. . Podczas wizyty zaplanowanej na dzień 18 listopada 2013 roku stomatolog miała podjąć decyzję o podjęciu ewentualnego leczenia kanałowego zęba (...) lub braku takiego leczenia, jednak pacjenta odwołała tę wizytę. E. A. (1) zwlekała z wizytą u stomatologa, a później odwołała wizytę, gdyż nie miała pieniędzy na odbudowę zęba (...) . Stomatolog zastosowała prawidłowe leczenie zęba (...) . Wszystkie wizyty pacjentki w 2013 roku miały charakter doraźny. Kolejne wizyty E. A. (1) u stomatologa odbyły się w dniach 20 marca 2015 roku, 21 marca 2015 roku i 23 marca 2015 roku. Stomatolog stwierdziła wystąpienie u E. A. (1) ostrego zapalenia przyzębia zęba (...) , stąd też podczas każdej z ww. wizyt przeprowadziła częściowy scaling, zastosowała lek A. oraz zaleciła płukanie. Stan zaawansowania choroby przyzębia u E. A. (1) był nieadekwatny do jej wieku i stanu higieny w ustach. W swojej (...) nie spotkała się z tak agresywnie przebiegającą chorobą przyzębia. Pomimo stwierdzenia wystąpienia ostrego zapalenia przyzębia stomatolog nie skierowała pacjentki do specjalisty periodontologa ani na pantomogram. W trakcie następnej wizyty, która miała miejsce w dniu 17 kwietnia 2015 roku stomatolog stwierdziła brak opatrunku w zębie (...) oraz rozchwianie zęba. Stomatolog częściowo opracowała kanały. W dokumentacji stomatologicznej odnotowała, że pacjentka zgłosiła dolegliwości bólowe wszystkich zębów oraz zgrzytanie zębami. Stomatolog stwierdziła nadto zwiększoną ruchomość zębów II. stopnia. Podczas wizyty w dniu 29 kwietnia 2015 roku stomatolog stwierdziła wystąpienie u pacjentki gwałtownego zaostrzenia zapalenia przyzębia i zleciła konsultację u doktor K. – specjalisty od stawów skroniowo – żuchwowych, z uwagi na fakt, że pacjenta zgłaszała zgrzytanie zębami. W dokumentacji stomatologicznej nie odnotowała, do jakiego specjalisty skierowała pacjentkę. W poradni specjalistycznej, w której pracowała doktor K. , zatrudnieni byli również periodontolodzy. L. C. (1) wystawiła E. A. (1) na jej prośbę skierowanie na pantomogram, który został wykonany w dniu 02 maja 2015 roku. W tym czasie u E. A. (1) nasiliły się dolegliwości bólowe zębów. Bolała ją także głowa. Była opuchnięta. Przyjmowała środki przeciwbólowe. E. A. (1) odwołała wizytę u L. C. (1) zaplanowaną na dzień 06 maja 2015 roku. W karcie leczenia stomatologicznego odnotowano, że przyczyną odwołania wizyty był fakt zgłoszenia się przez pacjentkę do specjalisty. E. A. (1) odwołała wizytę u L. C. (1) zaplanowaną na dzień 10 czerwca 2015 roku. W karcie leczenia stomatologicznego odnotowano, że przyczyną odwołania wizyty był fakt, iż pacjentka pozostaje pod opieką periodontologa. W okresie od 2001 roku do 2015 roku wizyty E. A. (1) u stomatologa miały w przeważającej mierze charakter wizyt doraźnych, tj. związanych z dolegliwościami bólowymi konkretnego zęba, a nie wizyt kontrolnych. Po 2006 roku E. A. (1) nie umawiała się na wizyty kontrolne, a przychodziła do stomatologa wyłącznie na wizyty doraźne, stąd też stomatolog świadczyła na jej rzecz jedynie pomoc doraźną. Zdarzało się, że L. C. (1) , w związku z wizytami E. A. (1) w gabinecie z dziećmi, proponowała jej umówienie wizyt kontrolnych, jednak ta odmawiała wskazując, iż nie potrzebuje wizyty, gdyż aktualnie nie ma dolegliwości bólowych. E. A. (1) umawiała swoje dzieci na wizyty kontrolne i uczęszczała z nimi na te wizyty. E. A. (1) utrzymywała dobry stan higieny jamy ustnej, przy czym nie był on idealny ( dowody : karta leczenia stomatologicznego E. A. (1) u L. C. (1) – k. 11 – 13, zeznania świadka L. C. (1) – k. 152 – 157, pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 180v ). E. A. (1) kontaktowała się z L. C. (1) nie tylko uczęszczając na wizyty do jej gabinetu stomatologicznego, samodzielnie lub z dziećmi, ale także telefonicznie. L. C. (1) korzystała z usług fryzjerskich E. A. (1) . Ich relacje miały luźny charakter. W czasie wizyt w gabinecie stomatologa związanych z leczeniem dzieci oraz w czasie świadczenia na rzecz L. C. (1) usług fryzjerskich, E. A. (1) zgłaszała jej problemy z zębami i dziąsłami. Stomatolog często zalecała pacjentce płukanie jamy ustnej sodą, co pomagało jej zwalczyć dolegliwości. Zdarzało się, że pacjentka odwoływała wcześniej umówione wizyty z powodu problemów finansowych lub nieudzielenia jej przez pracodawcę zwolnienia z pracy. L. C. (1) nie informowała E. A. (1) o skutkach nieprzychodzenia na wizyty kontrolne. Po 2005 roku L. C. (1) nie dawała pacjentce zaleceń zrobienia scalingu. Dolegliwości bólowe zębów i dziąseł nasiliły się u E. A. (1) w 2013 roku. E. A. (1) pali papierosy od około 18 roku życia, z przerwami w okresie dwóch ciąży ( dowody : zeznania świadków P. S. – k. 151 – 157, 286, S. K. – k. 152, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 180v ). W maju 2015 roku E. A. (1) dowiedziała się, że w ramach NFZ dopiero w lipcu będą prowadzone zapisy do periodontologa, podobnie dopiero w lipcu będzie się można zapisać na usunięcie zębów, przy czym można usunąć 1 ząb co miesiąc. W dniu 25 maja 2015 roku E. A. (1) zgłosiła się z bólem zębów oraz sączeniem ropnym z zębów do kliniki (...) , gdzie została przyjęta przez lekarza (...) . Na podstawie przyniesionego przez pacjentkę ortopantomogramu A. G. stwierdziła wystąpienie u niej uogólnionej zaawansowanej paradontozy. Stwierdziła także, iż zęby (...) i (...) znajdują się poza kością i są otoczone zmianą zapalną, stąd też dokonała ich usunięcia oraz zastosowała antybiotykoterapię. Ponadto, odesłała pacjentkę na konsultację periodontologiczną, która odbyła się w dniu 01 czerwca 2015 roku. Podczas wizyty periodontologicznej lekarz A. P. z (...) , po wykonaniu zdjęcia tomograficznego, stwierdziła u pacjentki zaawansowany radiologicznie ubytek kości szczęki i żuchwy uogólniony w grupie zębów bocznych sięgający 1/3 przywierzchołkowej wysokości korzeni. Stwierdziła również, że głębokość kieszonek dziąsłowych wynosi 5 – 6 mm, a w wielu miejscach występuje kamień poddziąsłowy. Ustaliła, że zęby numer (...) mają I stopień ruchomości, ząb numer (...) ma I/II stopień ruchomości, zęby numer (...) mają II stopień ruchomości, zaś ząb numer (...) ma III stopień ruchomości. Stwierdziła, że najprawdopodobniej konieczne będzie leczenie ekstrakcyjno – protetyczne zębów numer (...) . W trakcie kolejnej wizyty periodontologicznej przeprowadzono u pacjentki kiretaż zwykły oraz scaling poddziąsłowy zębów szczęki w znieczuleniu. Stwierdzono, że pacjenta będzie wymagała opieki periodontologicznej. Podczas konsultacji periodontologicznej w dniu 08 czerwca 2015 roku przeprowadzono u pacjentki kiretaż zwykły ze scalingiem poddziąsłowym zębów połączony z płukaniem kieszonek wodą. W trakcie wizyty u lekarza (...) w dniu 25 czerwca 2015 roku dokonano ekstrakcji zębów numer (...) , a w trakcie dalszych wizyt ekstrakcji zębów numer (...) . E. A. (1) odbyła u A. G. 5 wizyt w lipcu 2015 roku, jedną wizytę we wrześniu 2015 roku i pięć wizyt w październiku 2015 roku. W trakcie kolejnych wizyt obok stosowania farmakoterapii, dokonano poszerzenia wychylających się w przebiegu choroby zębów, które nie kwalifikowały się usunięcia oraz wykonywano odciski pod protezy szkieletowe (szynoprotezy). W dniu 29 października 2015 roku pacjentka otrzymała protezy szkieletowe ( dowody : karta leczenia periodontologicznego E. A. (1) – k. 14 – 16, zaświadczenie lekarza (...) – k. 18, karta leczenia stomatologicznego E. A. (1) u A. G. – k. 315 – 321, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 171v ). E. A. (1) poniosła w (...) koszty kiretażu zwykłego w kwocie 425,00 zł (4 x 100,00 zł + 25,00 zł za znieczulenie), koszt wykonania zdjęcia tomograficznego w kwocie 280,00 zł, koszt wizyty kontrolnej w kwocie 50,00 zł oraz koszt konsultacji periodontologicznej w dniu 01 czerwca 2015 roku w kwocie 100,00 zł. Ponadto poniosła koszt leczenia u lekarza (...) z kliniki (...) w łącznej kwocie 5.810,00 zł, w tym koszty leczenia chirurgicznego w kwocie 1.560,00 zł, koszty leczenia protetycznego w kwocie 3.000,00 zł oraz koszty leczenia zachowawczego w kwocie 1.250,00 zł ( dowody : rachunek z kliniki (...) z dnia 29 października 2015 roku – k. 19, paragony fiskalne – k. 20 ). Regularne wizyty kontrolne u stomatologa są istotne z tego powodu, że stomatolog ma czas, aby dokonać oględzin stanu całego uzębienia oraz wychwycenia postępujących zmian patologicznych. Co do zasady, w przypadku osób dorosłych, lekarze stomatolodzy zalecają wizyty kontrolne co poł roku. Obecnie zaleca się profilaktycznie wykonywanie pantomogramu (zdjęcia rentgenowskiego struktur szczęki i żuchwy) średnio co około 2 lata ( dowody : pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292 ). Bakterie, które zamieszkują jamę ustną pacjenta często przylegają do powierzchni zębów i żywią się resztkami pokarmowymi, które przylegają do zębów w trakcie jedzenia. W ten sposób tworzy się najpierw płytka nazębna, która po około dobie, nieusunięta, zaczyna mineralizować i przemieniać się w kamień nazębny. Kamień, który odkłada się na zębach, tworząc m.in. złogi nazębne, powoduje pogłębienie się fizjologicznych kieszonek powodując ich zapalenie, a ponadto jest przyczyną wielu chorób dziąseł. Do usuwania złogów nazębnych służą zabiegi scalingu i kiretażu otwartego lub zamkniętego. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej scaling powinien być wykonywany zgodnie z potrzebami pacjenta. Potrzeby te zaleca się sprawdzać na badaniu kontrolnym kilka razy w roku. Najczęściej scaling wykonuje się razem z badaniem kontrolnym jeśli są ku temu wskazania w jamie ustnej pacjenta. Usunięcie kamienia powoduje likwidację siedliska bakterii (zmniejszenie ich populacji), ale nie ich całkowite usunięcie, gdyż jest to niemożliwe. Kiedy wzrasta ilość bakterii w jamie ustnej może dojść do stanów zapalnych dziąseł, które następnie przechodzą w stany zapalne przyzębia. Nieusuwanie kamienia może się przyczynić do powstawania stanów zapalnych, a w konsekwencji może doprowadzić do choroby przyzębia, w tym ostrego zapalenia przyzębia. Kamień nazębny usuwany jest podczas umówionych wizyt kontrolnych, gdyż zabieg ten wymaga czasu (około 30 minut). Jeżeli dentysta stwierdzi u pacjenta stan zapalny przyzębia, powinien najpierw ocenić czy stan ten jest zaawansowany i czy potrafi sobie poradzić z leczeniem. Jeśli nie potrafi, to powinien odesłać pacjenta do specjalisty periodontologa. Jeśli umie sobie poradzić, to w zależności od stopnia zaawansowania wykonywane są różne procedury, w tym również scaling oraz kiretaż zamknięty i otwarty. Scaling wskazany jest w każdym z zapaleń przyzębia. Zlecane są też różne preparaty i płukanki. Wszystko zależy od tego, jaki stan w jamie ustnej ma pacjent w dniu wizyty ( dowody : pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292 ). Miejscowe ostre zapalenie przyzębia może być objawem przewlekłej choroby przyzębia, jeśli ta w ogóle występuje. Jednak jeśli takiej choroby nie ma to należy sprawdzić co jest przyczyną ostrego zapalenia przyzębia. Początkowo choroba przyzębia nie ma objawów. Nieleczone ostre zapalenie przyzębia powoduje systematyczny zanik kości utrzymujących zęby, co może spowodować samoistne wypadnięcie lub konieczność ekstrakcji. Przebieg ostrego zapalenia przyzębia jest epizodyczny, z okresami ostrego zapalenia, po których następuje stłumienie objawów destrukcji i okres utajenia choroby, niekiedy wieloletni, po którym u większości pacjentów następuje znów gwałtowne zaostrzenie. Przebieg choroby z niewyjaśnionych przyczyn może ulec spontanicznie trwałemu zwolnieniu. Choroba może się również samoistnie całkowicie zatrzymać. W ostrej fazie występują silne objawy zapalenia dziąseł, które są żywoczerwone, obrzękłe, krwawiące i wydzielające wysięk ropny. U wielu chorych objawom miejscowym towarzyszą objawy ogólne w postaci złego samopoczucia, utraty apetytu, spadku ciężaru ciała i depresji. Są one na tyle częste, że można je wiązać z ostrym zapaleniem przyzębia. Stan zapalny przyzębia może mieć niekorzystny wpływ na inne narządy ciała. Przyczyną zapalenia przyzębia może być kamień nazębny. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania zapalenia są palenie tytoniu oraz ciągły stres wpływający na obniżenie odporności organizmu. Uważa się, że podstawą rozpoznania zapalenia przyzębia jest regularność wizyt, na których sprawdzana jest higiena, stan dziąseł i przyzębia pacjenta w dniu wizyty. Regularność kontroli pozwala bowiem zauważyć wszelkie zmiany stanu dziąseł i przyzębia. Nie jest możliwe jednoznaczne stwierdzenie, kiedy choroba przyzębia rozwinęła się u E. A. (1) ( dowody : pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292 ). Za zębami numer (...) , które się wyrżnęły i są widoczne, często występuje tzw. kieszonka, w której zbierają się resztki pokarmu, będące pożywką dla bakterii. Oczyszczenie takiej kieszonki z resztek pokarmowych, jej przepłukanie środkiem redukującym ilość bakterii i założenie do niej leku, np. A. , który zmniejszy obrzęk i obkurczy kieszonkę, a przy tym uspokoi ostry ból, jest w pierwszej fazie leczenia w zupełności wystarczające. Jeżeli sytuacje pojawiania się kieszonki się powtarzają, można wyciąć płat dziąsła, który ją przykrywa i w ten sposób ułatwić oczyszczanie pacjentowi tej przestrzeni, a co za tym idzie uniemożliwić bakteriom odkładanie produktów przemiany materii. Dopiero ponowne, po dłuższym czasie zgłoszenie się pacjenta z tym samym problemem powinno zaalarmować stomatologa, aby zaczął zastanawiać się czy coś dalej się nie dzieje i czy nie istnieją powody do skierowania pacjenta na pantomogram. Jednorazowy epizod powstania kieszonki za zębem (...) nie jest jeszcze wskazaniem do zlecenia pantomogramu. Przy zapaleniu dziąsła szczególnie za zębem 48, który jest nie do końca wyrżnięty nie wykonuje się scalingu, gdyż jest to trudne do wykonania. Ząb ten bowiem częściowo jest przykryty wyrostkiem kostnym. Biorąc pod uwagę częstość wizyt E. A. (1) u stomatologa (czerwiec 2006 roku, a następnie dopiero październik 2007 roku i styczeń 2010 roku), nie ma podstaw do przyjęcia, że w 2006 roku były powody, aby podejrzewać, że u E. A. (2) występuje ostry stan zapalny przyzębia ( dowody : pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292 ). Przed przystąpieniem do leczenia kanałowego zęba (...) w 2012 roku oraz po jego zakończeniu L. C. (1) nie wykonała zdjęcia punktowego RTG tego zęba, gdyż w karcie leczenia stomatologicznego brak jest o tym wzmianki, a ponadto takowe zdjęcie nie zostało załączone do dokumentacji stomatologicznej. Zdjęcie punktowe jest potrzebne do leczenia endodontycznego. Zgodnie z obecnymi zaleceniami należy wykonać zdjęcie punktowe przed leczeniem kanałowym, aby znać krzywizny kanałów oraz po wypełnieniu kanałów w celu sprawdzenia czy są prawidłowo wypełnione. Obecnie nie jest możliwe ustalenie jak wyglądał stan zapalny wokół korzeni zęba (...) przed leczeniem, w tym, czy był widoczny zanik kości w sąsiednim zębie numer (...) . Jeśli stan zapalny był miejscowy i nie było obniżenia kości przy zębach sąsiednich, to nie było konieczności wysyłania pacjentki na pantomogram. Jeśli jednak widoczny byłby zanik kości wokół zębów sąsiednich wówczas pacjentka powinna być skierowana na pantomogram. Nie można bezwzględnie stwierdzić, że w momencie rozpoczęcia leczenia kanałowego zęba (...) , co miało miejsce w styczniu 2012 roku, występował tam stan zapalny, a stomatolog powinna skierować pacjentkę na pantomogram. Rozpoczęte i przeprowadzone w porę leczenie endodontyczne może doprowadzić do zamknięcia się zmian endo – perio, jeśli takie istnieją. Z uwagi na fakt, że stomatolog poprzednio podejmowała leczenie zęba pacjentki w stanie zapalnym (ząb (...) ) oraz kieszonki zęba (...) , podejmując w grudniu 2012 roku leczenie ostrego zapalenia przyzębia wokół zębów numer (...) , powinna skierować pacjentkę na pantomogram, czego jednak nie uczyniła. Zlecenie wykonania zdjęcia pantomograficznego mogłoby przyspieszyć postawienie diagnozy dotyczącej choroby pacjentki i skierowanie jej do odpowiedniego specjalisty, co mogłoby skutkować zapobieżeniem późniejszej utracie części zębów. Na podstawie pantomogramu można by ustalić, czy pacjentka ma obniżenie wyrostka kostnego przy poszczególnych zębach i jaki ma charakter to obniżenie. Jeśli obniżenie wyrostka kostnego jest jednakowe na całej długości wyrostka zębodołowego i adekwatne do wieku pacjentki, nie świadczy to o żadnej patologii. Jednak gdy zmiany są przy poszczególnych zębach, wówczas należy skierować pacjentkę do poradni periodontologicznej przynajmniej w celu konsultacji, lub jeśli periodontolog stwierdzi taką potrzebę, także leczenia. Często pacjenci wiele lat nie mają żadnych objawów przewlekłego zapalenia przyzębia w jamie ustnej, a widoczne są one tylko na zdjęciach pantomograficznych, ze względu na tzw. „okres utajenia”. Nie można jednak jednoznacznie stwierdzić, jakie i jak duże zmiany zaobserwowałby wówczas periodontolog, jednak zakładając, że zmiany te byłyby mniejsze (o ile w ogóle by wystąpiły), od tych które są widoczne na pantomogramie wykonanym w 2015 roku po stronie lewej na dole w okolicy przyleczonego kanałowo zęba (...) , to można by przyjąć, że dałoby się uniknąć ekstrakcji tych zębów. Przed wizytami w grudniu 2012 roku stomatolog nie miała podstaw, aby kierować pacjentkę na pantomogram. Biorąc pod uwagę okoliczność, że pacjentka nie umawiała regularnych wizyt kontrolnych u stomatologa L. C. (1) , pod stałą opieką której pozostawała, nie można bezwzględnie stwierdzić, że odpowiedzialność za tak szybko postępujący stan zapalny przyzębia pacjentki i w konsekwencji konieczność usunięcia zębów górnych przednich oraz górnych tylnych, zarówno z prawej jak i z lewej strony, ponosi tylko i wyłącznie stomatolog ( dowody : pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292 ). Z uwagi na fakt, że E. A. (1) nie zgłosiła się do stomatologa w okresie od marca 2013 roku, kiedy stomatolog podjęła interwencję w związku ze złamaniem zęba (...) i wskazała na konieczność odbudowy protetycznej tego zęba, do października 2013 roku, kiedy pacjentka zgłosiła się do stomatologa z brakiem opatrunku zęba (...) i zapaleniem ozębnej na tle zgorzeli miazgi, a następnie odwołała wizytę zaplanowaną na 18 listopada 2013 roku, podczas której miało rozpocząć się leczenie endodontyczne (kanałowe) zęba (...) , pomimo, iż miała świadomość, że niepodjęcie leczenia kanałowego może skutkować utratą tego zęba, stomatolog nie ponosi odpowiedzialności za widoczny na pantomogramie z 2015 roku stan zapalny wokół tego zęba, a odpowiedzialność w tym zakresie spoczywa na pacjentce. W wyniku nie zgłoszenia się pacjentki do stomatologa doszło do znacznego zaniku kości wokół zęba (...) . Zmiany zapalne, powiększając się mogły powodować zmiany przy sąsiednich zębach, przy których dochodziło do zmian w mechanizmie endo – perio. Wizyty pacjentki u stomatologa w marcu 2015 roku, które były związane z wystąpieniem ostrego stanu zapalnego przyzębia wokół zęba (...) były ostatnim momentem, w którym stomatolog powinna skierować pacjentkę na pantomogram, czego jednak nie uczyniła ( dowody : pisemna opinia biegłego stomatologa E. B. – k. 182 – 186, pisemna opinia uzupełniająca biegłego stomatologa E. B. – k. 218 – 226, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292 ). W dniu 20 czerwca 2016 roku lekarz (...) opracowała wstępny plan leczenia E. A. (1) zakładający przeprowadzenie ekstrakcji zębów numer (...) (400,00 zł), dostosowanie obecnie funkcjonującej protezy (dostawienie zębów, miękkie podścielenie) (400,00 zł), wszczepienie implantów (...) zębów numer (...) (6.000,00 zł), tymczasową pracę protetyczną na łącznikach tymczasowych zębów numer (...) (1.500,00 zł), przygotowanie i wstawienie mostu z porcelany i ZrO zębów numer (...) (8.000,00 zł), przeprowadzenie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej ze sterowaną regeneracją kości (3.000,00 zł), a nadto wszczepienie implantów (...) – część chirurgiczna oraz zamontowanie koron z porcelany i ZrO zębów numer (...) – część protetyczna (16.500,00 zł, tj. 5.500,00 zł za każdy z tych zębów). Wskazane koszty nie odbiegają od cen rynkowych tego rodzaju zabiegów. Uzasadniony jest zabieg podniesienia zatoki szczękowej. W przypadku zębów numer (...) , zamiast podbudowy z cyrkonu, można zastosować podbudowę metalową, która jest tańsza o około 500,00 zł na zębie, ale jednocześnie mniej estetyczna. A. G. zasugerowała E. A. (1) usunięcie zębów numer (...) , wstawienie w ich miejsce implantów i osadzenie na tych implantach zębów numer (...) , gdyż wstawienie implantów samych zębów numer (...) będzie wyglądać nieestetycznie. U E. A. (1) nie ma przeciwskazań do leczenia implantacyjnego. W dobrych gabinetach, powtórne wszczepienie implantu (w razie nieprzyjęcia się pierwszego implantu) wykonuje się nieodpłatnie. Koszty leków, w tym leków przeciwbólowych i antybiotyku przeciwzapalnego, potrzebnych przy planowanym leczeniu implantologicznym wynoszą około 100,00 zł ( dowody : wstępny plan leczenia – k. 207 – 208, ustne wyjaśnienia biegłego stomatologa E. B. złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku – k. 286 – 292, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 171v ). Z uwagi na przewlekły charakter choroby przyzębia, E. A. (1) będzie wymagała stałej opieki periodontologa w przyszłości ( dowód : oświadczenie periodontologa A. P. – k. 17 ). Począwszy od dnia 05 listopada 2009 roku E. A. (1) była zatrudniona w PPHU (...) na pełny etat na stanowisku fryzjera. W październiku 2015 roku wynagrodzenie E. A. (1) wynosiło 1.750,00 zł brutto (1.286,00 zł netto) ( dowody : zaświadczenia o zarobkach – k. 47 – 49, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 171v ). E. A. (1) przebywała na zwolnieniu lekarskim m.in. w okresach: od 01 lipca 2015 roku do 20 sierpnia 2015 roku, od 14 września 2015 roku do 29 lutego 2016 roku, od 01 marca 2016 roku do 13 marca 2016 roku, od 01 kwietnia 2016 roku do 28 kwietnia 2016 roku, od 27 czerwca 2016 roku do 30 czerwca 2016 roku i od 01 lipca 2016 roku do 23 września 2016 roku. W okresie od 01 lipca 2015 roku do 20 sierpnia 2015 roku oraz od 01 kwietnia 2016 roku do 28 kwietnia 2016 roku E. A. (1) korzystała ze zwolnienia lekarskiego z powodu konieczności opieki nad chorym dzieckiem i w tym okresie otrzymywała zasiłek opiekuńczy. W pozostałych okresach E. A. (1) korzystała ze zwolnień lekarskich w związku ze schorzeniami zębów oraz ich następstwami, w tym nerwicą i depresją. W okresie od 13 października 2015 roku do 29 października 2015 roku E. A. (1) przebywała na zwolnieniu lekarskim z uwagi na choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (główna jednostka chorobowa) oraz nieokreślone zaburzenia nerwicowe. Z przeprowadzonego podczas wizyty w dniu 13 października 2015 roku wywiadu lekarskiego wynika, że E. A. (1) miała złe samopoczucie, obniżony nastrój, brak motywacji do działania oraz zaburzenia snu. Odnotowano, że przeszła zabieg usunięcia zębów z powodu zaawansowanego zapalenia przyzębia. W okresie od 30 października 2015 roku do 09 grudnia 2015 roku E. A. (1) korzystała ze zwolnienia lekarskiego z uwagi na choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (główna jednostka chorobowa), inne zaburzenia nerwicowe oraz nawracające zaburzenia depresyjne nieokreślone. W wywiadzie sporządzonym podczas wizyt lekarskich wskazano, że E. A. (1) ma złe samopoczucie, obniżony nastrój i zaburzenia snu. Odnotowano, że pacjentka jest w trakcie leczenia w klinice stomatologicznej. W okresie od 10 grudnia 2015 roku do 23 grudnia 2015 roku E. A. (1) przebywała na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (główna jednostka chorobowa) i dyspepsji (niestrawności), natomiast w okresie od 24 grudnia 2015 roku do 05 stycznia 2016 roku z powodu choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (główna jednostka chorobowa) i ostrego zapalenia nosa i gardła. W okresie od 06 stycznia 2016 roku do 22 stycznia 2016 roku korzystała ze zwolnienia lekarskiego z uwagi na choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (główna jednostka chorobowa) oraz inne zaburzenia nerwicowe. Z przeprowadzonego podczas wizyty w dniu 05 stycznia 2016 roku wywiadu lekarskiego wynika, że E. A. (1) miała złe samopoczucie, obniżony nastrój, brak motywacji do działania, bóle głowy, zaburzenia snu i bóle brzucha. W zaleceniach lekarskich wskazano na kontynuację leczenia zleconą przez P. oraz odnotowano, że pacjenta jest w trakcie robienia protezy, zaś jej dziąsła są wygojone ( dowody : zaświadczenia lekarskie (...) k. 36 – 46, dokumentacja medyczna leczenia internistycznego – k. 24 – 35, zaświadczenia o zarobkach – k. 48 – 49, zaświadczenie o wypłaconych zasiłkach i świadczeniach z ZUS – k. 303 – 303v, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 171v ). Przed ekstrakcją zębów E. A. (1) była osobą otwartą i towarzyską. Często spotykała się ze znajomymi. Po ekstrakcji części zębów i założeniu szynoprotezy E. A. (1) czuła się bardzo źle psychicznie. Zamknęła się w sobie i stała się małomówna. Nie mogła się przyzwyczaić do protez i skupić się na pracy fryzjera, która wymaga kontaktu z ludźmi. Przestała udzielać się towarzysko. Obecnie E. A. (1) nadal korzysta z szynoprotezy, gdyż nie posiada wystarczających środków na leczenie implantologiczne, a pieniądze uzyskane od pozwanego na podstawie postanowienia w przedmiocie zabezpieczenia wydała na życie. Noszenie szynoprotezy jest dla niej uciążliwe, gdyż na noc musi ją wyjmować, stąd też czeka, aż wszyscy domownicy pójdą spać. Po każdym posiłku musi wyjmować protezę i ją myć, gdyż pod protezę dostaje się pokarm. Z tej przyczyny wszędzie nosi ze sobą szczoteczkę i pastę do zębów ( dowody : zeznania świadka P. S. – k. 151 – 157, 286, dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) – k. 337 – 341, podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku – k. 128 – 134, pomocniczo transkrypcja – k. 169 – 180v ). W okresie od 2009 roku do 2015 roku L. C. (1) posiadała wykupione w (...) S.A. z siedzibą w W. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (numer polisy: (...) ). Pismem z dnia 04 listopada 2015 roku E. A. (1) zgłosiła szkodę do (...) S.A. wskazując, że ubezpieczona L. C. (1) postawiła błędną diagnozę i nie podjęła właściwego leczenia jej zębów, a nadto nie wykonała RTG, w sytuacji, gdy była taka konieczność, co skutkowało utratą 11 zębów oraz narażeniem poszkodowanej na choroby innych narządów. Poszkodowana zażądała od (...) S.A. zapłaty na jej rzecz kwoty 17.343,50 zł tytułem odszkodowania (zbędne leczenie kanałowe 2 zębów – 400,00 zł, 8 wizyt stomatologicznych – 480,00 zł, zdjęcie tomograficzne – 100,00 zł, konsultacje periodontologiczne – 100,00 zł, kiretaż zwykły + znieczulenie – 425,00 zł, leczenie chirurgiczne i protetyczne – 5.810,00 zł, utrata zarobków – 874,25 zł i koszt implantów – 8.000,00 zł) oraz kwoty 100.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia. Jako podstawę prawną roszczeń E. A. (1) wskazała przepisy regulujące odpowiedzialność deliktową. Decyzją z dnia 10 grudnia 2015 roku (...) S.A. stwierdził, iż brak jest podstaw do przyjęcia po jego stronie odpowiedzialności i wypłaty świadczeń z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego lekarza stomatologa. Ubezpieczyciel wskazał, że ubezpieczony lekarz podczas świadczenia E. A. (1) usług medycznych nie popełnił błędu medycznego i dołożył należytej staranności, zaś udzielane przez niego świadczenia medyczne były zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej ( dowody : pismo z dnia 04 listopada 2015 roku wraz z potwierdzeniem nadania – k. 50 – 54, decyzja (...) S.A. z dnia 10 grudnia 2015 roku – k. 55 – 56 ). Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie wskazanych wyżej dowodów z dokumentów zgromadzonych w aktach niniejszej sprawy, które nie pozostawały ze sobą w sprzeczności i których autentyczności i zgodności z rzeczywistym stanem rzeczy nie zakwestionowała skutecznie żadna ze stron niniejszego postępowania. Wobec niekwestionowania złożonych do akt kserokopii dokumentów brak było podstaw do żądania złożenia wyżej wymienionych dokumentów w oryginale. Podstawę ustaleń faktycznych w sprawie stanowiły również częściowo zeznania świadków P. S. (k. 151 – 157, 286), S. K. (k. 152) i L. C. (1) (k. 152 – 157), a nadto dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania powódki E. A. (1) (k. 337 – 341), podczas którego potwierdziła swoje informacyjne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016 roku (k. 128 – 134). Zeznania świadków i powódki były w przeważającej mierze spójne i logiczne, tym niemniej w części zostały uznane za niewiarygodne, gdyż nie korespondowały z pozostałym zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym, w tym przede wszystkim z dowodami z dokumentów Sąd uznał za niewiarygodne zeznania świadka P. S. w zakresie w jakim wskazywała, że powódka uczęszczała na wizyty do stomatologa L. C. (1) co 2 – 3 miesiące, gdyż pozostają one w oczywistej sprzeczności z dowodem z dokumentu w postaci karty leczenia stomatologicznego powódki, którego rzetelności i zupełności nie zakwestionowała strona powodowa. Z dokumentu tego wynika chociażby, że w 2008, 2009, 2011 i 2014 roku powódka nie odbyła żadnej wizyty stomatologicznej. Można przypuszczać, że formułując powyższe twierdzenie świadek miała na myśli także wizyty, na które powódka udawała się razem ze swoimi dziećmi jako ich opiekun, jednak w tym kontekście trzeba zwrócić uwagę, że tego rodzaju kontakt ze stomatologiem, nawet w sytuacji, gdy powódka przedstawiała mu swoje problemy z zębami, a stomatolog udzielał jej określonych zaleceń, np. płukania jamy ustnej sodą, nie mogą być uznane za wizyty stomatologiczne powódki, gdyż w ich trakcie nie była ona poddawania żadnemu badaniu. Sąd nie dał wiary zeznaniom świadka L. C. (1) , że w związku z przeprowadzonym u powódki leczeniem kanałowym zęba (...) wykonała zdjęcie punktowe RTG tego zęba i załączyła je do dokumentacji stomatologicznej, gdyż są one gołosłowne. Po pierwsze bowiem brak jest przedmiotowego zdjęcia w dokumentacji stomatologicznej, którą L. C. (1) wydała powódce w 2015 roku. Sąd uznał przy tym za niewiarygodne tłumaczenie świadka, że jakkolwiek wykonała zdjęcie punktowe i załączyła je do dokumentacji medycznej, to jednak po pewnym czasie, wyrzuciła je, gdyż jej zdaniem nie nadawało się już do odczytania. W tym kontekście należy zwrócić uwagę, że przedmiotowe zdjęcie miało być rzekomo wykonane w pierwszej połowie 2012 roku, a w czerwcu 2015 roku, kiedy stomatolog wydawała powódce kserokopię karty leczenia stomatologicznego, zdjęcie nie było załączone do karty. Zdaniem Sądu, biorąc pod uwagę zasady doświadczenia życiowego, jest mało prawdopodobne, aby zdjęcie RTG, jeżeli przechowuje się je we właściwych warunkach, było niemożliwe do odczytania po upływie zaledwie około 3 lat od jego wykonania. W opinii Sądu, jeszcze mniej prawdopodobne jest to, że lekarz stomatolog z wieloletnim doświadczeniem, znający z pewnością regulacje prawne dotyczące obowiązku przechowywania dokumentacji medycznej, zupełnie bezkrytycznie wyrzuca zdjęcie RTG stanowiące część tej dokumentacji, usprawiedliwiając się faktem, że zdjęcie jest nieczytelne. Dodatkowo trzeba mieć na uwadze, że w karcie leczenia stomatologicznego brak jest jakiegokolwiek wpisu dotyczącego wykonania zdjęcia RTG zęba (...) . W ocenie Sądu, jakkolwiek w 2012 roku, nie było obowiązku opisywania w karcie leczenia wykonanych zdjęć, w tym zdjęć RTG, na co zwróciła uwagę biegła stomatolog, to jednak winna znaleźć się tam informacja o wykonaniu takiego zdjęcia. Informacja taka jest przecież niezmiernie istotna, gdyż jak wynika z opinii biegłej, ale także zeznań samego świadka, wykonanie zdjęcia RTG nie jest czynnością obojętną dla ludzkiego organizmu, stąd też zaleca się, aby bez powodu nie narażać pacjentów na działanie promieniowania jonizującego. Ponadto, okoliczność, że stomatolog nie wykonała zdjęcia RTG przed leczeniem kanałowym potwierdziła powódka. Z tych przyczyn Sąd przyjął ostatecznie, że L. C. (1) nie wykonała u powódki zdjęcia RTG zęba (...) w 2012 roku, pomimo, że w świetle wiedzy medycznej, wykonanie tego zdjęcia było potrzebne dla prawidłowego przeprowadzenia leczenia kanałowego. Sąd odmówił przydania waloru wiarygodności zeznaniom świadka L. C. (1) także w zakresie w jakim twierdziła, że w kwietniu 2015 roku wystawiła powódce skierowanie do periodontologa. Zauważyć bowiem trzeba pewną sprzeczność w zeznaniach świadka odnośnie wskazanej kwestii. W początkowej fazie składania zeznań świadek utrzymywała, że podczas wizyty w dniu 29 kwietnia 2015 roku skierowała pacjentkę do periodontologa, jednak w późniejszej fazie, pod wpływem pytań powódki, świadek wyraźnie wskazała, że skierowała pacjentkę na konsultację u doktor K. – specjalisty od stawów skroniowo – żuchwowych, z uwagi na fakt, że pacjentka zgłaszała zgrzytanie zębami. Świadek podkreślała przy tym, że w poradni specjalistycznej, w której pracowała doktor K. , zatrudnieni byli również periodontolodzy, stąd też była pewna, że pacjenta uzyska tam właściwą pomoc. Nie zmienia to jednak faktu, że przedmiotowe skierowanie nie dotyczyło stricte konsultacji periodontologicznej. Sąd uznał za wiarygodne jedynie w części zeznania powódki E. A. (1) w zakresie w jakim wskazywała, że uczęszczała do stomatologa L. C. (1) na wizyty kontrolne. Wpisy w karcie leczenia stomatologicznego powódki oraz opinia biegłej M. B. wskazują bowiem, że o ile w początkowej fazie leczenia u L. C. (1) część wizyt powódki miała charakter planowy i kontrolny (np. wizyty w dniu 18 maja 2001 roku, kiedy przeprowadzono scaling szczęki i żuchwy oraz w dniu 09 listopada 2005 roku, kiedy stomatolog dokonał przeglądu uzębienia oraz wykonał kolejny scaling szczęki i żuchwy), to jednak w dalszym okresie leczenia powódka nie umawiała wizyt kontrolnych, a jedynie wizyty doraźne (w razie dolegliwości bólowych) lub wizyty związane z podejmowanym leczeniem kanałowym (np. wizyty w okresie od stycznia do kwietnia 2012 roku). Okoliczność tę potwierdza nie tylko wskazany dowód z dokumentu, ale także zeznania przesłuchanej w charakterze świadka L. C. (1) , która stwierdziła, że wizyty powódki dotyczyły dolegliwości bólowych konkretnego zęba, a po podjęciu interwencji i ustąpieniu bólu, powódka zgłaszała się na następną wizytę dopiero w razie wystąpienia kolejnych dolegliwości bólowych. Ponadto, Sąd odmówił przyznania waloru wiarygodności zeznaniom powódki, w części w jakiej wskazywała, że do 2006 roku uczęszczała na wizyty kontrolne do stomatologa co 3 miesiące, a nawet częściej. W tym kontekście trzeba bowiem zwrócić uwagę, że w 2001 roku powódka odbyła u pozwanego stomatologa 3 wizyty, w 2003 i 2005 roku po dwie wizyty, zaś w 2003 roku i 2004 roku nie odbyła żadnej wizyty. Ustalenia faktyczne w zakresie prawidłowości leczenia powódki przez lekarza stomatologa L. C. (1) , a nadto odpowiedzi na pytania czy brak należytego leczenia powódki przez tego stomatologa doprowadził do ekstrakcji jej zębów, czy stomatolog powinna była zlecić powódce zrobienie pantomogramu lub skierować ją do periodontologa, jakich informacji powinna udzielić powódce o jej stanie zdrowia, czy powódka przyczyniła się do utraty zębów, a jeżeli tak to w jakim stopniu, a także czy poniesione przez powódkę dotychczasowe koszty leczenia były uzasadnione i jakie będą koszty jej leczenia implantologicznego, Sąd poczynił w oparciu o pisemną opinię biegłego stomatologa E. B. (k. 182 – 186), jej pisemną opinię uzupełniającą ( k. 218 – 226) i ustne wyjaśnienia złożone na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku (k. 286 – 292). Wskazane opinie zostały sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe, głównie w oparciu o dokumentację medyczną zawartą w aktach sprawy. Opinie są rzeczowe oraz w sposób dokładny odpowiadały na zadane biegłej. Opinie nie budzą zastrzeżeń z punktu widzenia zgodności z zasadami logiki, wiedzy powszechnej, podstaw teoretycznych opinii i sposobu motywowania. Podkreślić przy tym trzeba, że strona pozwana nie zakwestionowała wskazanych opinii w jakimkolwiek zakresie. Zastrzeżenia do opinii głównej zgłosiła natomiast strona powodowa, jednak w ocenie Sądu, biegła składając opinię uzupełniającą, a następnie ustne wyjaśnienia na rozprawie w dniu 21 marca 2017 roku przekonująco wyjaśniła pojawiające się wątpliwości, przedstawiając logiczną i przekonującą argumentację przemawiającą za prawidłowością opinii. Z tych względów Sąd uznał wydane w przedmiotowej sprawie opinie za pełnowartościowy materiał dowodowy. Wskazane dowody wzajemnie się uzupełniają i potwierdzają, w zestawieniu ze sobą tworzą spójny stan faktyczny i brak jest zdaniem Sądu przesłanek do odmówienia im mocy dowodowej w zakresie, w jakim stanowiły one podstawę ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie. Zeznania świadka S. K. Sąd uznał za przydatne jedynie w zakresie w jakim wskazywał, że zawoził powódkę dwukrotnie do stomatologa oraz, że powódka skarżyła się mu na pogarszający się stan zębów. W pozostałej części zeznania tego świadka były nieprzydatne, i jako takie zostały pominięte, gdyż świadek bądź nie pamiętał okoliczności, o które był pytany, bądź wskazywał, że nie ma w danym zakresie wiedzy. Sąd pominął przedstawione przez stronę powodową prywatne opinie lekarza stomatologa G. D. (k. 21 – 22, 283 – 283v). W orzecznictwie ugruntowane jest stanowisko uznające za niedopuszczalne wszelkie próby zastępowania dowodu z opinii biegłych przez opinię wykonaną przez inne osoby, w tym nawet biegłego na zlecenie prywatne strony, gdyż nie jest to tryb przewidziany w kodeksie postępowania cywilnego . Opinia taka rozpatrywana może być wyłącznie jako dowód z dokumentu prywatnego, któremu w żadnym razie nie można przypisać znaczenia dowodu służącego uzyskaniu wiadomości specjalnych. Podkreśla się także, iż przedstawione przez stronę pisma i prywatne opinie oraz formułowane na ich podstawie twierdzenia i wnioski należy traktować jako część argumentacji faktycznej i prawnej przez nią przytaczanej, jako wyjaśnienia stanowiące poparcie stanowiska procesowego z uwzględnieniem wiadomości specjalnych i jednocześnie wobec złożenia ich z intencją uznania przez sąd za dowody w sprawie, istnieją podstawy do przypisania im także znaczenia dowodu z dokumentu prywatnego ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 15 stycznia 2010 roku, I CSK 199/09, LEX numer 570114 ). Dokument prywatny natomiast, zgodnie z art. 245 k.p.c. korzysta z domniemania prawdziwości (autentyczności) oraz z domniemania, że osoba, która podpisała dokument złożyła oświadczenie w nim zawarte. Oczywiście nie jest on samodzielnym środkiem dowodowym ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 21 maja 2009 roku, V CSK 439/08, LEX numer 518121 ). Tym samym podlega ocenie, jak każdy inny dowód w sprawie. Ustawodawca w tym zakresie nie sformułował żadnych wyjątków. Sąd ocenia więc, czy dowód ten ze względu na jego indywidualne cechy i okoliczności obiektywne zasługuje na wiarę, czy nie. Wynikiem tej oceny jest przyznanie lub odmówienie dowodowi z dokumentu waloru wiarygodności, ze stosownymi konsekwencjami w zakresie jego znaczenia dla ustalenia podstawy faktycznej orzeczenia. Zaznaczenia jednak wymaga, że treść oświadczenia zawartego w dokumencie prywatnym nie jest objęta domniemaniem zgodności z prawdą zawartych w nim twierdzeń ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 17 listopada 2010 r., I CSK 57/10, LEX numer 688661 ). Ponadto, twierdzenia zawarte w opinii prywatnej mogą stać się podstawą poczynienia ustaleń faktycznych w zasadzie tylko wówczas, gdy okoliczności te zostaną przyznane przez stronę przeciwną ( art. 229 k.p.c. ) albo gdy sąd uzna je za przyznane wobec braku zaprzeczenia przez stronę przeciwną ( art. 230 k.p.c. ), co w niniejszej sprawie nie miało miejsca. Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Powództwo zasługiwało na uwzględnienie jedynie w części. W przedmiotowej sprawie powódka domagała się zasądzenia na jej rzecz odszkodowania i zadośćuczynienia jako rekompensaty szkody i krzywdy, których doznała na skutek błędów w sztuce lekarskiej jakich miała dopuścić się lekarz (...) , posiadająca wykupione u pozwanego ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Pomiędzy stronami istniał spór zarówno co do rozmiaru szkody i krzywdy doznanej przez powódkę wskutek działań i zaniechań lekarza dentysty przy wykonywaniu działalności leczniczej, a w konsekwencji wysokości świadczeń należnych jej z tego tytułu, jak również w zakresie zasady samej odpowiedzialności pozwanego za skutki działań i zaniechań ww. lekarza dentysty, któremu udzielił ochrony ubezpieczeniowej, toteż tę kwestię należało rozważyć w pierwszej kolejności. Zgodnie z art. 822 § 1 k.c. , przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony. W myśl art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tj. Dz.U. z 2016 roku, poz. 2060 ze zm.), umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej obejmuje odpowiedzialność cywilną podmiotu objętego obowiązkiem ubezpieczenia za szkody wyrządzone czynem niedozwolonym oraz wynikłe z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, o ile nie sprzeciwia się to ustawie lub właściwości (naturze) danego rodzaju stosunków. Stosownie do treści art. 9a ww. ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody, o jakich mowa w art. 9 tej ustawy, będące następstwem zdarzenia, które miało miejsce w okresie ubezpieczenia. W świetle art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2016 roku, poz. 1638) oraz § 2 ust. 1 w związku z § 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 roku w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 293, poz. 1729), ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest objęta odpowiedzialność cywilna podmiotu wykonującego działalność leczniczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, wyrządzone działaniem lub zaniechaniem ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, poszkodowany w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczeń bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń. Z przytoczonych regulacji wynika, że odpowiedzialność ubezpieczyciela ma charakter akcesoryjny, co oznacza, iż ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność tylko wtedy i tylko w takim zakresie, w jakim odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczony sprawca. Odpowiedzialność ubezpieczonego sprawcy musi mieścić się w granicach ochrony udzielonej przez ubezpieczyciela, a poza tym musi wystąpić wypadek ubezpieczeniowy, czyli zdarzenie, które strony w umowie ubezpieczenia określiły jako przyczynę uzasadniającą odpowiedzialność ubezpieczyciela ( tak m.in. Sąd Apelacyjny w Ł. w wyroku z dnia 26 sierpnia 2015 roku, I ACa 259/15, Legalis numer 1337819 ). W niniejszej sprawie pozwany ubezpieczyciel nie kwestionował faktu, że w latach 2009 – 2015 udzielił lekarzowi (...) ochrony ubezpieczeniowej odpowiedzialności cywilnej w zakresie szkód mogących powstać w związku z wykonywaniem przez tego lekarza działalności leczniczej w ramach prowadzonej przez niego indywidualnej praktyki stomatologicznej. Pozwany zanegował jednak swoją odpowiedzialność ubezpieczeniową wskazując, że ubezpieczony lekarz nie ponosi jakiejkolwiek odpowiedzialności za szkodę i krzywdę, których naprawienia żąda powódka, gdyż nie popełnił błędu medycznego podczas udzielania jej świadczeń zdrowotnych, co automatycznie wyklucza mającą akcesoryjny charakter odpowiedzialność ubezpieczyciela. Przystępując zatem do oceny kwestii odpowiedzialności stomatologa L. C. (1) za wskazywane przez powódkę następstwa jej działań i zaniechań w ramach prowadzonej praktyki stomatologicznej, należy w pierwszej kolejności wskazać, że strona powodowa oparła wywiedzione powództwo o przepisy regulujące odpowiedzialność deliktową. Zgodnie zatem z art. 415 k.c. , kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Przesłankami odpowiedzialności cywilnej lekarza z tytułu czynu niedozwolonego jest wina, szkoda oraz związek przyczynowy pomiędzy zaistniałym zdarzeniem a szkodą. Kodeks cywilny przyjął dualistyczną koncepcję winy, polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny, tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania, czyli każde zachowanie niewłaściwe, a więc niezgodne z przepisami prawa lub też – w stosunku do lekarza – naruszenie obowiązujących reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej lub też zachowania się sprzecznego z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania lub występował zakaz zaniechania. Element subiektywny winy wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody w postaci umyślności lub nieumyślności i może – w zakresie dotyczącym techniki medycznej wyrażać się w niewiedzy lekarza, nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze, bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Zachowanie lekarza musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione ( tak Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 20 października 2006 roku, I ACa 966/06, OSA/Kat. 2007/1/4 ). Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 05 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2017 roku, poz. 125), lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Stosownie do treści art. 8 ustawy z dnia 06 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2016 roku, poz. 186 ze zm.), pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. W myśl art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej, lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas. W okolicznościach niniejszej sprawy, regulacja art. 355 k.c. odnosi się do staranności zawodowej lekarza, która powinna być należyta, właściwie dobrana do kwalifikacji danego lekarza, jego doświadczenia i sytuacji, w której udzielana jest pomoc osobie tego potrzebującej. Przypisanie lekarzowi winy wymaga zatem określenia standardu poprawnego działania, który będzie miernikiem staranności, jakiej należy wymagać stosownie do art. 355 k.c. i porównania z tym standardem działań, które rzeczywiście miały miejsce. Orzecznictwo jest pod tym względem dawno ukształtowane, wymagając od lekarzy staranności, nazywanej wyższą od przeciętnej ogółu zobowiązanych, z uwagi na przedmiot ich zabiegów, dotyczących człowieka i skutków, które często są nieodwracalne ( tak Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z dnia 09 marca 2001 roku, I ACa 124/01, PS 2002/10/130 ), jak też zachowania wysokiego poziomu etyki, wynikającej z daleko idących skutków pracy lekarzy ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 07 stycznia 1966 roku, I CR 369/65, OSP 1966/12/278 ). Stwierdza się też, że postępowanie lekarza w danej sytuacji należy oceniać z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili dokonywania zabiegu medycznego, a zwłaszcza tych danych, którymi lekarz dysponował albo mógł dysponować, mając na uwadze wymagania aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 grudnia 2002 roku, V KK 33/02, LEX numer 75498 ). Jeżeli zatem zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej ( art. 355 § 2 k.c. ) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 lutego 2010 roku, V CSK 287/09, LEX numer 786561 ). Samo przyjęcie winy, którą należy utożsamiać z niedołożeniem wymaganej w stosunkach danego rodzaju staranności, nie decyduje jeszcze o odpowiedzialności lekarza, jeżeli między jego zachowaniem, a szkodą nie ma związku przyczynowego. Nie wymaga się przy tym, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza, a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny. W tego rodzaju procesach jest to bowiem najczęściej niemożliwe, ponieważ w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie lekarza było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Stosownie do treści art. 361 § 1 k.c. , zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Za normalne skutki działania i zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Nie jest przy tym istotne, aby skutek pojawiał się zawsze. Podkreślenia wymaga, że lekarz nie odpowiada za nadzwyczajne, nie do przewidzenia komplikacje oraz za inne, nie pozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem skutki. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarzy, a szkodą może być bezpośredni lub pośredni. Nie ma znaczenia, czy przyczyna powstania szkody jest dalsza, czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach „normalności”. Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą, a zdarzeniem (zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do wyrządzenia szkody ( tak Sąd Apelacyjny w Białymstoku w wyroku z dnia 07 marca 2013 roku, I ACa 879/12, LEX numer 1294707 ). Błąd lekarski należy traktować ściśle, jako postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej. Jest to kategoria obiektywna, niezależna od konkretnej osoby, czy okoliczności. W orzecznictwie przyjmuje się, że błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym ( tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 01 kwietnia 1955 roku, IV CR 39/54, OSNCK 1957/1/7). Wśród błędów lekarskich wyróżnia się błędy diagnostyczne (rozpoznania) i terapeutyczne (błąd w leczeniu). Błąd diagnostyczny jest tym, który wywiera zwykle najdonioślejsze konsekwencje; wpływa bowiem ujemnie na cały dalszy proces leczenia chorego, rodzi nierzadko skutki nieodwracalne. Polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, bądź częściej na nierozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta, co prowadzi następnie do pogorszenia jego stanu zdrowia. Błąd taki wynika zwykle z wadliwych przesłanek, na których oparł się lekarz. Do sądu zaś należy ustalenie, czy błędne rozpoznanie było usprawiedliwione występującymi objawami, czy zaś wynikło z przyczyn zawinionych przez lekarza, np. nieprzeprowadzenia koniecznych badań pomocniczych albo dokonania badań zbyt powierzchownych lub pośpiesznych, z braku analiz lub informacji, zaniechania konsultacji ze specjalistą ( tak M. Nestorowicz, Prawo medyczne, Toruń 2010, s. 208 i nast. ). Zestawiając przedstawione rozważania natury teoretycznej z okolicznościami faktycznymi niniejszej sprawy, Sąd dokonał oceny tego czy lekarz (...) , która w latach 2001 – 2015 udzielała powódce świadczeń medycznych (stomatologicznych), dopuściła się zachowań, które mogą być kwalifikowane jako błąd lekarski, skutkujący powstaniem po stronie powódki szkody i krzywdy. W ocenie Sądu czynności podejmowane przez lekarza (...) w okresie od 2001 roku do końca 2005 roku były w pełni prawidłowe. W tym okresie powódka odbyła u stomatologa 7 wizyt, podczas których stomatolog podjęła leczenie zębów numer (...) Co istotne, podczas wizyt w dniach 10 lipca 2001 roku oraz 09 listopada 2005 roku u powódki przeprowadzono zabieg scalingu, a podczas drugiej z tych wizyt, także przegląd uzębienia. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby w tym okresie występowały u powódki jakiekolwiek objawy choroby przyzębia. Zdaniem Sądu, lekarz dentysta nie dopuściła się uchybień w leczeniu powódki także w okresie od 2006 roku do końca 2011 roku. W tym czasie powódka odbyła 5 wizyt stomatologicznych. Wizyty w dniach 31 maja 2006 roku, 01 czerwca 2006 roku i 02 czerwca 2006 roku miały charakter doraźny. Jak wynika z dokumentacji medycznej, w trakcie pierwszej z tych wizyt stomatolog stwierdziła wystąpienie u powódki zapalenia kieszonki dziąsłowej za zębem numer (...) i zastosowała leczenie preparatem A. , które kontynuowała na dwóch kolejnych wizytach. Skutkiem zastosowanego leczenia było ustąpienie dolegliwości bólowych, co przyznała sama powódka składając zeznania. W oparciu o wnioski wypływające z opinii biegłego stomatologa M. B. przyjąć trzeba, że działania podjęte przez lekarza stomatologa podczas ww. trzech wizyt w 2006 roku były prawidłowe. Biegła wskazała, że oczyszczenie kieszonki zęba numer (...) , jej przepłukanie środkiem redukującym ilość bakterii i założenie do niej leku A. , było w pierwszej fazie leczenia w zupełności wystarczające. Wyjaśniła, że dopiero ponowne zgłoszenie się pacjenta z tym samym problemem powinno zaalarmować stomatologa, który winien rozważyć skierowanie pacjenta na pantomogram. Biegła stomatolog stwierdziła, że jednorazowy epizod powstania kieszonki za zębem numer (...) nie jest jeszcze wskazaniem do zlecenia pantomogramu. W tym kontekście trzeba zwrócić uwagę, że z dokumentacji stomatologicznej powódki nie wynika, aby w późniejszym czasie zgłaszała się do stomatologa z problemem zapalenia kieszonki dziąsłowej zęba numer (...) . Jak wynika z przeprowadzonej opinii stomatologicznej, biorąc pod uwagę fakt, że następne wizyty u stomatologa powódka odbyła w październiku 2007 roku i styczniu 2010 roku, nie ma podstaw do przyjęcia, że w 2006 roku były powody, aby podejrzewać wystąpienie u E. A. (1) ostrego stanu zapalnego przyzębia. Oceniając prawidłowość postępowania lekarza dentysty w okresie od 2006 roku do 2011 roku Sąd miała na względzie fakt, że w tym czasie u powódki nie wykonano żadnego zabiegu scalingu, czyli usuwania złogów nazębnych (kamienia nazębnego), które mogą być przyczyną wielu chorób dziąseł, w tym zapalenia przyzębia. Biorąc jednak pod uwagę ustalone w sprawie okoliczności należało uznać, że lekarz dentysta, pod opieką którego pozostawała powódka nie może być obciążony odpowiedzialnością za taki stan rzeczy. Wedle aktualnego stanu wiedzy medycznej scaling powinien być wykonywany zgodnie z potrzebami pacjenta, przy czym potrzeby te lekarz dentysta sprawdza podczas badania kontrolnego. W swojej opinii biegła stomatolog stwierdziła, że kamień nazębny usuwany jest podczas umówionych wizyt kontrolnych, gdyż zabieg ten wymaga czasu (około 30 minut), a zatem nie może być wykonany podczas wizyt doraźnych, gdy pacjent przychodzi z konkretnym problemem, co wynika z faktu, że jest on przyjmowany pomiędzy innymi pacjentami. W podobnym tonie wypowiedziała się lekarz L. C. (1) wskazując, że podczas wizyt kontrolnych przeprowadza u pacjentów zabiegi higienizacyjne jamy ustnej, w tym scaling. Prawdziwość jej twierdzeń w tym zakresie potwierdzają zapisy w dokumentacji stomatologicznej powódki dotyczące wizyt, podczas których wykonano u niej scaling. Pierwsza z tych wizyt miała miejsce w dniu 10 lipca 2007 roku i w jej trakcie wykonywany był jedynie zabieg scalingu, co świadczy o tym, że przedmiotowa wizyta miała charakter wizyty kontrolnej, a nie doraźnej. Podobna konstatacja dotyczy wizyty w dniu 09 listopada 2005 roku, gdzie po przeprowadzeniu przeglądu jamy ustnej lekarz stomatolog podjęła leczenie zęba numer 45, a jednocześnie wykonała scaling szczęki i żuchwy. Z powyższego wynika, że dla przeprowadzenia zabiegu scalingu konieczne jest umówienie się przez pacjenta na wizytę kontrolną, jednak w omawianym okresie powódka na tego rodzaju wizyty się nie umawiała. Nie ulega bowiem wątpliwości, że trzy wizyty powódki w 2006 roku związane z leczeniem zapalenia kieszonki dziąsłowej zęba (...) , jak również wizyty w październiku 2007 roku i styczniu 2010 roku były wizytami doraźnymi, na co także wskazała biegła stomatolog. Powódka nie miała zatem praktyki chodzenia na wizyty kontrolne do swojego stomatologa, co potwierdzają także zeznania L. C. (1) , która wskazała, iż powódka przychodziła na wizyty, gdy miała jakieś dolegliwości. Zauważyć przy tym trzeba, że świadek P. S. , która również była pacjentką L. C. (1) wskazała, że ona także nie chodziła na wizyty kontrolne. Powódka podkreślała, że nie uczęszczała na wizyty kontrolne, gdyż stomatolog rzekomo nie informowała jej o konieczności odbywania tego rodzaju wizyt. Zdaniem Sądu argumentacja powódki jest całkowicie nieprzekonująca, co zostanie szerzej wyjaśnione w części rozważań dotyczącej przyczynienia się powódki do szkody. W latach 2006 – 2011 powódka odbyła jedynie 5 wizyt doraźnych, przy czym w roku 2008, 2009 i 2011 nie odbyła żadnej wizyty stomatologicznej. W tej sytuacji, trudno stawiać stomatologowi zarzut, że nie wykonała u powódki scalingu, skoro w istocie nawet nie miała możliwości dokonania przeglądu jej uzębienia i weryfikacji, czy istnieje potrzeba przeprowadzenia takiego zabiegu. Brak jest zatem podstaw do przyjęcia, aby w okresie od 2001 roku do końca 2011 roku lekarz (...) dopuściła się w trakcie leczenia powódki, jakiegokolwiek błędu medycznego, a tym bardziej takiego, który skutkowałby koniecznością ekstrakcji jej zębów w 2015 roku. Do zgoła odmiennych wniosków prowadzi natomiast analiza postępowania L. C. (1) w późniejszym okresie, tj. począwszy od 2012 roku do czerwca 2015 roku. Z okoliczności wynika, że w dniu 13 stycznia 2012 roku powódka zgłosiła się do stomatologa z bólem zęba (...) , a stomatolog wdrożyła leczenie kanałowe tego zęba, które było kontynuowane na kolejnych wizytach w dniach 03 lutego 2012 roku, 24 lutego 2012 roku, 29 lutego 2012 roku, 09 marca 2012 roku i 13 kwietnia 2012 roku. Podkreślić trzeba, że w świetle wiedzy medycznej, należy wykonać zdjęcie punktowe przed leczeniem kanałowym, aby znać krzywizny kanałów oraz po wypełnieniu kanałów w celu sprawdzenia czy są prawidłowo wypełnione. Tymczasem nie ulega wątpliwości, że stomatolog nie wykonała zdjęcia punktowego zęba (...) przed rozpoczęciem leczenia kanałowego, pomimo, że posiadała w swoim gabinecie aparat RTG. Składając zeznania w niniejszej sprawie L. C. (1) wskazywała, że wykonała zdjęcie punktowe po przeprowadzeniu leczenia kanałowego, ale w późniejszym czasie je wyrzuciła z uwagi na jego nieczytelność, jednak z przyczyn podanych już powyższej, Sąd nie dał wiary jej zeznaniom w tym zakresie. Sąd uznał zatem, że stomatolog nie wykonała żadnego ze zdjęć wymaganych przy leczeniu kanałowym, co niewątpliwie stanowiło jej poważne zaniechanie, które jednak z punktu widzenia powodzenia samego leczenia kanałowego nie miało finalnie żadnego znaczenia, gdyż okazało się, że zostało ono przeprowadzone prawidłowo, co potwierdziła biegła stomatolog w oparciu o pantomogram z 2015 roku. Ponadto, biegła wyraźnie wskazała, że leczenie kanałowe zęba (...) ze względu na jego stan było w pełni uzasadnione. Podkreślić trzeba, że aktualnie nie jest możliwe ustalenie czy w okresie, w którym stomatolog podejmowała leczenie kanałowe zęba (...) , u pacjentki występowały jakiekolwiek symptomy choroby przyzębia. Słuchana w charakterze świadka stomatolog wskazała, że w tamtym czasie takich symptomów nie zauważyła. Dla stwierdzenia tej okoliczności przydatne byłyby niewątpliwie zdjęcia punktowe zęba (...) , które pozwoliłyby ustalić, czy występował zanik kości w sąsiednim zębie (...) , co obligowałoby stomatologa do skierowania pacjentki na pantomogram, czy też taki zanik nie występował, jednak nie zostały one wykonane. Biegła stomatolog, po dokonaniu analizy dokumentacji stomatologicznej powódki wskazała, iż nie można bezwzględnie stwierdzić, że w momencie rozpoczęcia leczenia kanałowego zęba (...) , występował tam stan zapalny, a stomatolog powinna skierować pacjentkę na pantomogram. Zdaniem Sądu, uchybienie lekarza dentysty polegające na niewykonaniu zdjęć punktowych w związku z podejmowaniem leczenia kanałowego zęba (...) , w sytuacji, gdy leczenie to było uzasadnione i zostało przeprowadzone prawidłowo, nie może być uznane za pozostające w adekwatnym związku przyczynowym z późniejszym wystąpieniem u powódki ostrego zapalenia przyzębia i koniecznością ekstrakcji części zębów w 2015 roku. Warto przy tym nadmienić, że nawet gdyby w okolicach zęba (...) występowały objawy choroby przyzębia, to jak podkreśliła biegła, przeprowadzone w porę leczenie endodontyczne może doprowadzić do zamknięcia się zmian endo – perio. W dalszej kolejności należy podkreślić, że E. A. (1) odwołała wizytę w dniu 21 maja 2012 roku, zaś następne wizyty miały miejsce w dniach 22 czerwca 2012 roku (leczenie zęba (...) ) i 08 października 2012 roku (leczenie zęba (...) ). Świadek L. C. (1) zeznała, że w trakcie tych wizyt nie stwierdziła wystąpienia u powódki objawów zapalenia przyzębia, a Sąd nie miał podstaw do zakwestionowania tych zeznań. Ponadto, jak wynika z opinii biegłego stomatologa, nawet gdyby przyjąć, że przed grudniem 2012 roku u E. A. (1) występowało zapalenie przyzębia (co nie zostało w żaden sposób wykazane), to jeżeli nie było widocznych objawów, stomatolog mogła nie zauważyć choroby. Warto również zwrócić uwagę, że biegła uznała, iż przed wizytami w grudniu 2012 roku stomatolog nie miała podstaw, aby kierować pacjentkę na pantomogram. W dniu 05 grudnia 2012 roku E. A. (1) zgłosiła się na wizytę do stomatologa z bólem oraz ruchomością zębów. Podczas wizyty stomatolog stwierdziła u E. A. (1) ostre zapalenie przyzębia w okolicy zębów (...) oraz wystąpienie ropnia, który nacięła, a nadto założyła lek A. i zaleciła płukanie. Podobną terapię stomatolog zastosowała na wizycie w dniu 07 grudnia 2012 roku. Z opinii biegłego stomatologa wynika, że jakkolwiek w powyższym przypadku L. C. (1) zastosowała prawidłowe leczenie objawowe, to jednak dopuściła się również zaniechań noszących znamiona błędu medycznego. Podstawowy błąd jaki popełniła lekarz stomatolog w tym przypadku to nieskierowanie pacjentki na pantomogram pomimo stwierdzenia wystąpienia ostrego zapalenia przyzębia oraz pomimo, że poprzednio podejmowała leczenie zęba pacjentki w stanie zapalnym (ząb (...) ) oraz kieszonki zęba (...) . Zlecenie wykonania zdjęcia pantomograficznego było o tyle istotne, że przyspieszyłoby postawienie diagnozy dotyczącej choroby pacjentki i wykrycie potencjalnych zmian patologicznych w przyzębiu oraz ewentualne skierowanie jej do specjalisty periodontologa, co z kolei mogłoby skutkować zapobieżeniem późniejszej utracie przez powódkę części zębów. W swojej opinii biegła stomatolog stwierdziła, że jakkolwiek nie można jednoznacznie ustalić, jakie i jak duże zmiany zaobserwowałby wówczas periodontolog, jednak zakładając, że zmiany te byłyby mniejsze (o ile w ogóle by wystąpiły), od tych które są widoczne na pantomogramie wykonanym w 2015 roku po stronie lewej na dole w okolicy przyleczonego kanałowo zęba (...) , to można by przyjąć, że dałoby się uniknąć ekstrakcji tych zębów. W powyższym zakresie L. C. (1) dopuściła się zatem błędu diagnostycznego w sztuce lekarskiej. Zdaniem Sądu, błędem lekarza stomatologa było również nie poinformowanie pacjentki w trakcie wizyt w grudniu 2012 roku o konieczności przeprowadzenia zabiegu scalingu, pomimo stwierdzenia ostrego zapalenia przyzębia. Faktem jest, że w świetle wiedzy medycznej, jedną z podstawowych przyczyn zapalenia przyzębia, w tym ostrego zapalenia przyzębia, jest kamień nazębny osadzający się na zębach, który jest środowiskiem rozwoju bakterii chorobotwórczych, toteż istotne jest jego regularne usuwanie. Jak już wyżej podkreślono, powódka nie stawiała się na kontrolne wizyty stomatologiczne, co czyniło niemożliwym odpowiednie zbadanie stanu jej uzębienia, w tym stopnia nagromadzenia kamienia nazębnego oraz ewentualnie przeprowadzenie u niej zabiegu scalingu. Niemniej jednak, w opinii Sądu, jeżeli u pacjenta pojawia się choroba, której etiologią zgodnie z wiedzą medyczną może być nagromadzenie kamienia nazębnego, to lekarz dentysta winien poinformować pacjenta o tym fakcie i konieczności usunięcia kamienia nazębnego, a jeżeli pacjent się nie zgadza na taki zabieg lub nie stawia się na wizytę w celu wykonania tego zabiegu, to winien odnotować tę okoliczność w dokumentacji medycznej. Oczywiście pacjent może odmówić poddania się takim zabiegowi lub zignorować zalecenia lekarza dentysty w tym zakresie, jednak zawsze ma prawo do tego, żeby otrzymać od lekarza informację o konieczności poddania się określonym czynnościom medycznym. Tymczasem L. C. (1) nie udzieliła powódce informacji wskazującej na potrzebę wykonania scalingu, co zresztą pośrednio przyznała składając zeznania w niniejszej sprawie. W każdym zaś razie, w dokumentacji stomatologicznej powódki, brak jest zapisu o udzieleniu powódce takiej informacji. W ten sposób L. C. (1) dopuściła się naruszenia przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta , w tym jej art. 9 ust. 1 i 2 , który stanowi, że pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia oraz, że pacjent ma prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. E. A. (1) zgłosiła się na kolejną wizytę stomatologiczną w dniu 25 marca 2013 roku z bólem zęba (...) . W czasie wizyty stomatolog stwierdziła wystąpienie złamania zęba (...) , toteż zabezpieczyła ząb opatrunkiem z materiału wypełniającego i odnotowała w dokumentacji stomatologicznej, że ząb nadaje się do odbudowy protetycznej, o czym poinformowała powódkę, co zresztą powódka potwierdziła składając zeznania w niniejszej sprawie. Dokonane przez stomatologa zabezpieczenie zęba (...) miało mieć zatem charakter tymczasowy, tj. do czasu odbudowy protetycznej. Pomimo świadomości konieczności dokonania odbudowy zęba (...) , powódka zgłosiła się na kolejną wizytę do stomatologa dopiero w dniu 07 października 2013 roku, przy czym owa wizyta nie była motywowana chęcią podjęcia leczenia protetycznego, ale wynikała z faktu, że pojawił się u niej ból zęba (...) , co jak ustaliła L. C. (1) było nastepstwem braku opatrunku w zębie (...) i rozwinięcia się zapalenia ozębnej na tle zgorzeli miazgi. W tej sytuacji stomatolog dokonała trepanacji komory zęba w celu uśmierzenia bólu, częściowego opracowania zęba oraz zastosowała farmakoterapię i zabezpieczyła ząb do następnej wizyty, która została zaplanowana na dzień 18 listopada 2013 roku. Podczas tej wizyty stomatolog miała podjąć decyzję o podjęciu ewentualnego leczenia kanałowego zęba (...) lub braku takiego leczenia, jednak pacjentka odwołała tę wizytę, zaś na następną zgłosiła się dopiero w marcu 2015 roku. Podkreślić należy, że podjęte przez L. C. (1) czynności zabezpieczające zęba (...) były prawidłowe, jednak jak już podkreślono, miały one jedynie charakter tymczasowy. Składając zeznania w niniejszej sprawie powódka wyjaśniła, że zwlekała z wizytą u stomatologa, a później odwołała wizytę, gdyż nie miała pieniędzy na odbudowę zęba, co jednak w żaden sposób jej nie usprawiedliwia. Podnieść trzeba, że po raz kolejny powódka zgłosiła się do stomatologa z dolegliwościami bólowymi zęba (...) w dniu 17 kwietnia 2015 roku, a więc po około półtora roku od poprzedniej wizyty dotyczącej tego samego zęba. W trakcie tej wizyty stomatolog stwierdziła brak opatrunku w zębie (...) oraz rozchwianie zęba. Przedstawiona sekwencja zdarzeń dotyczących leczenia zęba (...) , pokazuje całkowicie lekceważący stosunek powódki do zaleceń lekarskich, co skutkowało systematycznym pogarszaniem się dobrostanu tego zęba. Wszak podczas wizyty w dniu 25 marca 2013 roku był to ząb żywy, pomimo jego złamania, natomiast podczas kolejnej wizyty, do odbycia której powódkę zmotywowała nie tyle troska o stan tego zęba, co pochodzący od niego ból, stwierdzono rozwinięcie się zapalenia ozębnej na tle zgorzeli miazgi, zaś podczas wizyty w kwietniu 2015 roku stwierdzono wystąpienie rozchwiania tego zęba. Postępujące zmiany chorobowe zęba (...) , które były powódce znane, nie zmobilizowały jej do podjęcia starań o uratowanie tego zęba, do czego mogło przyczynić się jego odbudowanie protetyczne, a później leczenie kanałowe. W rezultacie, kiedy w dniu 25 maja 2015 roku powódka zgłosiła się do stomatologa A. G. , ząb (...) , jak również ząb (...) znajdowały się poza kością i były otoczone zmianą zapalną, co skutkowało koniecznością ich niezwłocznej ekstrakcji. W swojej opinii biegła stomatolog wskazała, że z uwagi na fakt, iż E. A. (1) nie zgłosiła się do stomatologa w okresie od marca 2013 roku do października 2013 roku, a następnie odwołała wizytę zaplanowaną na 18 listopada 2013 roku, podczas której miało rozpocząć się leczenie endodontyczne zęba (...) , pomimo, iż miała świadomość, że niepodjęcie leczenia kanałowego może skutkować utratą tego zęba, stomatolog nie ponosi winy za widoczny na pantomogramie z 2015 roku stan zapalny wokół tego zęba, gdyż wyłączną winę w tym zakresie ponosi sama powódka, gdyż w wyniku niezgłoszenia się jej do stomatologa doszło do znacznego zaniku kości wokół zęba (...) , zaś zmiany zapalne, powiększając się mogły powodować zmiany przy sąsiednich zębach, przy których dochodziło do zmian w mechanizmie endo – perio. W rezultacie brak jest podstaw do przyjęcia, że L. C. (1) dopuściła się zaniedbań w trakcie udzielenia powódce świadczeń medycznych związanych leczeniem zęba (...) , a tym samym, że ponosi jakąkolwiek winę za utratę przez powódkę zębów (...) , (...) , w związku z czym związane z tym roszczenia pozbawione są usprawiedliwionych podstaw. Jak już wyżej zaznaczono, następny wizyty E. A. (1) u stomatologa miały miejsce dopiero w marcu 2015 roku. W dniu 20 marca 2015 roku powódka zgłosiła się do stomatologa z bólem zęba (...) . Podczas wizyty stomatolog stwierdziła wystąpienie u E. A. (1) ostrego zapalenia przyzębia zęba (...) , stąd też przeprowadziła częściowy scaling, zastosowała lek A. oraz zaleciła płukanie. Podobne czynności lecznicze stomatolog podjęła na dwóch kolejnych wizytach, które miały miejsce w dniach 21 marca 2015 roku i 23 marca 2015 roku. Co istotne, pomimo wystąpienia u pacjentki ostrego zapalenia przyzębia (co nie było pierwszym przypadkiem tego schorzenia, gdyż wcześniej wystąpiło ono w grudniu 2012 roku), stomatolog nie skierowała jej do specjalisty periodontologa ani na pantomogram, co stanowiło szczególnie rażące uchybienie, tym bardziej, że przesłuchana w charakterze świadka L. C. (1) wskazała, iż stan zaawansowania choroby przyzębia u powódki był nieadekwatny do jej wieku i stanu higieny w ustach oraz, że w swojej praktyce stomatologicznej nie spotkała się z tak agresywnie przebiegającą chorobą przyzębia. W swojej opinii biegła stomatolog wyraźnie wskazała, że wizyty pacjentki u stomatologa w marcu 2015 roku, były ostatnim momentem, w którym stomatolog powinna skierować pacjentkę na pantomogram. Zdaniem Sądu, L. C. (1) popełniła błędy diagnostyczne także w dalszym okresie udzielania powódce świadczeń zdrowotnych. Należy zwrócić uwagę, że podczas wizyty w dniu 17 kwietnia 2015 roku, która dotyczyła przede wszystkim zęba (...) , pacjentka zgłaszała dolegliwości bólowe wszystkich zębów, a stomatolog stwierdziła zwiększoną ruchomość zębów II. stopnia, jednak pomimo tego, nadal nie skierowała powódki na pantomogram czy do specjalisty periodontologa. Podobna sytuacja miała miejsce podczas wizyty w dniu 29 kwietnia 2015 roku, podczas której, stomatolog stwierdziła wystąpienie u pacjentki gwałtownego zaostrzenia zapalenia przyzębia, jednak nadal nie wydała jej skierowania na pantomogram, a jedynie zleciła konsultację u doktor K. – specjalisty od stawów skroniowo – żuchwowych, z uwagi na fakt, że pacjentka zgłaszała zgrzytanie zębami. Pomimo systematycznego pogarszania się stanu przyzębia u powódki i występowania zapalenia tego przyzębia, które pod koniec kwietnia 2015 roku gwałtownie się zaostrzyło, stomatolog nie skierowała powódki do periodontologa, co jest całkowicie niezrozumiałe z punktu widzenia zasad wiedzy medycznej. Składając zeznania stomatolog wskazała, że w poradni, w której pracuje doktor K. zatrudnieni są także periodontolodzy, toteż była przekonana, że powódka uzyska także pomoc z ich strony. Faktem jest jednak, że nie wystawiła powódce skierowania na konsultację periodontologiczną, co nakazuje przyjąć, iż nie widziała potrzeby takiej konsultacji. Było to jednak przekonanie oczywiście błędne i wynikające prawdopodobnie z postawienia całkowicie niewłaściwej diagnozy schorzenia powódki. Należy podnieść, że ostatecznie stomatolog L. C. (1) wystawiła powódce skierowanie na pantomogram, jednak nie nastąpiło to z inicjatywy stomatologa, ale z inicjatywy samej powódki. Z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością, gdyby nie postawa powódki, lekarz stomatolog nie wystawiłaby jej skierowania na pantomogram także podczas kolejnych potencjalnych wizyt, pomimo, istnienia oczywistych przesłanek do wykonania tego badania. Warto również podnieść, że jak wskazała biegła stomatolog, wedle obecnego stanu wiedzy medycznej, zaleca się profilaktycznie wykonywanie pantomogramu średnio co około 2 lata. Tymczasem w okresie 2012 – 2015 L. C. (1) , z własnej inicjatywy, nie skierowała powódki na takie badanie. W ocenie Sądu, opisane postępowanie L. C. (1) było całkowicie niedbałe i rażąco sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej, co nakazuje przyjąć, iż stanowiło błąd medyczny. Reasumując powyższe rozważania, kierując się w głównej mierze opinią powołanego w sprawie biegłego stomatologa, stwierdzić trzeba, że lekarz (...) nie dochowała należytej staranności zawodowej mierzonej poziomem przeciętnej staranności każdego lekarza, w procesie leczenia powódki w okresie od 2012 roku do końca kwietnia 2015 roku, gdyż dopuściła się szeregu błędów medycznych o charakterze diagnostycznym, wynikających głównie z braku właściwej reakcji na pojawiające się u pacjentki schorzenia, w tym przede wszystkim brak skierowania pacjentki w odpowiednim momencie do periodontologa i na pantomogram. Zachowanie L. C. (1) było zatem obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione, z zastrzeżeniem, że z przyczyn szczegółowo omówionych powyżej, konstatacja ta nie dotyczy czynności podejmowanych przez tego lekarza przy leczeniu zęba (...) , które były prawidłowe, a winę za późniejszą, będącą następstwem niepodejmowania leczenia tego zęba, utratę zębów (...) , (...) ponosi tylko i wyłącznie powódka. Również w oparciu o rzeczoną opinię biegłego stomatologa Sąd uznał, że zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, iż wskazane i omówione błędy diagnostyczne popełnione przez L. C. (1) skutkowały późniejszą koniecznością ekstrakcji zębów numer (...) i (...) . Wobec ustalenia, że lekarz (...) ponosi odpowiedzialność deliktową za ekstrakcję części zębów powódki, a tym samym pozwany ponosi w tym samym zakresie odpowiedzialność ubezpieczeniową, Sąd rozważył w pierwszej kolejności zasadność i wysokość należnego powódce odszkodowania. Zgodnie z art. 444 § 1 k.c. w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. W orzecznictwie wskazuje się, że odszkodowanie przewidziane w art. 444 § 1 k.c. obejmuje wszelkie wydatki (koszty) pozostające w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, jeżeli są konieczne i celowe. W grupie tyc

[... tekst skrócony ...]