I C 224/12

Sygn. akt I C 224/12 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 9 lutego 2018 r. Sąd Okręgowy w Ostrołęce Wydział I Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSO Tomasz Sagała Protokolant: Anna Rutkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 lutego 2018 r. w Ostrołęce sprawy z powództwa Z. D. (1) – reprezentowanej przez przedstawicielkę ustawową – W. B. oraz W. B. przeciwko Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Spółka z o.o w W. przy udziale (...) S.A. w W. o zadośćuczynienie, odszkodowanie, rentę i ustalenie odpowiedzialności na przyszłość orzeka: 1. utrzymuje w mocy wyrok zaoczny z 16 października 2012 r., przyjmując, że od 1 stycznia 2016 r. od wszystkich uwzględnionych roszczeń pieniężnych przysługiwać będą ustawowe odsetki za opóźnienie; 2. nakazuje pobrać od pozwanego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Spółka z o.o w W. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Ostrołęce kwotę 52 964 zł (pięćdziesiąt dwa tysiące dziewięćset sześćdziesiąt cztery złote) z tytułu nieuiszczonej opłaty od pozwu oraz kwotę 24 294,86 zł (dwadzieścia cztery tysiące dwieście dziewięćdziesiąt cztery złote 86/100) z tytułu poniesionych wydatków sądowych. Sygn. akt I C 224/12 UZASADNIENIE Powódki: W. B. i małoletnia Z. D. (1) , reprezentowana przez przedstawicielkę ustawową – matkę W. B. , w pozwie z 1 marca 2012 r., skierowanym przeciwko Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. , w związku z zarzucanymi zaniedbaniami w opiece nad ciężarną powódką i w konsekwencji urodzeniem małoletniej powódki w ciężkiej zamartwicy, bez oznak życia, domagały się: ⚫ zasądzenia od pozwanego na rzecz małoletniej powódki Z. D. (1) kwoty 900.000 złotych tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty, ⚫ zasądzenia od pozwanego na rzecz małoletniej powódki Z. D. (1) kwoty 4.863,78 złotych tytułem odszkodowania za wydatki poniesione w okresie od 20 kwietnia 2011 r. do 29 lutego 2012 r. wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty, ⚫ zasądzenia od pozwanego na rzecz małoletniej powódki Z. D. (1) renty z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości 2.534,22 złotych począwszy od 1 marca 2012 r., płatnej do 10. dnia każdego miesiąca wraz z odsetkami ustawowymi w przypadku opóźnienia w płatności, liczonymi od dnia następnego po dniu wymagalności do dnia zapłaty, ⚫ zasądzenia od pozwanego na rzecz powódki W. B. kwoty 120.000 złotych tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty, ⚫ ustalenia, że pozwany będzie odpowiedzialny za dalsze szkody małoletniej Z. D. (1) , które mogą ujawnić się w przyszłości jako następstwa niewłaściwego postępowania personelu medycznego pozwanego szpitala w ostatnim okresie ciąży W. B. i bezpośrednio po porodzie Z. D. (1) ; ⚫ jak również zasądzenia od pozwanego na rzecz każdej z powódek kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu powódki sformułowały przeciwko pozwanemu szereg zarzutów: popełnienie błędu terapeutycznego (brak indukcji porodu pomimo wystąpienia ewidentnych wskazań medycznych, brak preindukcji porodu, brak odpowiedniego monitorowania dobrostanu płodu i oceny stopnia dojrzałości łożyska), naruszenie prawa pacjenta (obydwu powódek) do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, naruszenie dóbr osobistych obydwu powódek. Zgłoszone roszczenie o charakterze odszkodowawczym wywiedzione zostało z popełnienia deliktu przez pracowników strony pozwanej przy wykonywaniu powierzonych im czynności polegających na świadczeniu opieki zdrowotnej w czasie poprzedzającym poród powódki oraz w chwili jej porodu. Powódki argumentowały, że personel pozwanego Zakładu nie dołożył należytej staranności w stosunku do ciężarnej W. B. , a jego bierna postawa doprowadziła do braku rozpoznania stanu zagrożenia płodu, a w konsekwencji urodzenia się małoletniej Z. D. (1) w ciężkiej zamartwicy. Wyrokiem zaocznym z 16 października 2012 r. Sąd Okręgowy w Ostrołęce uwzględnił zgłoszone powództwo w całości, nadając wyrokowi rygor natychmiastowej wykonalności. / wyrok zaoczny, k. 241 / W sprzeciwie od wyroku zaocznego, do którego złożenia termin został przywrócony, pozwany Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. domagał się uchylenia wyroku zaocznego oraz oddalenia powództwa i zasądzenia od powódek na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. / sprzeciw, k. 327 /. Pozwany argumentował, że roszczenie powódek nie zasługuje na uwzględnienie z uwagi na to, że wszystkie czynności wykonywane przez personel medyczny pozwanego podczas ciąży W. B. , przed porodem i po porodzie, w wyniku którego urodziła się małoletnia Z. D. (1) , były wykonane zgodnie ze sztuką i wiedzą medyczną, w związku z tym nie istnieje związek przyczynowy między tymi czynnościami a stanem zdrowia W. B. w trakcie trwania ciąży i po urodzeniu dziecka, jak również stanem zdrowia Z. D. (1) w okresie płodowym i po jej urodzeniu. Pozwany wskazał, że wbrew wywodom uzasadnienia pozwu przedstawione przez powódki dokumenty nie potwierdzają tezy o błędnym działaniu personelu medycznego, które doprowadziły do określonych w pozwie skutków zdrowotnych u małoletniej Z. D. (1) i jej matki W. B. . Postanowieniem z 26 czerwca 2013 r. Sąd Okręgowy w Ostrołęce, na wniosek pozwanego o przypozwanie ubezpieczyciela, zawiadomił o toczącym się postępowaniu Towarzystwo (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. . / postanowienie, k. 383 / Pismem złożonym na terminie rozprawy 10 lipca 2013 r. Towarzystwo zgłosiło interwencję uboczną po stronie pozwanego, wnosząc o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódek na rzecz interwenienta ubocznego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. / pismo, k. 396 / W końcowych stanowiskach, wyrażonych na terminie rozprawy 5 lutego 2018 r., po zamknięciu postępowania dowodowego, pełnomocnicy stron podtrzymali swoje stanowiska w sprawie: pełnomocnik powódek żądanie wyrażone w pozwie (dookreślone w piśmie z 11 kwietnia 2012 r.), wnosząc o utrzymanie wyroku zaocznego w całości, zaś pełnomocnik pozwanego stanowisko zawarte odpowiedzi na pozew, postulując oddalenie powództwa. Sąd ustalił, co następuje: Małoletnia powódka Z. D. (1) jest jednym z dwojga dzieci W. B. , pochodzi z drugiej ciąży W. B. , z jej związku ze Z. D. (2) . Pierwszy poród powódki miał fizjologiczny przebieg. / v. odpis skrócony aktu małżeństwa W. S. , k. 37, odpis skrócony aktu urodzenia Z. D. (1) , k. 38 / Powódka W. B. , będąc w drugiej ciąży, pozostawała pod stałą opieką lekarską. W czasie ciąży cieszyła się dobrym zdrowiem i samopoczuciem, wykonywała zlecone badania diagnostyczne. Ciąża przebiegała bez komplikacji, płód rozwijał się prawidłowo i adekwatnie do wieku ciążowego. Spodziewany termin porodu ustalony został, zgodnie z regułą Naegelego, na 5 kwietnia 2011 r. (na 281 dzień licząc od daty pierwszego dnia ostatniej miesiączki, tj. 29 czerwca 2010 r.). / v. karta ciąży W. B. z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) sp. z o.o. w W. , k. 39-50, zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawanie pod opieką medyczną w czasie ciąży z 2 września 2010 r., k. 51, wyniki badań i zdjęcia USG wykonane w czasie ciąży, k. 52-57, wynik badania mikrobiologicznego, k. 58, zapis z badania KTG z 21 marca 2011 r., k. 59, zeznania świadka Z. D. (2) , k. 421 / 28 marca 2011 r. nad ranem W. B. zaczęła odczuwać nasilające się bóle, a po jakimś czasie skurcze macicy. Powódka zgłosiła się do lekarza prowadzącego jej ciążę w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (...) sp. z o.o. z siedzibą w W. – dra M. W. (1) . Po zbadaniu pacjentki i wykonaniu pomiaru KTG, lekarz zalecił jej odpoczynek oraz przyjmowanie leków przeciwbólowych (No- S. ) i odesłał ją do domu z uwagi na brak rozwarcia. Po przyjęciu zaleconych leków bóle powódki stopniowo ustąpiły. 31 marca i 4 kwietnia 2011 r. miały miejsce kolejne kontrolne wizyty W. B. u lekarza prowadzącego jej ciążę w pozwanym Zakładzie, podczas których wykonano badania KTG. /v. karta ciąży W. B. z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) sp. z o.o. w W. , k. 39-50, zapisy z badań KTG z 28 marca 2011 r., 31 marca 2011 r. i 4 kwietnia 2011 r., k. 60-62, zeznania świadka Z. D. (2) , k. 421/ / Wobec braku dodatkowych zaleceń ze strony dra M. W. (1) odnośnie do terminu porodu i monitorowania ciąży (polecił oczekiwanie na rozpoczęcie porodu, a w razie jego braku – zgłoszenie się na kolejną kontrolę za 2 tygodnie), W. B. dwukrotnie na własną rękę wykonała badania KTG w Poradni Ginekologiczno-Położniczej w Ł. , 11 kwietnia i 15 kwietnia 2011 r. W okresie między 4 a 18 kwietnia 2011 r. powódka nie zauważyła żadnych niepokojących objawów mogących świadczyć o zbliżającej się akcji porodowej. / v. zapisy z badań KTG z Przychodni (...) -Położniczej w Ł. z 11 kwietnia i 15 kwietnia 2011 r., k. 63, wyjaśnienia powódki W. B. , k. 1053-1055 / Po upływie 2 tygodni od ostatniej wizyty, tj. 18 kwietnia 2011 r. (poniedziałek, 13 dni po ustalonym terminie porodu), W. B. ponownie zgłosiła się na kontrolę do lekarza prowadzącego jej ciążę w pozwanym Zakładzie. Położne, którym przed wizytą chciała przekazać zapisy z badań KTG wykonanych w Ł. , odmówiły ich przyjęcia jako że wykonane zostały poza placówką. Podczas wizyty kontrolnej lekarz prowadzący ciążę wykonał standardowe badania ginekologiczne, o przyjęciu W. B. do szpitala zadecydował na jej wyraźną prośbę. Powódka czuła w związku z tym niechęć ze strony personelu pielęgniarsko-położniczego, miała wrażenie, że ma jej za złe zajmowanie miejsca w placówce. / v. wyjaśnienia powódki W. B. , k. 1053-1055/ Po przyjęciu W. B. 18 kwietnia 2011 r. do Oddziału Położniczo-Ginekologicznego pozwanego Zakładu, wykonano kolejne badanie ginekologiczne, podczas którego stwierdzono położenie podłużne główkowe płodu, tętno płodu – 140/min, wody płodowe zachowane. Stan ogólny pacjentki określono jako dobry. Ze względu na to, że było to już 13 dni po ustalonym terminie porodu, zadecydowano o przeprowadzeniu testu OCT. Po podłączeniu kroplówki naskurczowej uzyskano prawidłową czynność skurczową macicy – wynik testu negatywny. W zapisie badania nie uzyskano deceleracji. W trakcie badań KTG uzyskiwano zapisy w granicach normy (136-140/min), nie obserwowano czynności skurczowej macicy. 19 kwietnia 2011 r. (wtorek) kontynuowano obserwację pacjentki. Przeprowadzono zostało standardowe badanie ginekologiczne, podczas którego stwierdzono, że wody płodowe ciężarnej są zachowane. Wykonano kolejne badania KTG (2x). Podczas badania KTG o godz. 6:30 tętno płodu wynosiło ok. 130-140/min. Nie zaobserwowano czynności skurczowej macicy, uzyskano nieco zawężony zapis, w którym uwidocznione zostały pojedyncze epizody podwyższonego napięcia podstawowego mięśnia macicy. W trakcie badania KTG o godz. 18:30 uzyskano zapis reaktywny, tętno płodu - ok. 130-150/min, brak czynności skurczowej macicy. 20 kwietnia 2011 r. (środa, 15 dni po ustalonym terminie porodu) o godz. 6:30 wykonano u W. B. kolejne badanie KTG. Ponownie uzyskano zapis reaktywny, nie zaobserwowano czynności skurczowej macicy, tętno płodu wynosiło 120-130/min. O godz. 8:15 tętno płodu wynosiło 144/min, stan ogólny pacjentki określono jako dobry, nie stwierdzono czynności skurczowej macicy. Powódka usłyszała, że jeśli wyniki badań położniczych będą dobre, z uwagi na to, że nie obserwuje się u niej objawów świadczących o zbliżającej się akcji porodowej, prawdopodobnie zostanie ona wypisana do domu z zaleceniem ponownego zgłoszenia się po Ś. Wielkanocnych (24-25 kwietnia 2011 r.). Ostateczną decyzję o wypisie miał podjąć lekarz prowadzący ciążę – dr M. W. (1) , którego nie było w szpitalu w czasie przeprowadzania obchodu. U powódki wykonano badanie ginekologiczno-położnicze, w trakcie którego stwierdzono: długość szyjki macicy: 2-3 cm, szyjka gruba, niepodatna na ciasny palec, pęcherz płodowy utrzymany, brak czynności skurczowej, stan ogólny pacjentki – dobry. Podczas badania położniczego o godz. 12:45 stwierdzono dobry stan ogólny pacjentki, brak czynności skurczowej, wody płodowe zachowane. Zanotowano tętno płodu w zakresie ok. 110-115/min (na granicy normy). Po położeniu pacjentki na lewy bok zaobserwowano gwałtowny spadek tętna płodu do pojedynczych uderzeń. Położna ( P. ), która badała pacjentkę, powtórzyła badanie na innym aparacie KTG. Kiedy okazało się, że w przypadku drugiego aparatu sytuacja jest podobna, położna powiadomiła lekarzy. Zadecydowano o natychmiastowym przeprowadzeniu porodu drogą cięcia cesarskiego ze względu na zagrożenie wystąpienia wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu. Zabieg cesarskiego cięcia został przeprowadzony przez dra I. N. i dra B. (20 kwietnia 2011 r.). Wykonano cięcie metodą P. . Załamek pęcherzowo-maciczny nacięto łukowato i zsunięto ku dołowi. Mięsień macicy nacięto w odcinku dolnym. Po otwarciu macicy stwierdzono obecność gęstych, zielonych wód płodowych. O godz. 13:05 wydobyto za główkę płód płci żeńskiej bez oznak życia, pokryty w całości gęstymi zielono-szarymi wodami płodowymi. Noworodka oceniono na 0 punktów w skali A. . Wobec braku czynności serca rozpoczęto masaż pośredni serca oraz wentylację tlenem 100% przy użyciu aparatu typu A. . Noworodka odśluzowano z tchawicy, następnie zaintubowano dotchawiczo i podawano adrenalinę do rurki intubacyjnej i żyły pępkowej. Z żołądka i dróg oddechowych odessano dużą ilość gęstej wydzieliny. Czynność serca uzyskano dopiero po długotrwałej reanimacji (dr A. , dr J. ) – w 30 minucie życia. O godz. 13:40 tętno dziecka było bardzo szybkie – ok. 150/min, saturacja wynosiła 91%, o godz. 14:00 spadło do 118-124/min, saturacja do 85%, o godz. 14:30 tętno wynosiło ok. 115-120/min, saturacja nieoznaczalna ze względu na słabe tętno obwodowe. Nie wykonano podstawowych badań noworodka. Nie określono masy urodzeniowej ciała dziecka, jego wymiarów, jak również nie przeprowadzono oceny gazometrycznej krwi pępowinowej po porodzie. Z uwagi na bardzo ciężki stan małoletniej powódki, zadecydowano o przekazaniu jej w trybie pilnym do Kliniki (...) i Intensywnej Terapii Noworodka (...) w Szpitalu (...) im. ks. A. M. w W. . / v. karta informacyjna W. B. z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) sp. z o.o. w W. z 21 kwietnia 2011 r, k. 64, historia Choroby W. B. z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w W. , k. 65-77, karta znieczulenia, k. 78-79, protokół operacyjny cięcia cesarskiego, k. 80, karta gorączkowa położnicza, k. 81, indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 82-83, zapisy z badań KTG z 18, 19 i 20 kwietnia 2011 r., k. 84-90, karta statystyczna szpitalna ogólna, k. 91-92, indywidualna karta pielęgnowania położniczo-ginekologiczna, k. 93-94, dodatkowa dokumentacja medyczna z hospitalizacji W. B. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (...) sp. z o.o. w W. , k. 95-99, karta obserwacji pooperacyjnej, k. 100, zgoda na zabieg operacyjny, k. 101, zgoda na wykonanie znieczulenia, k. 102, karta dokumentacji postepowania przeciwbólowego, k. 103, formularz oceny miejsca wkłucia, k. 104, kwestionariusz przedoperacyjny, k. 105-106, formularz zgody poinformowanego pacjenta, k. 107, zgoda na znieczulenie, k. 108, protokół pielęgniarki/położnej operacyjnej, k. 109-110, historia rozwoju noworodka Z. D. (1) z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) sp. z o.o. w W. , k. 111-114, karta monitorowania pulsoksymetrycznego Z. D. (1) , k. 115, indywidualna karta zleceń lekarskich dotycząca Z. D. (1) , k. 116-117, karta gorączkowa niemowlęcia, k. 118, karta statystyczna szpitalna ogólna dziecka, k. 119-120, epikryza dotycząca Z. D. (1) , k. 121, formularz zgody poinformowanego pacjenta, k. 122, karta przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych, k. 123 / Bezpośrednio po porodzie powódka W. B. była świadoma, że z dzieckiem jest coś nie w porządku. Wokół noworodka trwało zamieszanie, został od razu zabrany z sali operacyjnej. Powódka kilkukrotnie pytała położne co dzieje się z jej dzieckiem, jednak nie uzyskała odpowiedzi. Po uzyskaniu czynności serca małoletniej powódki lekarz poinformował W. B. że dziewczynka żyje, ale jest w bardzo ciężkim stanie i że jeżeli uda jej się przeżyć kolejne dni, to i tak będzie bardzo chora. Dopiero po jakimś czasie pokazano jej na moment dziecko. Pierwszy widok córki, podłączonej do specjalistycznej aparatury (m.in. sprzętu intubacyjnego i cewnika dopępkowego), był dla powódki bardzo bolesny. / v. wyjaśnienia powódki W. B. , k. 1053-1055/ Małoletnia Z. D. (1) 2,5 godziny po urodzeniu przetransportowana została karetką pogotowia typu (...) do Szpitala (...) w W. (ok. godz. 15:30, 20 kwietnia 2011 r.) celem kwalifikacji do selektywnego chłodzenia mózgu i dalszego leczenia. Po przyjęciu u powódki stwierdzono: niedotlenienie wewnątrzmaciczne, stan po resuscytacji poporodowej, encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną, drgawki, zespól zachłyśnięcia smółką, niewydolność oddechową, odmę opłucnową prawostronną, niewydolność krążenia, zaburzenia krzepnięcia, hiperglikemię, zniesione napięcie mięśniowe i zakażenie wtórne o etiologii gronkowcowej. Stan małoletniej powódki określono jako agonalny. Temperatura ciała dziecka wynosiła 32,7°C, powłoki skórne były szare, czynność serca ok. 60/min, saturacja nieoznaczalna. Stwierdzono, że w oddziale macierzystym w pozwanym Szpitalu dziecko nie było ogrzewane. Powódkę ponownie zaintubowano. Z dróg oddechowych i żołądka odessano brunatną wydzielinę, dodatkowo, w przewodzie pokarmowym zidentyfikowana została krwista wydzielina. Dziecko zostało zważone – masę urodzeniową ciała określono na 3500 g. W pierwszych dobach życia stan dziecka był skrajnie ciężki. Początkowo noworodek był całkowicie wiotki, bez jakiejkolwiek czynności ruchowej. Źrenice dziecka były wąskie, nie reagowały na światło. Małoletnia powódka pozostawała w sedacji, po jej odstawieniu zaczęła otwierać oczy i reagować na światło. Pojawiła się spontaniczna aktywność ruchowa, przede wszystkim w zakresie kończyn górnych. Aktywność ruchową noworodka zakwalifikowano jako w większości nieprawidłową. U dziecka zaobserwowano nasilone zaburzenia krzepnięcia, objawiające się krwawieniem z przewodu pokarmowego, układu moczowego, śluzówek i miejsc po wkłuciach. Po trzykrotnym przetoczeniu osocza oraz podaniu koncentratu krwinek płytkowych i dawek witaminy K, uzyskano stopniową normalizację układu krzepnięcia i zatamowanie krwawienia. Niewydolność krążeniowa utrzymywała się u małoletniej powódki do 5 doby życia. Z uwagi na skrajnie ciężki stan dziewczynki w pierwszych dobach jej życia stosowano żywienie pozajelitowe, początkowo przy użyciu cewnika założonego do żyły pępkowej, następnie przez kaniulę typu (...) założoną do żyły odpiszczelowej lewej. Żywienie enteralne zaczęto stopniowo wprowadzać od 7 doby życia małoletniej. Do dnia wypisu ze Szpitala w W. (15 dni po urodzeniu) u dziecka nie wykształcił się odruch ssania i połykania, było karmione przez sondę. Po przyjęciu do Szpitala małoletnia powódka zakwalifikowana została do selektywnego chłodzenia mózgu, które rozpoczęto 20 kwietnia 2011 r. o godz. 19:40 (w 7 godzinie życia). Selektywne chłodzenie mózgu trwało do 72 godziny życia dziecka. Początkowo zapis aEEG małoletniej był całkowicie nieprawidłowy. W drugiej dobie życia wystąpiły drgawki, objawiające się m.in. mruganiem powiekami. W trakcie kolejnych dni nastąpiła stopniowa poprawa stanu zdrowia dziewczynki oraz zmiana zapisu aEEG w kierunku umiarkowanie nieprawidłowego. W trakcie badania USG w pierwszej dobie życia Z. D. (1) stwierdzono u niej zatartą strukturę miąższu mózgu, obrzęk mózgu i nieprawidłowe przepływy w tętnicy przedniej mózgu. W drugiej dobie życia echogeniczność i przepływy w tętnicach mózgu poprawiły się, by ulec pogorszeniu w 3 dobie życia i potem w 6 dobie życia. W 14 dobie życia małoletniej powódki przeprowadzono kolejne badanie USG przezciemiączkowe mózgu, w trakcie którego uzyskano prawidłowy obraz mózgu. Celem dokonania dokładnej oceny stopnia uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego dziecka skierowano je na badanie rezonansem magnetycznym (na 23 maja 2011 r.). 4 i 5 maja 2011 r. wykonano dwa badania gazometryczne małoletniej. 5 maja 2011 r. (w 15 dobie życia) dziewczynka została wypisana ze Szpitala w W. i przyjęta do Oddziału Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka i Niemowlęcia w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w S. Szpitalu (...) . / v. karta informacyjna leczenia szpitalnego z Kliniki (...) i Intensywnej Terapii Noworodka (...) Szpitala (...) im. ks. A. M. w W. , k. 124- 129, karta wyników badań z Kliniki, k. 130-131, wynik badania gazometrii (...) , k. 132, wynik badania grupy krwi, k. 133, karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 135 / Małoletnia powódka trafiła do Szpitala w S. w stanie ciężkim, małożywotna, ze znacznie wzmożonym napięciem kończyn, chaotycznymi ruchami kończyn górnych, bez spontanicznej aktywności w kończynach dolnych, z masywnym drżeniem zwłaszcza po bodźcach dotykowych, oddechem wspomaganym nCPAP, częstość oddechów ok. 50/min, brakiem odruchu ssania i połykania. Do 7 maja 2011 r. dziecko pozostawało w inkubatorze. Od 6 do 8 maja 2011 r. stosowano wobec powódki tlenoterapię. W trakcie pobytu w Szpitalu w S. stan małoletniej powódki zaczął się poprawiać – 6 maja 2011 r. określono go jako stabilny, 8 maja 2011 r. – jako dobry. Dziewczynka poddawana była rehabilitacji metodą (...) , stosowano również masaż jamy ustnej i zewnętrzny masaż twarzy zgodnie z zaleceniami logopedy. Początkowo skóra powódki była blada, zaróżowiła się dopiero 13 maja 2011 r. Do 13 maja 2011 r. dziecko było karmione przez sondę. Tego dnia pojawił się bardzo słaby odruch połykania, co umożliwiło rozpoczęcie nauki karmienia smoczkiem. Stopniowo małoletnia powódka nauczyła się połykać podawane porcje posiłków bez zachłystywania się, pomimo braku sprawnego odruchu ssania. W kolejnych dniach pobytu w Szpitalu w S. obserwowano u dziecka okresy niepokoju i nasilonych drżeń trwające do kilku godzin, które z czasem stały się mniej uciążliwe i stopniowo ustąpiły. 23 maja 2011 r. przeprowadzono ustalone wcześniej badanie rezonansem magnetycznym. W jego wyniku stwierdzono: nieprawidłowy, wysoki sygnał jąder soczewkowatych, wzgórz i ogniskowo przyśrodkowych części bruzd mózgu obustronnie, podejrzenie nieprawidłowego sygnału w robaku móżdżku, wystąpienie cech opóźnionej miełinizacji, obraz zmian odpowiadający przebytej głębokiej asfiksji. 25 maja 2011 r. odbyła się konsultacja rehabilitacyjna powódki. Podczas badania stwierdzono u dziecka czterokończynowe, wzmożone napięcie mięśni. Małoletnią zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka i zalecono jej rehabilitację w warunkach Oddziału (...) Neurologicznej. 25 maja 2011 r. (36 dni po urodzeniu) Z. D. (1) została wypisana ze Szpitala w S. do domu, w stanie ogólnym zadowalającym. / v. karta informacyjna z Oddziału Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka i Niemowlęcia z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w S. , k. 135-136, skierowanie do szpitala, k. 137, historia choroby, k. 138-139, 147-148, 159, badanie mikrobiologiczne, k. 140, kartu indywidualnej pielęgnacji, k. 141-144, karta monitorowania wkłuć, k. 145, karta rejestracyjna zakażania szpitalnego, k. 146, wynik badania usg przezciemiączkowego, k. 149, badanie mikrobiologiczne, k. 150, 163, wyniki badań laboratoryjnych, k. 151-156, karta przesiewowego badania słuchu, k. 157, karta znieczulenia, k. 158, kasta statystyczna szpitala ogólnego, k. 160, karta gorączkowa niemowlęcia, k. 161-162, indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 164, wynik badania rezonansu magnetycznego, k. 165 / Od momentu wypisania ze Szpitala w S. powódka Z. D. (1) pozostawała pod stałą obserwacją neurologiczną, ortopedyczną, okulistyczną, laryngologiczną i pediatryczną. 21 sierpnia 2011 r., zgodnie z zaleceniem lekarzy ze Szpitala w S. , planowo zgłosiła się do przyjęcia do Kliniki (...) w Instytucie (...) w W. . W trakcie wywiadu w Pediatrycznej Izbie Przyjęć stwierdzono m.in. że powódka od urodzenia przyjmuje Luminal z uwagi na występujące u niej drgawki. U małoletniej stwierdzono zaburzenia napadowe i mózgowe porażenie dziecięce. Z uwagi na infekcję dróg oddechowych zadecydowano o przełożeniu przyjęcia jej do hospitalizacji na wrzesień 2011 r. Od 22 do 26 sierpnia 2011 r. małoletnia powódka hospitalizowana była w Oddziale Dziennym (...) Neurologicznej Instytutu (...) w W. . W trakcie hospitalizacji potwierdzono u niej rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego – kurczowe porażenie mózgowe. Od 22 do 24 września 2011 r. (w wieku 5 miesięcy) Z. D. (1) przebywała w Klinice (...) i Dziecka w W. . U powódki zdiagnozowano m.in.: małogłowie, wiotkość, zapadającą się klatkę piersiową, świst krtaniowy, rozstęp kresy białej, podniebienie gotyckie (zbyt mocno wysklepione). W badaniu neurologicznym rozpoznano niedowład piramidowy czterokończynowy z przewagą strony prawej, fiksujący wzrok, a także stwierdzono, że dziecko nie gaworzy i nawiązuje jedynie krótkotrwały kontakt wzrokowy. W trakcie hospitalizacji małoletnia powódka w dalszym ciągu leczona była Luminalem. Przy wypisie zalecono jej stałą opiekę rehabilitacyjną i neurologiczną, a także stopniowe odstawianie Luminalu. 25 października 2011 r. dziewczynka poddana została badaniu w Oddziale (...) w W. , podczas którego rozpoznano u niej zapalenie strun głosowych i krtani oraz stwierdzono wiotkość krtani. Dziecku zalecono stałą opiekę logopedyczną i foniatryczną. Podczas badania przeprowadzonego w Oddziale 27 stycznia 2012 r. u małoletniej zdiagnozowano dysfonię. Od 5 do 9 grudnia 2011 r. dziewczynka ponownie przebywała w Klinice (...) w W. . Przy wypisie stwierdzono, że nadal wymaga ona stałej i systematycznej rehabilitacji. Od lipca 2011 r. małoletnia powódka Z. D. (1) poddawana była regularnym ćwiczeniom rehabilitacyjnym metodą (...) . U dziecka zaobserwowano wzmożone, czterokończynowe napięcie mięśniowe i znaczne trudności w wykonywaniu ruchów kończyn dolnych (kończyny dolne w przywiedzeniu), jak również obniżone napięcie mięśni brzucha, słabą stabilizację głowy i obręczy barkowej (duże problemy z utrzymywaniem głowy w osi ciała). W styczniu 2012 r., w wieku 9 miesięcy, aktywność ruchowa małoletniej opisana została na poziomie dziecka w wieku 2 miesięcy. Powódka nie potrafiła przetaczać się na brzuszek, nie zaczynała raczkować. Zaobserwowano opóźnienie rozwoju psychoruchowego we wszystkich sferach oraz bardzo dużą spastyczność. Dziewczynka rzadko nawiązywała kontakt wzrokowy, nie potrafiła skupić się przez dłuższy czas na jednej rzeczy. Często miewała okresy wzmożonego niepokoju, w czasie których nic nie było w stanie jej uspokoić. Podczas badania neuropsychologicznego wykonanego w 9 miesiącu życia małoletniej (styczeń 2012 r.) jej rozwój w zakresie kontaktów społecznych określono na poziomie 5-miesięcznego dziecka. Wzmożone napięcie mięśniowe powódki utrudniało jej przewijanie, nie była w stanie chwytać przedmiotów. Miała również problemy z odruchem ssania. 29 września 2011 r. (...) do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w W. postanowił o zaliczeniu małoletniej powódki Z. D. (1) do osób niepełnosprawnych, symbol 10-N. / v. karta informacyjna z Pediatrycznej Izby Przyjęć Instytutu (...) w W. z 21 sierpnia 2011 r., k. 166, karta informacyjna z Kliniki (...) i Dziecka z 24 września 2011 r., k. 167, karta informacyjna z Oddziału (...) w W. z 25 października 2011 r., k. 168, karty informacyjne z Oddziału Dziennego (...) Neurologicznej Instytutu (...) w W. z 27 stycznia 2012 r., k. 169, 170, wynik badania USG z 15 czerwca 2011 r., k. 171, karta informacyjna z (...) Sp. z o.o. (...) Szpitala (...) wraz z Kartą (...) Audiologicznej z 18 października 2011 r., k. 172-173, książeczka zdrowia dziecka Z. D. (1) , k. 174-179, zaświadczenie z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Poradni M. -Rehabilitacyjnej Fundacji (...) w N. z 29 grudnia 2011 r., k. 180, opinia postępów rehabilitacji i rozwoju ruchowego dziecka z Przychodni (...) w Ł. z 13 stycznia 2012 r., k. 181, karta informacyjna z (...) Sp. z o.o. (...) Szpitala (...) wraz z Kartą (...) Audiologicznej z 17 stycznia 2012 r., k. 182, 183, karta informacyjna z Oddziału (...) w W. z 27 stycznia 2012 r., k. 184, karta informacyjna z Kliniki (...) i Dziecka z 31 stycznia 2012 r., k. 185, historia choroby Z. D. (1) z Poradni Neurologii Dziecięcej (...) Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o. w W. z 8 lutego 2012 r., k. 186, orzeczenie o niepełnosprawności (...) do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w W. z 26 września 2011 r., k. 187, aktualne na dzień wniesienia pozwu zdjęcia małoletniej powódki, k. 189-190, rachunek za rehabilitację, k. 191, zeznania świadka Z. D. (2) , k. 421 , v. wyjaśnienia powódki W. B. , k. 1053-1055/ Z biegiem lat, w trakcie postępowania sądowego, stan zdrowia małoletniej powódki nie uległ znaczącej poprawie. Badania przeprowadzone w 2016 r. na potrzeby jednej z opinii sądowych wykazały, że rozwój psychomotoryczny Z. D. (1) jest znacznie opóźniony i przebiega na poziomie 5. miesiąca życia. Dziewczynka funkcjonuje na poziomie głębokiej niepełnosprawności intelektualnej. Wszystkie badane funkcje kształtują się z opóźnieniem, najlepiej rozwiniętą funkcją są zachowania społeczne (5 miesiąc życia) oraz percepcja. Małoletnia nie porusza się samodzielnie, nie raczkuje. Ma lewostronną skoliozę piersiowo-lędźwiową. Pozostaje całkowicie zależna od otoczenia, nie zmienia pozycji ciała, posadzona wymaga podparcia i asekuracji, wykazuje niepełną kontrolę głowy. Jej motoryka spontaniczna jest bardzo uboga i dodatkowo ograniczona przez utrwalone przykurcze zgięciowe w stawach łokciowych oraz kolanowych. Nie chwyta przedmiotów do rąk. Dziewczynka jest przewożona na wózku inwalidzkim specjalnym dziecięcym. Umiejętności małoletniej powódki kwalifikują ją do poziomu piątego według skali (...) , czyli dzieci najbardziej niepełnosprawnych. Wykazuje napięcie mięśniowe wzmożone w kończynach górnych i dolnych oraz obniżone w osi głowa-tułów. W badaniu przedmiotowym słyszalny świst krtaniowy oraz widoczny wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni nadobojczykowych i międzyżebrowych). Stwierdzono u niej utrwalone przykurcze zgięciowe w stawach kolanowych (deficyt wyprostu około 30st.), stopy w ustawieniu końskim oraz znaczne ograniczenia ruchowe we wszystkich płaszczyznach w stawach biodrowych, a także przykurcze zgięciowe w stawach łokciowych i przywiedzeniowe w stawach barkowych. Małoletnia nie mówi, nie nawiązuje kontaktu werbalnego, reaguje jedynie uśmiechem. Nie potrafi sygnalizować prostych potrzeb fizjologicznych, jest pampersowana, karmiona. Ma problemy z przełykaniem, wypluwa pokarm. Nawiązuje jedynie krótkotrwały kontakt wzrokowy, choć odróżnia osoby obce od rodziny, wodzi za przedmiotami znajdującymi się blisko twarzy, reaguje na dźwięki, szuka źródła hałasu. Przeważa u niej nastrój labilny, zdarza się, że reaguje niespokojnie. /v. pisemna opinia specjalistów Katedry Medycyny Sądowej (...) W. - (...) , k. 701-744/ Małoletnia powódka od urodzenia znajduje się pod opieką specjalistycznych poradni, przede wszystkim rehabilitacyjnej, logopedycznej, neurologicznej, okulistycznej. Miała wykonywane zabiegi ortopedyczne, które wpłynęły na ruchomość bioder. Z uwagi na podejrzenie porażenia struny głosowej w 2012 r. dziewczynka przeszła tracheotomię, w 2013 r. dekaniulację (usunięcie rurki tracheotomijnej). Powódka miała również wyrwane jednocześnie wszystkie zęby mleczne, które popsuły się przez problemy z rozdrabnianiem pokarmu i pozostającym w ustach jedzeniem. W 2015 r. został poddana zabiegowi laserowego nacięcia ścięgien w kolanach i rękach, który przyniósł lepszy skutek w kończynach górnych, dolne wymagają kolejnego zabiegu. Dziewczynka kwalifikuje się do ponownego operacyjnego przedłużenia ścięgien kolanowych, która planowana jest za rok (2019). Po interwencjach inwazyjnych w przebiegu dotychczasowego leczenia dziewczynka ma na skórze wyraźne blizny (wygojona blizna po tracheotomii, blizny na kończynach po operacjach nacięcia ścięgien). Często przeziębia się z uwagi na otwartą krtań, po rurce tracheotomijnej pozostał jej prześwit w szyi, co powoduje większą skłonność do infekcji i przeziębień. Powódka jest chudziutka, problemem jest wkłucie w żyłę, założenie wenflonu. Ma trudności w przełykaniu wydzieliny, co rodzi zagrożenie zachłyśnięcia się. Małoletnia powódka Z. D. (1) ma obecnie niepełna 7 lat, nadal pozostaje na etapie rozwoju niemowlęcia. Od lutego 2015 r. jest uczestniczką zajęć w Zespole (...) w Specjalnym Ośrodku Szkolno- (...) w W. (odległość ok. 30 km), gdzie przebywa w dni powszednie w godzinach 8:30-16:00. Wcześniej była codziennie dowożona, obecnie przyjeżdża po nią bus. Dziewczynka lubi przebywać w szkole, cieszy ją towarzystwo innych dzieci. Małoletnia jest codziennie rehabilitowana przez matkę oraz poddawana prywatnym zabiegom rehabilitacyjnym i masażom (5 razy w tygodniu: 1 h ćwiczeń + masaże). Koszty rehabilitacji wynoszą ok. 2.000 zł miesięcznie (20 h miesięcznie po 100 zł/h). Dziewczynka odbywa również regularnie, dwa razy w miesiącu, zajęcia logopedyczne w W. (miesięczny koszt paliwa na dojazdy to ok. 100 zł). Co 3-4 miesiące stawia się na kontrolach u neurologa, ortopedy. Dwa-trzy razy w roku wyjeżdża na refundowane dwutygodniowe turnusy rehabilitacyjne. Małoletnia ma sprzęt dostosowany do jej potrzeb, fotelik pionizujący, materac do ćwiczeń, specjalne zabawki. Nie wszystkie zakupy sprzętu specjalistycznego są w pełni refundowane przez NFZ (np. dopłata do wózka 5.000 zł). /v. wyjaśnienia powódki W. B. , k. 1053-1055/ W styczniu 2018 r. u małoletniej wystąpił pierwszy atak padaczki. Trwał ok. 20 minut, do przyjazdu karetki pogotowia, ustał po drugim zastrzyku. Na marzec br. zaplanowane są badania diagnostyczne w tym kierunku. Powódka W. B. ma 46 lat. Zamieszkuje wraz z córką w Ł. , pow. (...) , zajmują jedno piętro o pow. ok. 80 m 2 w dwupiętrowym domu mieszkalnym, w którym drugie piętro zamieszkiwane jest przez jej siostrę. Dom dzierżawiony jest przez matkę W. T. S. . Pełnoletni syn powódki z pierwszego małżeństwa – K. B. (21 lat) jest usamodzielniony. W. B. przed urodzeniem córki była zatrudniona na umowę o pracę w (...) Sp. z o.o. z siedzibą w J. . Od tej pory nie pracuje zawodowo. Pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem w wysokości 1.406 zł, zasiłek pielęgnacyjny w wysokości 153 zł, zasiłek rodzinny w wysokości 124 zł. W celu zaspokojenia potrzeb dziecka powódka zmuszona była wykorzystać część środków pieniężnych uzyskanych od pozwanego w trybie rygoru natychmiastowej wykonalności. Powódkę wspiera finansowo i w opiece nad córką partner i ojciec dziecka – Z. D. (2) . Mężczyzna pracuje dorywczo, uzyskuje dochód w wysokości ok. 600 zł tygodniowo. W sezonie letnim prowadzi wypożyczalnię kajaków w Ł. . Opieka nad niepełnosprawną córką wymaga W. B. wiele wyrzeczeń, powódka całodobowo zajmuje się dziewczynką, uważa że jest przez to pozbawiona normalnego życia. Cały czas przeżywa traumę, chociaż najgorszy był pierwszy rok życia dziecka, gdy jeździli z partnerem od lekarza do lekarza oczekując na cud, a zapadały same niekorzystne diagnozy. Powódka wykonuje wszystkie czynności obsługowe przy córce od jej urodzenia, przewija ją, czesze, myje, karmi, musi brać na ręce i przenosić. Nie może zostawić jej nawet na chwilę samej. Małoletnia cały czas śpi z matką, aby umożliwić szybką reakcję gdyby coś się działo. Powódka nie wyjeżdża nigdzie bez córki. Dodatkowym obciążeniem przy opiece był okres gdy dziecko miała założoną rurkę tracheotomijną i powódka musiała wszędzie zabierać ze sobą ssak, aby w razie czego odciągnąć wydzielinę zbierająca się w krtani. Z upływem czasu dziewczynka robi się dodatkowo coraz cięższa (obecnie waży ok. 13-15 kg), co przy przenoszeniu wymaga coraz większego wysiłku ze strony powódki. Zaczyna mieć problemy z kręgosłupem, po badaniach rezonansem zdiagnozowano u niej zwyrodnienia. Dzięki temu, że małoletnia zaczęła uczęszczać na zajęcia w Ośrodku w W. , matka ma więcej czasu dla siebie, pozwala jej to odetchnąć i z większym zaangażowaniem opiekować się córką. / v. wyjaśnienia powódki W. B. , k. 1053-1055, decyzja o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego z tytułu niepełnosprawności, k. 192, zaświadczenie z miejsca pracy, k. 197 / Pozwany w okresie porodu powódki posiadał zawartą umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. Nr 007-11-447- (...) . Suma gwarancyjna wynosiła 46.500 EUR na jedno zdarzenie, 275.000 EUR na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. / v. polisa, k. 254-258 / *** Na okoliczność przebiegu ciąży powódki W. B. i porodu, z którego urodziła się małoletnia powódka Z. D. (1) , w szczególności prawidłowości postępowania personelu medycznego pozwanego Szpitala w ostatnim okresie ciąży W. B. , postepowania wyczekującego na poród siłami natury, braku indukcji i preindukcji porodu, prawidłowości monitorowania dobrostanu płodu, Sąd Okręgowy w Ostrołęce dopuścił dowody z ostatecznie trzech specjalistycznych opinii: biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dra n. med. M. K. (biegłego sądowego z listy Sądu Okręgowego w Białymstoku), specjalistów Katedry Medycyny Sądowej (...) W. - (...) w O. (w tym specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa dra n. med. M. S. z ośrodka w B. ) oraz specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dra hab. n. med. Z. C. ze S. . Z pisemnej opinii specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dra n. med. M. K. wynikało, że zalecany zakres świadczeń medycznych w ciąży, w tym postępowanie lekarskie do 40. tygodnia ciąży W. B. było prawidłowe oraz zgodne z obowiązującym zaleceniami. Po 40. tygodniu postępowanie było prawidłowe odnośnie do wykonywania badań KTG, aczkolwiek w ambulatoryjnej opiece nie wykonano u powódki badania ultrasonograficznego, które wykonuje się jednorazowo po 40. tygodniu ciąży (chociażby dla oceny ilości wód płodowych). W tym też okresie zaleca się m.in. wykonanie badania położniczego ciężarnej, oraz ocenę ruchów płodu (w żadnym ambulatoryjnym badaniu KTG powódka nie zaznaczała ruchów płodu). Według obowiązujących standardów, po 41. tygodniu ciąży ciężarną powinno się skierować do szpitala celem hospitalizacji, czego w przypadku powódki nie wykonano. Odnośnie do postępowania wyczekującego na poród siłami natury, braku indukcji lub preindukcji porodu oraz prawidłowości monitorowania dobrostanu płodu, specjalista stwierdził, że podczas hospitalizacji w Szpitalu również nie wykonano u powódki badania USG płodu (pacjentki w ciąży po terminie porodu). Być może wykryty w badaniu USG niski wskaźnik wód płodowych (przy cięciu cesarskim opisano ich małą ilość) zmieniłby postępowanie lekarskie. W dniu przyjęcia pacjentki, należałoby wykonać badanie USG i w zależności od wyniku, powinno się zastosować indukcję porodu, z przebiciem pęcherza płodowego włącznie, a w przypadku braku postępu zakończyć ciążę cięciem cesarskim. Natomiast po OCT teście, przy obecności pojedynczych deceleracji w tętnie płodu nie wykonano również amnioskopii (przydatnej do ocena zabarwienia wód płodowych w ciąży po terminie porodu). Według specjalisty postępowanie wyczekujące było w tym przypadku nieuzasadnione tym bardziej, że monitorowanie dobrostanu płodu w oddziale było ograniczone. U ciężarnej po terminie porodu nie wykonano badania rozszerzonego USG (z oceną indeksu wód płodowych z profilem biofizycznym płodu). Nie przeprowadzono przepływów (DV) krwi przez np. naczynia pępowinowe. Podczas pobytu w szpitalu ciężarna nieprawidłowo zaznaczała liczbę ruchów płodu, nie przeprowadzano u niej regularnego osłuchiwania tętna płodu (w ciąży przeterminowanej tętno płodu osłuchuje się, co 2 godziny, czasami również bez przerwy nocnej). Zgodnie z dokumentacją na kilkadziesiąt godzin pobytu ciężarnej w szpitalu, tętno płodu osłuchiwano (według obserwacji pielęgniarskich) osiem razy, przy dziewiątym wysłuchano zwolnienia tętna płodu, co wskazuje na brak odpowiednich zleceń lekarskich odnośnie prawidłowego postępowania przy ciąży po terminie porodu (tj. standardowa ocena liczby ruchów i tętna płodu, co 2 godziny). W konsekwencji, specjalista uznał, że w oddziale szpitalnym u powódki nie prowadzano właściwego nadzoru i opieki położniczej. Prawdopodobnie konsekwencją takiego postępowania było stwierdzone i postawione po porodzie rozpoznanie u małoletniej powódki (niedotlenienie wewnątrzmaciczne, stan po resuscytacji poporodowej, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, drgawki, zespół zachłyśnięcia smółką, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa prawostronna, niewydolność krążenia, zaburzenie krzepnięcia, hiperglikemia, zakażenia wtórne o etiologii gronkowcowej). W warunkach szpitalnych w ciąży przeterminowanej po 41. tygodniu ciąży codziennie należy przeprowadzać profil dobrostanu płodu (KTG, USG, DV liczba ruchów), bo niezależnie od czynności skurczowej macicy może dojść do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu. W 42/43. tygodniu ciąży należy przystąpić do położnictwa aktywnego. Jedną z metod w ciąży przeterminowanej jest amniotomia (przebicie pęcherza płodowego) z jednoczesną indukcją czynności skurczowej macicy. W przypadku negatywnej indukcji i przy wykonanej amniotomii należy ciążę zakończyć cięciem cesarskim, aby zapobiec chociażby zagrażającej infekcji wewnątrzmacicznej. Według opinii specjalisty zapis testu OCT z 18 kwietnia 2011 r. był wątpliwy/podejrzany ze względu na obecność pojedynczych deceleracji w tętnie płodu obecnych niezależnie od ruchów płodu (przy prawidłowym dobrostanie płodu i przy jego ruchach powinny być obecne akceleracje, a nie deceleracja jego tętna). Zapis KTG z godziny 18 ( 30) – tętno płodu w granicach 120-140/min., z pojedynczą deceleracją do 100 pod koniec zapisu. Częstość podstawowa zapisów KTG z 19 kwietnia 2011 r. była już w granicach 140/min. W pierwszym zapisie KTG (rano) a szczególnie pod jego koniec badanie tętna z zawężoną oscylacją, bez czynności skurczowej macicy. W drugim zapisie KTG (wieczornym) na początku częstość podstawowa tętna płodu była już w granicach 150/min., potem się (po ruchach płodu zaznaczono je pismem) obniżyła do 130. Zapis przedstawiał zawężoną oscylację bez czynności skurczowej macicy. W opinii specjalisty oba zapisy są podejrzane. Ostatni zapis KTG z 20 kwietnia 2011 r. wykonany o godzinie 6°° również przedstawiał zwężoną oscylację i był zapisem wątpliwy. Jeśli w zapisach KTG występują deceleracje, zawężone oscylacje, bądź jest przyspieszona podstawowa czynność serca płodu to należy zawsze myśleć o rozpoczynającym się niedotlenieniu. Biorąc pod uwagę postępowanie w pozwanym Szpitalu – w przypadku ciąży po terminie porodu (tj. brak rozszerzonej oceny dobrostanu płodu, u powódki 2 tygodnie po terminie porodu należałoby w dniu przyjęcia przeprowadzić indukcję porodu, a w przypadku negatywnej indukcji porodu zakończyć ciążę cięciem cesarskim), specjalista przyjął z dużym prawdopodobieństwem istnienie związku przyczynowego pomiędzy stanem urodzonego noworodka, a postępowaniem personelu medycznego pozwanego. W dokumentacji lekarskiej nie ma jakichkolwiek informacji o istotnych czynnikach ryzyka (przed zapłodnieniem i w ciąży), które mogłyby wpłynąć na uszkodzenie mózgu płodu podczas ciąży. Stan zdrowia dziecka jest więc prawdopodobnie następstwem przedłużającej się patologii zakończonej zbyt późno i urodzeniem noworodka w ciężkiej zamartwicy z „0” punktem z skali Apgar. Specjalista stwierdził, że biorąc pod uwagę wcześniejsze zapisy KTG oraz dane z piśmiennictwa, (że nie każdy zapis KTG związany jest z niedotlenienowo-niedokrwienną encefalopatią płodową z wtórnymi zmianami neurologicznymi), prowadzenie ciąży do OCT można by uznać za „poprawne”, aczkolwiek przy takim niedotlenieniu wewnątrzmacicznym dodatkowa informacja, chociażby wynikająca z badania USG (ocena ilości wód płodowych) oraz graficzna kontrola KTG w tętnie płodu z pojedynczymi deceleracjami, mogłoby wskazywać już na pewne zagrożenie, co do dalszego dobrego rokowania dla dziecka. Specjalista zwrócił nadto uwagę, że prowadzenie dokumentacji medycznej w pozwanym Zakładzie było niezgodne z obowiązującymi przepisami, chociażby z racji braku ponumerowania stron w historii choroby, która sama w sobie była prowadzona niedokładnie, niektóre rubryki niewypełnione są w całości, widoczne są skreślenia, bez podpisów. /v. pisemna opinia prof. dra n. med. M. K. , k. 456-480 / W uzupełniającej pisemnej opinii prof. dr n. med. M. K. w całości podtrzymał sformułowane uprzednio wnioski. Wyjaśnił m.in. że zgodnie z kartą ciąży, powódka w wywiadzie położniczym z 2 września 2010 r. podała typ miesiączki – co miesiąc, trwające 3-4 dni. W dacie ostatniej miesiączki wpisano 29 czerwca 2010 r., a termin porodu według reguły Naegelego wyznaczono na 5 kwietnia 2011 r. Daty te potwierdzają się z kartą ciąży, w której 19 sierpnia 2010 r. wpisano badanie ultrasonograficzne potwierdzające ciążę (CRL – 7,5 tygodnia ciąży). Datę ostatniej miesiączki oraz termin porodu potwierdzają również kolejne badania USG z 4 listopada 2010 r. oraz z 24 lutego 2011 r., w tym regularne wizyty ciężarnej w poradni K. Wszystkie te badania potwierdzają, że ostatnia miesiączka przypadała na 29 czerwca 2010 r., a okres koncepcyjny przypadał na połowę lipca. Badania te są miarodajne w ocenie zaawansowania i rozwoju ciąży, co do daty ostatniego krwawienia miesiączkowego. Natomiast nieregularność cykli dotyczyła okresu 3 miesięcy przed zajściem w ciążę. Specjalista wskazał, że wynik badania KTG z 20 kwietnia 2011 r. z godziny 6:30 nie dawał żadnych informacji o stanie płodu, był zbyt krótki i niediagnostyczny, i to niezależnie od deceleracji (wczesnych, późnych lub zmiennych) związanych z czynnością skurczową macicy, której nie było. Po tym zapisie należało bezwzględnie monitorować stan płodu w sposób ciągły. Przy ocenie prawidłowego postępowania personelu medycznego pozwanego szpitala w ostatnim okresie ciąży W. B. i w aspekcie postępowania wyczekującego na poród siłami natury, specjalista podtrzymał jako prawidłową wersję aktywnego postępowania położniczego jako najrozsądniejszego i najsłuszniejszego, mieszczącego się w rekomendacjach towarzystw naukowych, gdyż ryzyko takiego postępowania jest zawsze mniejsze. /v. pisemna opinia uzupełniająca prof. dra n. med. M. K. , k. 456-480 / Specjaliści Katedry Medycyny Sądowej (...) W. - (...) w O. podczas badania rozpoznali u małoletniej powódki Z. D. (1) mózgowe porażenie dziecięce ( (...) ) w postaci czterokończynowego niedowładu spatycznego z niedorozwojem psychomotorycznym i głęboką niepełnosprawnością intelektualną, stan po przebytej tracheotomii 2012 i po dekaniulacji (usunięcie rurki tracheotomijnej) w 2013 r., stan po fibrotomiach mięśni kończyn górnych, dolnych i tułowia w lipcu 2015 r. W pisemnej opinii wskazali, że w okresie bezpośrednio poprzedzającym zajście w ciążę W. B. miała dłuższe cykle miesiączkowe, trwające około 45 dni. Zatem wiarygodność wyliczeń terminu ciąży oparta o termin ostatniej miesiączki jest w tym przypadku wątpliwa i istnieje prawdopodobieństwo, że termin porodu mógł być późniejszy. Ich zdaniem dostępne dane pozwalają na przyjęcie, że ciąża była przeterminowana, czyli po przewidywanym terminie porodu, natomiast brak jest podstaw do przyjęcia, że ciąża była przenoszona, czyli powyżej 42 tygodnia ciąży po przewidywanym terminie bądź z objawami klinicznymi i nieprawidłowościami np. starzenie się łożyska. Postępowanie poprzedzające, tj. opieka nad powódką w ostatnim okresie ciąży, nie budziła zastrzeżeń specjalistów. Wyniki badań KTG z 21, 28, 31 marca i 4 kwietnia 2011 r., jeżeli przyjąć, ze odręczne adnotacje długopisem odzwierciedlają prawdziwe dane, nie budziły wątpliwości co do dobrostanu badanego płodu. Specjaliści stwierdzili, że w przedmiotowej sprawie, po uzyskaniu ujemnego (prawidłowego) wyniku testu OCT w dniu przyjęcia W. B. do Szpitala (18 kwietnia 2011 r.), przerwano podawanie oksytocyny i przyjęto postawę obserwacyjno-wyczekującą. Prawidłowy wynik testu oksytocynowego przy dobrostanie płodu w KTG i dobrym samopoczuciu ciężarnej mógł dawać podstawy do przyjęcia takiej postawy. Z drugiej strony, z uwagi na formalnie wyliczony czas trwania ciąży, istniały wskazania do wykonania preindukcji, czyli stymulacji dojrzewania szyjki macicy, a następnie indukcji porodu. Przyjęcie postawy wyczekującej nie było jednoznacznym błędem, obligowało natomiast do ścisłej obserwacji ciężarnej i płodu. Specjaliści podkreślili, że 18 kwietnia 2011 r. nie było przesłanek pozwalających spodziewać się dramatycznego zakończenia ciąży. W pozwanym Zakładzie wykonywano kontrolne badania KTG, dokonywano obserwacji lekarskich, natomiast brak jest zapisów o osłuchiwaniu płodu w czasie pomiędzy 24:00 18 kwietnia, przez cały 19 kwietnia, do 8:15 20 kwietnia. Z dokumentacji wynika, że płód był osłuchiwany 18 kwietnia o 20:00, 22:00, 24:00 oraz 20 kwietnia o 8:15 i 12:45. Przyjmując, że 18 kwietnia wykonano zapis KTG, który rejestrował częstość akcji serca płodu o 14:00-15:00 i o 19:00, specjaliści uznali, że 18 kwietnia ciężarna podlegała należytemu monitoringowi. Zasad tych nie realizowano 19 kwietnia. Odnośnie do 20 kwietnia, zasady ścisłej obserwacji realizowano od 6:30 (KTG), potem płód był osłuchany o 8:15, następnie o 9:20 odbyło się badanie ginekologiczne, a potem kolejne osłuchiwanie o 12:45. Stąd płód był należycie monitorowany również 20 kwietnia 2011 r. Uwzględniając, że badanie KTG wykonane o 6:30 20 kwietnia 2011 r. było prawidłowe, specjaliści przyjęli, że niepełny nadzór nad ciężarną i płodem w tym przypadku nie skutkował żadnymi ujemnymi następstwami. Wskazali, że dane z dokumentacji medycznej nie potwierdzają informacji, że w przypadku ujemnego testu oksytocynowego, który zaplanowano na 20 kwietnia 2011 r., powódka miała zostać wypuszczona do domu. Postępowanie polegające na wypuszczeniu powódki do domu byłoby nieprawidłowe. Specjaliści wskazali, że do 9:20 nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w przebiegu ciąży. Z dokumentacji położniczo-ginekologicznej wynika, że doszło do zwolnienia akcji serca do pojedynczych uderzeń, natomiast z dokumentacji neonatologicznej wynika, że doszło nawet do wewnątrzmacicznego zatrzymania akcji serca. Sytuacja taka wskazuje na wystąpienie głębokiego niedotlenienia. Specjaliści nie potrafili wskazać co spowodowało, że doszło do tak głębokiego niedotlenienia, ale sytuację taką określili jako możliwą. Nie wskazali również, kiedy niedotlenienie się zaczęło, dodając natomiast, że jeżeli po 12:45 faktycznie doszło do zatrzymania akcji serca płodu, to nawet krótkotrwałe zatrzymanie akcji serca płodu trwające kilka minut mogło skutkować głębokim niedotlenieniem i trwałym uszkodzeniem mózgu. Pomiędzy zaobserwowaniem zwolnienia tętna płodu a wydobyciem dziecka upłynęło 20 minut, co specjaliści uznali za dobry rezultat. Ich istotne zastrzeżenia wzbudziło natomiast postępowanie z ciężarną w tym czasie. Przełożenie jej na lewy bok było prawidłowe, brak normalizacji tętna po tej czynności stanowił wskazanie do poinformowania lekarzy, co też zrobiono. Następnie należało jednak podłączyć ciężarnej tlen do oddychania i podać jej Fenoterol dożylnie w dawce 25 pg, który rozluźnia (niweluje skurcz) mięsień macicy. Jeżeli po 5 minutach od podania Fenoterolu akcja serca nie unormowałaby się, należało powtórzyć podanie 25 pg Fenoterolu. W tym czasie powinny być prowadzone równolegle przygotowania do nagłego cięcia cesarskiego. Ewentualna poprawa stanu płodu - normalizacja akcji serca, udokumentowana w KTG stanowiłaby podstawę do spowolnienia tempa przygotowań do cięcia cesarskiego. Tymczasem w przedmiotowej sprawie nie było danych o podaniu tlenu, o podaniu Fenoterolu, nie prowadzono kontroli akcji serca płodu. Postępowanie to było błędne. Nie wiadomo czy w przedmiotowej sprawie wdrożenie takiego postępowania przyniosłoby poprawę stanu płodu, na pewno jednak dawałoby szansę na wystąpienie takiej poprawy, zatem dawałoby też szansę na mniejszy stopień deficytów neurologicznych od stwierdzonego u małoletniej powódki. Specjaliści wskazali, że głębokie niedotlenienie, do którego doszło przed porodem, dodatkowo pogłębione zostało przez długotrwałą reanimację. To że w tym przypadku niedotlenienie było głębokie pośrednio wynikało z konieczności prowadzenia 30 minutowej reanimacji, w trakcie której dopiero w 20 minucie przywrócono akcję serca. Specjaliści wskazali, że w Polsce nie ma żadnych wytycznych limitujących długość prowadzenia reanimacji. Stąd sytuacji prowadzenia reanimacji przez 30 minut, przy braku akcji serca przez pierwsze 20 minut, nie należy traktować w kategorii błędu. Jednakże tak długi czas reanimacji, reanimacji na organizmie z całą pewnością już niedotlenionym, zatem pozbawionym rezerw, musiał być czynnikiem pogłębiającym niedotlenienie mózgu, a zatem pogłębiającym istniejące już uszkodzenie. Reanimacja noworodka, jak i dalsze postępowanie neonatologiczne, szybkie, zaraz po ustabilizowaniu stanu małoletniej powódki, przekazanie do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności i prowadzone tam leczenie nie budziły zastrzeżeń specjalistów pod względem poprawności i ewentualnego negatywnego wpływu na stan zdrowia Z. D. (1) . Niewykonania niektórych badań dodatkowych (gazometria, RTG płuc, morfologia) nie miało w ich ocenie żadnego negatywnego wpływu na stan zdrowia i dalsze leczenie małoletniej. Reasumując, specjaliści wskazali, że przyjęta strategia wobec ciężarnej powódki W. B. , polegająca na wykonywaniu jedynie testu OCT, bez próby indukcji porodu budzi ich wątpliwość, jednakże postępowania przyjętego przez personel pozwanego nie można traktować w kategorii nieprawidłowości pod warunkiem zapewnienia ścisłego nadzoru. Z drugiej strony nadzoru takiego nie zapewniono w 19 kwietnia i w nocy z 19 na 20 kwietnia, jednakże oceniając wyniki badań KTG przedłożone przez pozwanego i przyjmując, że dotyczą one rzeczywiście powódki i wykonywano je w godzinach, które zaznaczono odręcznie na wynikach badań, do godzin rannych 20 kwietnia stan zdrowia ciężarnej oraz dobrostan płodu były prawidłowe. Do pogorszenia dobrostanu płodu doszło najprawdopodobniej tuż przed 12:45, było to pogorszenie nagłe i bardzo dramatyczne, skutkujące głębokim niedotleniem płodu. Działanie personelu pozwanego w tym przypadku było tylko częściowo prawidłowe, nie podano bowiem ciężarnej Fenoterolu i tlenu oraz nie monitorowano akcji serca płodu. Przeprowadzenie tych czynności mogło poprawić rokowanie małoletniej powódki. Ponieważ specjaliści nie byli wstanie ustalić co dokładnie było czynnikiem etiologicznym powodującym dramatyczne pogorszenie się stanu zdrowia małoletniej powódki, nie określili w jakim stopniu działanie personelu medycznego było skuteczne i w pełni prawidłowe po 12:45 20 kwietnia 2011 r. Ustosunkowując się do szczegółowych pytań stron, specjalista z zakresu neonatologii (dr n. med. E. W. ) wskazała nadto, że przedłożona dokumentacja medyczna daje podstawy do przyjęcia, że do uszkodzenia – ciężkiej zamartwicy urodzeniowej małoletniej powódki, doszło w trakcie porodu lub przed porodem. W oparciu o dostępne dane nie można rozstrzygnąć czy było to krótkie i intensywne niedotlenienie np. kilkuminutowe zatrzymanie serca wewnątrz macicy czy dłużej trwające mniej intensywne np. zwolnienie pracy serca. Analizując jedynie dane odnośnie stanu zdrowia małoletniej nie da się ustalić, kiedy zaczęło się niedotlenienie. Po urodzeniu dziecka nie wykonano badań gazometrycznych, które być może pozwoliłyby bardziej doprecyzować czas rozpoczęcia się niedotlenienia. W ocenie specjalisty opieka neonatologiczna nad małoletnią powódką była prawidłowa. Poprzez ofiarną i skuteczną reanimację przywrócono funkcje życiowe małoletniej powódce. Pewne wątpliwości budzi niewykonanie badań gazometrii, morfologii krwi i RTG płuc podczas pobytu małoletniej w oddziale. Zakład opieki zdrowotnej zajmujący się opieką nad kobietami rodzącymi powinien mieć możliwość wykonania gazometrii, morfologii i RTG. Jednakże w realiach sprawy wykonanie tych badań nie miałoby istotnego wpływu na stan kliniczny Z. D. (1) . Wyniki tych badań mogłyby natomiast ukierunkować myślenie odnośnie przyczyn i czasu trwania niedotlenienia, i tak: gazometria – stopień niedotlenienia, morfologia – ewentualne skrwawienie, CRP – infekcja wewnątrzmaciczna. RTG – zachłyśnięcie smółką. Kluczowe dla zdrowia małoletniej powódki po porodzie były: jak najszybsza stabilizacja jej stanu i transport do ośrodka o wyższym stopniu referencyjnym, co uczyniono. Uwzględniając stopień rozwoju uzyskany do tej pory, rokowanie co do rozwoju u Z. D. (1) specjalista określiła jako złe. Jako niezbędną wskazała intensywną, kompleksową rehabilitację. Specjalista z dziedziny genetyki klinicznej (lek. A. L. ) wskazała, że na podstawie analizy danych klinicznych dotyczących przebiegu ciąży oraz postnatalnie wykonanych badań nie stwierdzono u małoletniej powódki Z. D. (1) wad wrodzonych, w związku z czym nie ma podstaw by podejrzewać zespół wad uwarunkowany genetycznie. Specjaliści z zakresu neurologii (dr n. med. T. S. ), ortopedii (lek. L. G. ), rehabilitacji (dr n. med. K. S. ) i otolaryngologii (lek. M. M. ) stwierdzili, że małoletnia powódka jest całkowicie zależna od otoczenia, nie zmienia samodzielnie pozycji ciała, posadzona wymaga podparcia i asekuracji, ma niepełna kontrolę głowy. Jej motoryka spontaniczna jest bardzo uboga i dodatkowo ograniczona przez utrwalone przykurcze zgięciowe w stawach łokciowych oraz kolanowych. Nie chwyta przedmiotów do rąk. Dziewczynka jest przewożona na wózku inwalidzkim specjalnym dziecięcym. Umiejętności małoletniej kwalifikują ją do poziomu piątego według skali GMFCS, czyli dzieci najbardziej niepełnosprawnych. W badaniu przedmiotowym wykazuje napięcie mięśniowe wzmożone w kończynach górnych i dolnych oraz obniżone w osi głowa-tułów. Nie potrafi komunikować prostych potrzeb jak np. głodu, zmęczenia, ale nawiązuje krótkotrwały kontakt wzrokowy, wyraźnie odróżnia osoby obce od rodziny. Badaniu przedmiotowe wykazało słyszalny świst krtaniowy oraz widoczny wysiłek oddechowy – zaciąganie przestrzeni nadobojczykowych i międzyżebrowych, wygojoną bliznę po tracheostomii. Specjaliści stwierdzili u powódki utrwalone przykurcze zgięciowe w stawach kolanowych (deficyt wyprostu około 30st.), stopy w ustawieniu końskim oraz znaczne ograniczenia ruchowe we wszystkich płaszczyznach w stawach biodrowych, a także przykurcze zgięciowe w stawach łokciowych i przywiedzeniowe w stawach barkowych. Badający uznali, że wobec braku uszkodzenia słuchu, stosowanie leków ototoksycznych, a także czynności związane z intensywną terapią i sztuczną wentylacją w okresie noworodkowym nie powinny wpłynąć ujemnie na słuch. Jeśli chodzi o specjalistyczną rehabilitację medyczną, wskazali, że małoletnia wymagała jej od urodzenia i będzie jej wymagać do końca życia. W przypadku powódki proces usprawniania był rozpoczęty bardzo szybko (po zakończeniu leczenia powikłań okresu okołoporodowego) i zgodnie z zasadami wczesnej interwencji. W badaniu przedmiotowym stwierdzono znacznego stopnia niedowład spastyczny, który powoduje wtórny regres funkcjonalny – dziewczynka była wcześniej pionizowana w parapodium, jednak ze względu na przykurcze w stawach kolanowych i skokowych następnie nie było to możliwe. Specjaliści wskazali, że prowadzenie rehabilitacji w przypadku małoletniej powódki ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań długotrwałego unieruchomienia i związanego z nim śmiertelności oraz obniżenia jakości życia pacjenta. Rokowanie co do dalszego rozwoju psychomotorycznego, nawet przy zachowaniu wysokiego poziomu stymulacji, jest jednak niepomyślne. Największa korzyść w takich przypadkach jak powódki przynosi indywidualna kinezyterapia metodami neurofizjologicznymi (NDT-Bobath), wspomagana zabiegami z zakresu fizykoterapii takimi jak np. fango, hydroterapia, masaże rozluźniające. Wskazane są również ćwiczenia w wodzie prowadzone przez certyfikowanego terapeutę. Ćwiczenia mają na celu utrzymanie zakresu ruchomości w poszczególnych stawach kończyn górnych i dolnych. Systematyczna praca neurologopedyczna pozwala na utrzymanie podstawowej funkcji aparatu artykulacji. Specjaliści wskazali, że w systemie ambulatoryjnym nie ma możliwości zapewnienia codziennej rehabilitacji przez cały rok dla danego pacjenta. Refundacja NFZ nie pokrywa też w pełni kosztów nabycia sprzętu ortopedycznego. W przypadku Z. D. (1) wskazany jest zakup: wózka inwalidzkiego specjalnego dziecięcego urządzenia pionizujacego wielofunkcyjnego, obuwia ortopedycznego/profilaktycznego, pieluchomajtek, indywidualnego sprzętu do ćwiczeń. Specjaliści wskazali, że u powódki mało prawdopodobne jest uzyskanie kolejnych etapów rozwoju, a zatem działania rehabilitacyjne koncentrują się na utrzymaniu osiągniętego stanu funkcjonalnego. Zaprzestanie lub zmniejszenie wymiaru godzinowego rehabilitacji będzie prowadzić do znacznego pogorszenia funkcjonalnego pacjenta oraz skutkować powikłaniami w postaci częstszych, ciężko przebiegających infekcji układu oddechowego i/lub moczowego, narastania przykurczy oraz utraty masy mięśniowej. W okresie intensywnego wzrostu i rozwoju płciowego u powódki może nastąpić kolejny regres funkcjonalny związany z wzrostem napięcia mięśniowego na wskutek rozciągania spastycznych mięśni przez wzrost kości długich. W tym okresie pacjenci z MPD pod postacią niedowładu obustronnego często wymagają korekcji operacyjnych umożliwiających dalszą pielęgnację. Większy i cięższy pacjent jest trudniejszy do pielęgnacji co w praktyce skutkuje rzadszą zmianą pozycji ciała i mobilizacją pacjenta. Skutkiem tych ograniczeń jest pogłębianie się niepełnosprawności. Specjalista z zakresu psychologii (dr M. D. ) stwierdziła, że rozwój psychomotoryczny Z. D. (1) jest poważnie opóźniony i przebiega na poziomie 5 miesiąca życia. Małoletnia funkcjonuje na poziomie głębokiej niepełnosprawności intelektualnej. Rokowania co do jej rozwoju intelektualnego w przyszłości są niepomyślne. Z wysokim prawdopodobieństwem dziewczynka nie osiągnie poziomu intelektualnego wyższego niż znaczny stopień niepełnosprawności. Nieprawidłowości w rozwoju intelektualnym dziecka są prawdopodobnie bezpośrednim następstwem wynikającym z niedotlenienia wewnątrzmacicznego i urodzenia się w ciężkiej zamartwicy. /v. pisemna opinia specjalistów Katedry Medycyny Sądowej (...) W. - (...) , k. 701-744/ W uzupełniającej pisemnej opinii specjaliści z zakresu ginekologii i położnictwa (dr n. med. M. S. ) oraz medycyny sądowej (dr n. med. P. E. ), odpowiadając na pytania zawarte w piśmie procesowym pozwanego, podnoszącym wątpliwości co do zastosowania resuscytacji wewnątrzmacicznej, wskazali, że niezależnie od uszczegółowienia przyczyn zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej, zaleca się zastosowanie resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu. Stwierdzili, że jakkolwiek mają liczne wątpliwości co do elementów schematu resuscytacji wewnątrzmacicznej i ich skuteczności, to uważają, że w przedmiotowym przypadku resuscytacja wewnątrzmaciczna powinna być zastosowana. Nie sposób ocenić na ile pozytywny byłby jej skutek, jednakże w przedmiotowym przypadku płód został pozbawiony tej szansy. Ustosunkowując się do zarzutów zawartych w piśmie procesowym strony powodowej, specjaliści wskazali, że nie przyjęli, że ciąża powódki była ciążą w 42. tygodniu, tylko, że była to ciąża przeterminowana, w której nie byli w stanie dokładnie ustalić terminu porodu z uwagi na dłuższe cykle miesiączkowe. Wynik badania USG przemawia za ustaleniem, że chodziło o ciążą pomiędzy 41. a 42. tygodniem. Specjaliści wyjaśnili, że dobrze byłoby gdyby sugerowane badania, chociażby badanie USG z oceną indeksu płynu owodniowego oraz badaniem Doppler naczyń płodu, zostały wykonane, jednakże w przedmiotowej sprawie nie istniały żadne jednoznaczne wskazania do takich badań. Stąd brak jest podstaw by ich niewykonanie traktować w kategoriach nieprawidłowego postępowania medycznego. Specjaliści stwierdzili również, że w praktyce klinicznej 15-minutowy prawidłowy zapis KTG uznaje się za wystarczający do przyjęcia, że dobrostan płodu jest zachowany. Ocenili, że opierając się na bieżących danych, tj. danych jakimi dysponował personel medyczny w okresie pomiędzy 6:30 a 12:45 20 kwietnia 2011 r. i obowiązujących wówczas wytycznych niepodjęcie działań sugerowanych przez stronę powodową nie można uznać za nieprawidłowe. /v. pisemna opinia uzupełniająca specjalistów Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu W. - (...) , k. 792-798/ W celu rozwiania wątpliwości co do różnic między powyższymi opiniami, dotyczącymi przede wszystkim sposobu nadzorowania ciężarnej powódki na końcowym etapie ciąży, Sąd dopuścił dowód z ustnej opinii uzupełniającej prof. dra hab. n. med. M. K. , a następnie specjalistów Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu W. - (...) – dra n. med. P. E. i dra n. med. M. S. . W ustnej opinii uzupełniającej prof. dr. hab. n. med. M. K. podtrzymał w całości wnioski pisemnych opinii. Potwierdził, że powódka była w 42 tygodniu ciąży, a termin porodu był prawidłowo ustalony na 5 kwietnia 2011 r. W karcie ciąży nie było danych, że powódka miała nieregularne cykle, pierwsze takie informacje pojawiły się w szpitalu, gdy była ona zaniepokojona dlaczego nie rodzi i mogła przekazywać lekarzom różne informacje. Poza tym badanie USG prenatalne z 19 sierpnia 2010 r. potwierdzało 12. tydzień ciąży (CRL – 53 mm). W przedmiotowym przypadku nie rozpoznano, że ciąża była przeterminowana (42 tydzień) – jeżeli takowe rozpoznanie nastąpiło, trzeba było taką ciążę bardzo skrupulatnie diagnozować. Tymczasem u powódki wykonano inwazyjny test OCT, który jest już testem nierekomendowanym przez WHO, a wręcz zabronionym ze względu na powikłania matki i płodu. Szpital pozwanego był ośrodkiem o pierwszy stopniu referencji, który powinien zajmować się tylko ciążą fizjologiczną. W momencie kiedy lekarz wykonał stresogenne badanie OCT, zaingerował w proces ciąży, to do porodu powinny być wykonane dodatkowe badania. Ingerencja w naturalny proces ciąży uzasadnia zastosowanie dodatkowych procedur wykraczających poza standardy. Postępowanie w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego, które zachodziło u powódki, należało wdrożyć również w ciąży pojedynczej po 41. tygodniu ciąży. Specjalista stwierdził, że nikt w ciąży po terminie porodu nie będzie monitorował dobrostanu płodu na podstawie tylko i wyłącznie badania KTG. Nadto niektóre badania KTG u powódki były zbyt krótkie, a innych nie było w ogóle. W niektórych przypadkach może dojść do zgonu wewnątrzmacicznego pomimo reaktywnego wcześniej wyniku testu KTG. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono również, że ten sam lekarz, oceniając wielokrotnie jeden zestaw badania w różnej kolejności, w różnych odstępach czasu, inaczej je opisywał. Dlatego też samo badania KTG, nawet prawidłowe, to za mało przy ciąży po terminie. Specjalista wyjaśnił ponadto, że w przedmiotowym przypadku nie nastąpiło ostre niedotlenienie, a przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne, które mogło rozpocząć się 6 do 24 h przed pierwszym incydentem obniżenia czynności serca płodu. Potwierdza to również trwająca 30 minut resuscytacja, w przypadku ostrego niedotlenienia serce dziecka podjęłoby pracę po kilku minutach. W kontekście opieki okołoporodowej nad powódką specjalista zwrócił również uwagę na wadliwą organizację w pozwanym Zakładzie, brak jakichkolwiek konsultacji, brak nadzoru ordynatorskiego, brak przemyślanego planu działania w stosunku do zakończenia ciąży. W ustnej opinii uzupełniającej przedstawiciele Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu W. - (...) podtrzymali wydane pisemnie opinie. Stwierdzili, że test OCT, który jest testem stresowym, uzasadnia sprowadzenie tego stresora, aby potwierdzić lub wykluczyć dobrostan płodu. Odpowiednio przeprowadzony nie jest bezpośrednią przyczyną niedotlenienia płodu. Jest to obciążenie, z którym zdrowy płód sobie poradzi. Podania oksytocyny w 42 tygodniu ciąży nie można uznać za błąd. Specjaliści ocenili, że w przypadku powódki można było przyjąć postawę wyczekującą, nie było to jednoznacznym błędem, obligowało jednak do ścisłej obserwacji ciężarnej i płodu. Podtrzymali jednocześnie, że niedostateczna opieka w 18 i 19 kwietnia 2011 r. była bezskutkowa, skoro przy badaniu 20 kwietnia rano wszystko było w porządku. U powódki tylko i wyłącznie dlatego, że była w 42 tygodniu ciąży nie było bezwzględnego wskazania do intensywnego monitorowania. Lekarze prowadzący pacjentkę mieli prawo myśleć, że do 6:30 w środę nic złego nie dzieje się z płodem, skoro wynik KTG był prawidłowy. W praktyce klinicznej, jeżeli trafia się pacjentka w 41-42 tygodniu ciąży, to z przyczyn formalno-prawnych dobrze jest zakończyć ją do 42 tygodnia, ponieważ statystyka pokazuje, że po 42 tygodniu ciąży odsetek powikłań jest duży i nie można sobie pozwolić na kontynuowanie ciąży. Niedotlenienie dziecka specjaliści ocenili jako ciężkie, skoro było reanimowane przez 30 minut. Specjaliści wykluczyli, żeby w przedmiotowym przypadku zrobiono coś, co mogłoby zaszkodzić dobrostanowi płodu. Skonkludowali, że przy opiniowaniu, kiedy ocenia się poprawność postępowania medycznego, należy bardzo ściśle trzymać się reguły, że ocenia się postępowanie lekarzy w danym momencie, opierając się o dane, którymi w danym momencie oni dysponują i opierając się o zalecenia, które powinni zastosować, mając dane na ten moment. Zdaniem specjalistów dokumentacja medyczna powódki, ani wyjaśnienia personelu nie dały podstaw do twierdzenia, że istniały jakieś nieprawidłowości organizacyjne, które miałyby wpływ na przedmiotowy przypadek. W celu usunięcia istotnych rozbieżności między powyższymi opiniami, Sąd zdecydował o przeprowadzeniu dowodu z pisemnej opinii innego specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa – prof. dra hab. n. med. Z. C. . W sporządzonej opinii specjalista wskazał, że w dniach 18-20 kwietnia 2011 r. W. B. była w ciąży podwyższonego ryzyka z uwagi na to, że była wówczas w 43. tygodniu ciąży (42. tydzień ciąży ukończył się 19 kwietnia 2011 r.). Wiek ciążowy wynikający z daty ostatniej miesiączki, tj. 29 czerwca 2010 r. oraz z przeprowadzonego 19 sierpnia 2010 r. badania USG, kiedy to wiek ciążowy określony został na 7 tyg. + 5 dni, a następnie w kolejnym badaniu USG przeprowadzonym 4 listopada 2010 r., kiedy to wiek ciążowy określony został na 18 tyg. + 3 dni. Data ostatniej miesiączki oraz wyniki biometrii płodu z dwóch badań USG pozwalały na ustalenie spodziewanego terminu porodu na dzień 5 kwietnia 2011 r., przypadającego na koniec 40. tygodnia ciąży. Określenie spodziewanego terminu porodu zostało odnotowane w karcie ciąży Zakładu, karcie obserwacji porodu oraz karcie ciąży i nie zostało nigdy skorygowane przez lekarza sprawującego opiekę ambulatoryjną nad ciężarną oraz lekarzy sprawujących opiekę nad ciężarną w pozwanym Szpitalu, gdyż nie było podstaw do jego korekcji. Specjalista określił, że do 12 kwietnia 2011 r. ciąża u powódki była ciążą o niepowikłanym przebiegu. Wskazał, że zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem z 23 września 2010 r. po 40. tygodniu ciąży badanie ciężarne powinno mieć miejsce co 2-3 dni. W. B. została przyjęta do Szpitala w 18 kwietnia 2011 r., to jest w 41 tygodniu + 6 dni, bez skierowania w trybie nagłym. Po 40. tygodniu ciąży powyższe rozporządzenie zawiera szereg zaleceń. U powódki tymczasem nie oceniano ruchów płodu, nie wykonano badania ultrasonograficznego, nie przeprowadzono oceny ryzyka ciąży. Najprawdopodobniej w badaniu USG stwierdzono by zmniejszoną ilość płynu owodniowego, co mogłoby być dodatkowym wskazaniem do przeprowadzenia indukcji porodu już w dniu przyjęcia powódki do Szpitala. Daty i godziny na przeprowadzonych badaniach KTG poprawione były ręcznie, niezgodnie z automatycznym wydrukiem, bez parafowania przez osobę dokonującą poprawek. Badania z 18 kwietnia 2011 r. były zapisami reaktywnym bez deceleracji. Natomiast badania z 19 i 20 kwietnia 2011 r. były zapisami podejrzanymi, brak w nich stwierdzanych akceleracji, przy prawidłowej wstędze oscylacyjnej. Wszystkie one nie spełniały jednak kryteriów niezbędnych do obiektywnej oceny kardiotokograficznej stanu płodu, gdyż w powszechnie stosowanej ocenie stanu płodu za pomocą testu czas badania był zbyt krótki (minimum 30-minutowa prezentacja). W przypadku zapisów KTG ocenianych jako wątpliwe stan płodu powinien być zweryfikowany dopplerowską analizą przepływów krwi w krążeniu płodowym lub oceną profilu biofizycznego płodu w badaniu USG. W razie wątpliwego zapisu KTG nie można wykluczyć zagrażającego niedotleniania wewnątrzmacicznego płodu. Biorąc pod uwagę fakt ciąży po 42.tygodniu ciąży właściwym było przystąpienie do indukcji porodu najpóźniej 19 kwietnia 2011 r., po uzyskaniu pierwszego wątpliwego wyniku badania KTG. Specjalista stwierdził również, że wykonanie testu oksytocynowego, jako testu mającego na celu oszacowanie wydolności łożyska w warunkach regularnej czynności skurczowej mięśnia macicy pod wypływem oksytocyny po przyjęciu powódki do Szpitala nie było błędnym postępowaniem, jednakże sposób jego przeprowadzenia nie był zgodny ze standardami w tym zakresie, co mogło przyczynić się do niewychwycenia elementów patologicznych w zapisach KTG. Test skurczowy winien być poprzedzony zapisem kardiotokograficznym, czego w przedmiotowym przypadku zabrakło. Po zakończeniu stymulacji oksytocyną również kontynuuje się badanie KTG, aż do momentu wyciszenia regularnej czynności skurczowej mięśnia macicy. W przeprowadzonym 18 kwietnia 2011 r. teście oksytocynowym uzyskano regularną czynność skurczową co 3 minuty (zapis KTG z 14:00). W ocenie specjalisty, zważywszy, że powódka była wówczas w kończącym się 42. tygodniu ciąży (13 dni po terminie porodu), właściwym było zatem kontynuowanie wlewu z oksytocyną jako indukcji porodu z ciągłym monitorowaniem KTG stanu płodu, a tym samym doprowadzenie do zakończenia ciąży w tym dniu. Odstąpienie od aktywnego postępowania zmierzającego optymalnie do ukończenia ciąży w dniu przyjęcia powódki do Szpitala oraz brak reakcji na uzyskiwane w dniach 19 i 20 kwietnia 2011 r., przy wątpliwych pod względem dobrostanu płodu, zapisach KTG, przyczyniło się do podjęcia spóźnionej decyzji o pilnym zakończenia ciąży cięciem cesarskim, w warunkach bradykardii płodu stwierdzanej przez położną 20 kwietnia 2011 r. o 12:45, a w konsekwencji urodzeniem o 13:05 dziecka w stanie ciężkim – bez oznak życia, Apgar 0 punktów. O przewlekłym niedotlenieniu wewnątrzmacicznym w ciąży w 15. dniu po terminie porodu świadczy również zapis z protokołu operacyjnego: „wody płodowe gęste zielone w małej ilości”. Specjalista wskazał, że, oceniając jedynie dostępne zapisy KTG, niedotlenienie płodu mogło nastąpić już 19 kwietnia 2011 r. – brak akceleracji w zapisach KTG – zapisy podejrzane. Gęsty zielony płyn owodniowy w małej ilości stwierdzany podczas cięcia cesarskiego dodatkowo uzasadnia fakt, że niedotlenienie płodu nastąpiło najprawdopodobniej w okresie ponad 24 godzin poprzedzających poród. Okoliczności faktyczne w sprawie Sąd ustalił w oparciu o wskazane powyżej kompleksowo zgromadzone dowody. Dowody z dokumentów urzędowych zostały sporządzone przez uprawnione osoby, w granicach ich kompetencji, a zatem były w pełni wiarygodne. Podstawę rozstrzygnięcia stanowiły także niekwestionowane dokumenty prywatne, których prawdziwość nie budziła wątpliwości. Za w pełni wiarygodną Sad uznał także dokumentację medyczną złożoną do akt sprawy – historię choroby, wyniki badań, karty pobytu w szpitalu, albowiem została sporządzona przez uprawnione organy w granicach ich kompetencji. Dokumenty te posłużyły do ustalenia przebiegu opieki nad ciężarną W. B. i leczenia małoletniej Z. D. (1) , stanowiąc podstawę do wydania trzech – wyżej opisanych – specjalistycznych opinii. Ostatecznie Sąd oparł swoje ustalenia na każdej z nich, kwestionując jedynie wnioski specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa (dra n. med. M. S. ) zawarte w opinii Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu W. - (...) , w zakresie w jakim pozostawały w sprzeczności z ustaleniami poczynionymi przez dwóch pozostałych specjalistów z zakresu ginekologii i położnictwa (prof. dra hab. n. med. M. K. i prof. dra hab. n. med. Z. C. ). We wskazanym zakresie to te dwie opinie Sąd uznał za spójne i weryfikowalne z uwagi na jasność zawartych w nich treści i kategoryczności wniosków (podobnie jak opinię specjalistów Katedry w pozostałym zakresie). Nie istniały wątpliwości co do wiedzy, fachowości i doświadczenia zawodowego wskazanych specjalistów, przewyższających zresztą doświadczenie dra n. med.. M. S. , co dodatkowo przekonywało o zasadności poczynienie ustaleń na podstawie tych opinii. Zeznania przesłuchiwanych na okoliczność prawidłowego postępowania personelu medycznego pozwanego szpitala, członków owego personelu ( I. N. , E. A. , A. B. (1) , D. G. , J. J. , B. K. , A. P. , M. W. (1) , A. K. ) w istocie nie przyniosły konkretnych odpowiedzi co do odpowiedniości procedur stosowanych wobec W. B. . W większości zasłaniali się oni niewiedzą, niepamięcią bądź też skupiali się na okoliczności nieprzekazania wyników badań KTG samodzielnie wykonanych przez powódkę przed przyjęciem do placówki. W ocenie Sądu stanowiło to swoistą „linię obrony” i próbę przerzucenia odpowiedzialności za zaistniałe zdarzenie na powódkę. Jednakże, w ocenie Sądu, co przyznał zresztą sam M. W. , niepokazanie tych badań nie zmieniało nic w procedurze, która zastosowana została wobec pacjentki po przyjęciu jej do Oddziału. Zeznana świadka Z. D. (2) , partnera W. B. , jakkolwiek lapidarne, to spójne ze zgromadzonym materiałem dowodowym, były pomocne przy ustalaniu stanu faktycznego sprawy. Końcowe przesłuchanie powódki W. B. uzupełniło zgromadzony w sprawie materiał dowodowy. Sąd w całości, również w spornych kwestiach, dał wiarę jej zeznaniom, jako szczerym i rzeczowym. Powódka przekonująco wyraziła swój stan psychiczny, jak również drobiazgowo opisała obecny stan małoletniej córki oraz koszty potrzebne na jego leczenie i rehabilitację. Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania jej zeznań. Gwoli ścisłości wyjaśnić również należy, że Sąd zdecydował o oddaleniu wniosku strony pozwanej o złożenie przez prof. dra hab. n. med. Z. C. wyjaśnień do sporządzonej opinii w sprawie, albowiem opinia ta była jasna, rzetelna i kategoryczna w swoich wnioskach. Jej niezaprzeczalnym walorem było to, że jako ostatnia, w istocie rozstrzygająca, nie skupiała się na „ocenie” pozostałych dwóch sporządzonych w sprawie opinii. Sformułowane pod jej adresem wątpliwości i pytania strony pozwanej nie odnosiły się natomiast do istoty sporu. Zgodnie z utrwalonym poglądem prezentowanym w judykaturze , sąd ma obowiązek dopuszczenia na podstawie art. 286 k.p.c. dowodu z dodatkowej opinii biegłych, którzy wydawali już opinie w sprawie, lub z opinii dalszych biegłych, gdy zachodzi taka potrzeba, a w szczególności, gdy przeprowadzona już opinia (bądź opinie) zawiera istotne luki, jest nieprzekonująca, niekompletna, pomija lub wadliwie przedstawia istotne okoliczności, nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, nienależycie uzasadniona czy nieweryfikowalna ( v. SN w wyroku z dnia 13 stycznia 2016 r. w sprawie V CSK 262/15, podobnie SA w Białymstoku w wyroku z 9 grudnia 2016 r. w sprawie I ACa 664/16 ). W przekonaniu Sądu Okręgowego, taka sytuacja nie zachodziła w niniejszej sprawie. Specjalista bardzo przekonująco uzasadnił konkluzje swojej opinii, zaś dopuszczanie do jej uzupełnienia prowadziłoby do dalszego – w ocenie Sądu bezcelowego – przedłużania i tak już bardzo długo toczącego się postępowania. Sąd zważył, co następuje: W świetle powyższych okoliczności faktycznych, jak i wnikliwego postępowania dowodowego, powództwo zasługiwało na uwzględnienie, tak co do zasady, jak i co do wysokości. Gwoli ścisłości wyjaśnić należy, że jako, że w niniejszej sprawie zapadł uprzednio wyrok zaoczny, przeciwko któremu pozwany wniósł sprzeciw, w efekcie uznania, że zawarte w wyroku zaocznym z 16 października 2012 r. rozstrzygnięcie jest prawidłowe, Sąd w całości utrzymał w mocy ów wyrok zaoczny. Roszczenia zgłoszone w pozwie przez powódki miały charakter odszkodowawczy i były wywodzone z faktu popełnienia deliktu przez pracowników strony pozwanej przy wykonywaniu powierzonych im czynności polegających na świadczeniu opieki zdrowotnej w okresie okołoporodowym W. B. oraz narodzin małoletniej Z. B. . Podstaw prawnych odpowiedzialności pozwanego Zakładu należało poszukiwać przede wszystkim w przepisach art. 415 k.c. , art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. oraz w art. 444 § 1 k.c. i w zw. z art. 445 § 1 k.c. , a także art. 189 k.c. , art. 448 k.c. w zw. z art. 24 k.c. i art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta . Podstawę odpowiedzialności pozwanego stanowi art. 430 k.c. , zgodnie z którym „kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności”. Odpowiedzialność podmiotu leczniczego na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. zachodzi wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności. Ciężar dowodu w zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, a także faktu, że szkoda została wyrządzona z winy osoby pociągniętej do odpowiedzialności, spoczywa na poszkodowanym ( art. 6 k.c. ). Ponadto pomiędzy osobą powierzającą wykonanie danej czynności a tym, komu czynność powierzono musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza innej osobie wykonanie danej czynności, która to przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu. Podwładnym jest natomiast osoba zobowiązana do stosowania się do poleceń zwierzchnika. Zwierzchnikiem w rozumieniu art. 430 k.c. nie jest bezpośredni przełożony podwładnego, tylko podmiot (np. osoba prawna) powierzająca wykonanie danego zadania. W rozpoznawanej sprawie strony nie kwestionowały kwestii stosunku podwładności zachodzącego między pozwanym a osobami (lekarzami, położnymi) zatrudnionymi w jego placówce, które wykonywały czynności w stosunku do powódek. Nie kwestionowano również faktu wystąpienia szkody, zwłaszcza w zdrowiu małoletniej powódki, co w toku postępowania zostało potwierdzono złożoną dokumentacją medyczną. Wina podwładnego oparta jest na art. 415 k.c. i jej normalnym następstwem jest wyrządzenie szkody osobie trzeciej. Wina jest pojęciem odnoszącym się do sfery zjawisk psychicznych sprawcy. W obszarze deliktów prawa cywilnego rozróżnia się dwie postacie winy – winę umyślną i nieumyślną. Przy winie umyślnej sprawca ma świadomość szkodliwego skutku swego zachowania się i przewiduje jego nastąpienie, celowo do niego zmierza lub co najmniej się na wystąpienie tych skutków godzi. Przy winie nieumyślnej sprawca wprawdzie przewiduje możliwość wystąpienia szkodliwego skutku, lecz bezpodstawnie przypuszcza, że zdoła go uniknąć, albo też nie przewiduje możliwości nastąpienia tych skutków, choć powinien i może je przewidzieć. Obie te formy stanowią niedbalstwo. Pojęcie niedbalstwa wiąże się więc w prawie cywilnym z niezachowaniem wymaganej staranności. W ramach odpowiedzialności deliktowej stopień winy ma znaczenie drugorzędne, co oznacza, że sprawca szkody odpowiada w razie istnienia choćby lekkiego niedbalstwa. Do przyjęcia winy osoby, o której mowa w art. 430 k.c. nie jest potrzebne wykazanie, że osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego; wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku. Wystarczy wykazanie, choćby na podstawie domniemania faktycznego, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że podmiot leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta (tzw. wina anonimowa). W niniejszej sprawie, z uwagi na fakt, że przeciwko komukolwiek z personelu szpitala nie toczyło się postępowanie karne, ani postępowanie dyscyplinarne, zasadniczą kwestią, z którą musiał zmierzyć się sąd cywilny, pozostawała odpowiedź na pytanie czy pozwany ponosi odpowiedzialność za szkody powódek co do zasady, tj. czy doszło do zawinionego błędu medycznego związanego z końcowym etapem ciąży powódki W. B. i porodem małoletniej Z. D. (1) . O randze sprawy i bardzo dużym stopniu jej skomplikowaniu świadczyła najpełniej okoliczność trzykrotnego dopuszczania w sprawie dowodów ze specjalistycznych opinii medycznych, lekarzy o niebagatelnych zasługach zawodowych, z wielu specjalizacji. Ostatecznie, przeprowadzone postępowanie dowodowe, jakkolwiek nierozstrzygające w sposób matematyczny o konkretnej, jedynej i wyłącznej przyczynie tego nieszczęśliwego w skutkach zdarzenia, pozwoliło Sądowi na orzekanie w pełnym przekonaniu o istnieniu tak dużego stopnia prawdopodobieństwa dopuszczenia się uchybień przez personel szpitala, które przesądzały o przypisaniu błędu medycznego po stronie pozwanego. Podkreślić przy tym należy, że taka cywilnoprawna ocena poczyniona została na użytek wyłącznie niniejszego postępowania i tych roszczeń, które zostały zgłoszone przez powódki w pozwie. Nie stanowi natomiast podsumowania czyjejś kariery zawodowej czy funkcjonowania całej placówki, w której niewątpliwie nastąpiło odebranie wielu pomyślnych porodów i narodzin zdrowych dzieci. Zacząć trzeba od tego, że Sąd przyjął, że do 18 kwietnia 2011 r., tj. rozpoczęcia hospitalizacji powódki w pozwanym szpitalu, stan płodu był prawidłowy. Nie miało zatem większego znaczenia w sprawie dlaczego powódka stawiła się na wizycie kontrolnej u lekarza prowadzącego ciążę dopiero po dwóch tygodniach od ostatniej wizyty (czy takie było zalecenie lekarza, czy powódka nie podporządkowała się stawieniu na kontrolę po 3 dniach). Jakkolwiek Sąd na potrzeby stanu faktycznego przyjął, że kolejny termin wizyty nie został wyraźnie wskazany przez lekarza. Trudno zakładać, że powódka nie stawiłaby się na kolejnej (akurat tej) wizycie w sytuacji minięcia spodziewanej daty porodu i obawy o dziecko, gdy poczyniła nawet dodatkowe starania i wykonywała badania KTG w pobliskiej przychodni. Sąd przyjął nadto, że znajomość wyników tych badań (również przy pozostawieniu bez znaczenia z jakiego powodu nie zostały one dołączone do dokumentacji powódki) nie zmieniłaby niczego w procedurze, która zastosowana została wobec pacjentki po przyjęciu jej do Oddziału. Analizując okoliczności przedmiotowej sprawy i podsumowując konkluzje wszystkich trzech opinii, w sposób pewny należało przyjąć, że przyczyną wszystkich ułomności, których doznała, i z którymi musi się zmagać małoletnia powódka było długotrwałe niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Dwóch ze specjalistów (prof. K. i prof. C. ) przyjęło, że czasookres tego niedotlenienia daje się ujmować w godzinach: prof. K. – co najmniej kilku (od 6 do 24 h), prof. C. – nie krócej niż 24 h. Był to zasadniczy element różnicujący te dwie specjalistyczne opinie, na których Sąd ostatecznie oparł swoje ustalenia, z opinią specjalistów instytutu (lekarze z Katedry Medycyny Sądowej (...) (...)- (...) w O. wraz z dobranym specjalistą z zakresu ginekologii i położnictwa), którzy wprawdzie również stwierdzili, że doszło do niedotlenienia płodu, jednak jego zakres czasowy ujmowali znacząco krócej – w czasie oscylującym między godziną czy pół, a na pewno mniejszym niż cykl badań kontrolnych KTG przyjętych przez pozwany Zakład. Rozstrzygnięcie powyższej kwestii było wiodącym dla pozostałych elementów opiniowania. Nie pozostawało przy tym bez znaczenia, że te dwie opinie przemawiały za odpowiedzialnością pozwanego. Istota rozstrzygnięcia nie wynikała bowiem jedynie ze zsumowania tych opinii, a ich rzetelności, trafności argumentacji i kategoryczności. Specjaliści krytycznej analizie poddali całą dokumentację medyczną, a formułując wnioski odwoływali się do uznanej i niezakwestionowanej w postępowaniu literatury medycznej. Elementem szczególnie korzystnie wartościującym ostatnią, trzecią z opinii, jak się okazało – rozstrzygającą, nie było jakieś powierzchowne odwołanie się do wycinkowych fragmentów opracowań z prac naukowych, a do pewnych poglądów wiodących w literaturze i nauce medycznej, łączących się z uregulowaniami normatywnymi, które obowiązywały w momencie zdarzenia. Chodzi tutaj przede wszystkim o przywołane przez prof. C. rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. Nr 187, poz. 1259), które w sposób bardziej właściwy niż to na które powoływał się prof. K. przedstawiało postulat procedowania w tego typu przypadkach medycznych (u kobiety po 40. tygodniu ciąży zalecanym badaniem diagnostycznym obok badania KTG było również jednorazowe badanie USG). Tym samym Sąd przyjął, w oparciu o pozyskaną wiedzę medyczną, że błąd pozwanego (a dokładniej wina jego personelu, za który ponosi on odpowiedzialność na zasadzie ryzyka) sprowadzał się do dopuszczenia do długotrwałego niedotlenienia płodu, w wyniku przeprowadzenia u W. B. jedynie (i to w sposób niespełniający standardów) badań KTG. Niezależnie od jakości czy ustawień samego sprzętu, podstawowym mankamentem była zbytnia krótkotrwałość tych badań. W drugim badaniu 18 kwietnia oraz w badaniach 19 i 20 kwietnia 2011 r. nie został zachowany standard przynajmniej 30-minutowej prezentacji czynności serca płodu. Poza 40-minutowym badaniem KTG podczas testu OCT 18 kwietnia 2011 r., co przy tego typu czynności było oczywiste, pozostałe badania trwały za krótko. Sąd przyjął również za dwoma ze specjalistów, że, co wręcz zadziwiające, u powódki nie przeprowadzono żadnych innych badań diagnostycznych, które w ówczesnych standardach okołoporodowych były zalecane, jak badanie USG ( v. przywołane rozporządzenie ). Pozwany bronił się tymczasem nieudolnie zarzutem, ze żaden przepis normatywny nie stanowił bezwzględnego obowiązku przeprowadzenia takiego badania. Wskazywał, że jeżeli poprzez badanie manualne lekarza ginekologa wyczuwalne jest położenie główkowe płodu, to nie potrzeba tego potwierdzać w badaniu ultrasonograficznym. Niemniej jednak (zalecane) badanie USG mogło wskazać na ilość wód płodowych, których mała ilość czy brak mogły w istotnym stopniu znamionować przesłanki niedotlenienia. Tymczasem nie zostało ono przeprowadzone, a co więcej, Sąd był w stanie przyjąć, na korzyść powódek, skoro pozwany nie odniósł się nawet do tego zarzutu, że w oddziale w ogóle nie było ultrasonografu. Taki zarzut postawiony został na terminie rozprawy, na której ustną opinię uzupełniającą formułował prof. K. . Reprezentująca pozwanego członek zarządu miała prawo, zasłaniając się niewiedzą lub też okolicznością że kontrola tego elementu wyposażenia nie mieści się w zakresie jej obowiązków czy kompetencji, uchylić się od odpowiedzi na to pytanie, jednakże była to na tyle ważna okoliczność, że nie zwalniała pozwanego od odniesienia się do tego zarzutu w piśmie procesowym czy na kolejnych terminach rozprawy. Ostatecznie Sąd uznał, że okoliczność ta nie została zaprzeczona i stanowi dodatkową podstawę winy pozwanego (wina organizacyjna na postawie art. 415 k.c. ). W tym kontekście zwrócić należy również uwagę na podkreślaną przez dwóch ze specjalistów niestaranność w prowadzeniu dokumentacji medycznej czy też brak odpowiedniego zarządzania oddziałem. Zgodnie z korzystnymi dla powódek opiniami specjalistów, Sąd uznał również, że w sprawie zachodziły podstawy do przyjęcia, że nieprawidłowo przeprowadzony test OCT mógł spowodować zaburzenia wyników KTG. Ów dość kategoryczny wniosek został obszernie uzasadniony w opinii prof. C. . Specjalista wyjaśnił to w ten sposób, że brak badania KTG przed samym zabiegiem, brak monitorowania tętna płodu po zabiegu, co było zalecanym standardem, w myśl rozporządzenia z 2010 r., mogło spowodować nieprawidłowość odczytów, a w konsekwencji, być może, było przyczyną niepodjęcia decyzji o kontynuowaniu testu i indukcji porodu. Tymczasem kontynuowanie tego testu 18 kwietnia 2011 r. doprowadzić mogło do indukcji porodu i wcześniejszych narodzin dziecka w pełni zdrowego bądź co najmniej w lepszym stanie zdrowia. Zaznaczyć należy, że na całość procedur przedsięwziętych przez pozwanego trzeba było w ocenie Sądu patrzeć kompleksowo. Kolejność analizy negatywnych przesłanek zdarzenia, wynikająca z kolejności pytań, które sformułował pełnomocnik powódek, być może niepotrzebnie sprawiała wrażenie, że jakąś pierwszoplanową czy rozstrzygającą kwestią było ustalenie w którym konkretnie tygodniu ciąży była powódka w momencie porodu (czy też ile trwały jej miesiączki bezpośrednio przez zajściem w ciążę). Tymczasem nie była to okoliczność aż tak istotnie różnicująca specjalistów z zakresu ginekologii i położnictwa. Niewątpliwe jest to, że mieliśmy co czynienia co najmniej z ciążą podwyższonego ryzyka (po 40. tygodniu). Dokładny czasosokres poszczególni specjaliści ujmowali pomiędzy początkiem 42. tygodnia, jego końcem, a przekroczeniem. Niczego nie rozstrzygało jednak nawet określenie przez prof. C. , że był to już początek 43. tygodnia, dający uprawnienie do mówienia o ciąży przeterminowanej. Najistotniejszym był bowiem fakt, że na pewno był to czas po spodziewanym terminie porodu (dacie 5 kwietnia 2011 r., która nigdy nie została skorygowana), który co najmniej kilkukrotnie zwiększał ryzyko niedotlenienia i ryzyko powikłań, co zdaniem Sądu wymagało od pozwanego szczególnej, a nie tylko rutynowej postawy względem powódki. Inną kwestią, która również mocno rzutowała na pozwanego, a którą Sąd przyjął za powódką, było albo wyrażenie wprost albo danie w sposób wyraźny do zrozumienia, że rozważane jest wypuszczenie powódki ze szpitala do domu na okres Świąt Wielkanocnych (które w 2011 r. przypadały na 24-25 kwietnia). Sąd nie znajduje przyczyn dla których powódka miałaby przekłamywać tak charakterystyczny element. Takie stwierdzenie miało paść w godzinach porannych po badaniu manualnym powódki 20 kwietnia 2011 r. Pośrednio potwierdził je w swoich zeznaniach świadek A. B. , który wykonywał owo badanie, i jak stwierdził: „było to rutynowe badanie przed wypisaniem pacjentki”, „była mowa o planowanym wypisie”. Sam „pomysł” wypisania ze szpitala kobiety w ciąży co najmniej podwyższonego ryzyka daje pewien kontekst czy obraz podejścia personelu zatrudnionego u pozwanego do powódki. Zaznaczyć należy, że strona powodowa co do zasady nie kwestionowała tego, że sama procedura cesarskiego cięcia przeprowadzonego u W. B. była prawidłowa, tylko że zaczęła się za późno. Postępowanie po odkryciu spadku tętna płodu zakwestionował natomiast specjalista współpracujący z Katedrą Medycyny Sądowej w O. , który wskazał, że działanie personelu pozwanego w tym przypadku nie było prawidłowe, nie podano bowiem ciężarnej Fenoterolu i tlenu oraz nie monitorowano akcji serca płodu. Przeprowadzenie tych czynności mogło zaś poprawić rokowanie małoletniej. W świetle wniosków wszystkich trzech opinii Sąd przyjął natomiast, że postępowanie personelu pozwanego już po urodzeniu dziecka było prawidłowe (nie wnikając w niesygnalizowaną ewentualną uporczywość reanimacji). Brak badań noworodka w pozwanym szpitalu (w tym badania gazometrii krwi pępowinowej) nie wpłynął na pogłębienie stanu niedotlenienia i jego następstw, jakkolwiek uniemożliwił precyzyjne określenie rozpoczęcia się niedotlenienia u małoletniej powódki. Przy dostępnym materiale dowodowym bardziej przekonywającym jest natomiast wniosek, że musiało ono trwać długo, skoro dziecko urodziło się bez oznak życia, a czynność serca uzyskano dopiero po długotrwałej reanimacji – w 30 minucie życia. Co istotne, w sprawach dotyczących błędów medycznych możliwe i uzasadnione jest przyjęcie niedbalstwa podmiotu leczniczego w drodze domniemania faktycznego braku dowodu przeciwnego. Powódka w czasie ciąży czuła się dobrze, negowała obciążenie genetyczne. Na podstawie analizy danych klinicznych dotyczących przebiegu ciąży oraz postnatalnie wykonanych badań specjalista z dziedziny genetyki klinicznej nie stwierdziła u małoletniej wad wrodzonych, w związku z czym nie było podstaw by podejrzewać u dziecka zespół wad uwarunkowany genetycznie. Istnienie jakichkolwiek chorób genetycznych, chromosonalnych czy metabolicznych u małoletniej powódki zostało wykluczone. Przeprowadzone postępowanie dowodowe, korzystne dla powódki, pozwalało podważyć wątpliwości podniesione w częściowo odmiennej opinii specjalistów z O. (z zakresu ginekologii), prowadząc do konkluzji bardzo wysokiego prawdopodobieństwa zaistnienia błędu medycznego. Mając na względzie przytoczone powyżej okoliczności, należy podkreślić, że stwierdzone uchybienia w ramach procesu narodzin małoletniej powódki pozostają w sprzeczności z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko obowiązujące ustawodawstwo, ale także ukształtowane w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Wśród tych zasad niewątpliwie mieści się przeprowadzanie diagnozy i terapii zgodnie ze sztuką lekarską i najwyższą starannością, wymaganą od profesjonalisty. Obowiązek dbałości o życie i zdrowie człowieka może wynikać nie tylko z normy ustawowej, ale zwykłego rozsądku popartego zasadami doświadczenia, które nakazują nie tylko unikanie niepodyktowanego koniecznością ryzyka, lecz także podjęcie niezbędnych czynności zapobiegających możliwości powstania zagrożenia dla życia i zdrowia człowieka ( v. wyrok SN z 2 grudnia 2003 r., III CK 430/03 oraz wyrok SN z 29 października 2003 r., III CK 34/02 ). Postępowanie personelu ze szpitala w W. , na których ciążyła odpowiedzialność za prawidłowy opiekę okołoporodową nad powódką, należy zatem uznać za bezprawne, a zarazem zawinione. Można im bowiem postawić zarzut niezachowania należytej staranności przy wykonywaniu powierzonych czynności, przejawiający się w ograniczonym monitorowaniu dobrostanu płodu i błędnym przyjęciu wyczekującej postawy na rozwiązanie. Tym samym nie ulega wątpliwości zarówno fakt zaniedbania ze strony pozwanego rozpoznania rozpoczynającego się niedotlenienia płodu oraz zaniechanie preindukcji i indukcji porodu, jak i istnienie związku przyczynowego między tymi zaniedbaniami a doznaną przez małoletnią Z. D. (1) szkodą. W tym stanie rzeczy Sąd uznał, że z racji występowania bardzo wysokiego stopnia prawdopodobieństwa, graniczącego z pewnością, związku przyczynowo-skutkowego między zaniedbaniem pozwanego a szkodą powódek, zachodziły podstawy do zasądzenia na rzecz tych ostatnich dochodzonych roszczeń – w pełnej żądanej wysokości. Zadośćuczynienie dla małoletniej Z. D. (1) . Przechodząc do szczegółowych rozważań, wskazać należy, że bezpośrednią podstawę prawną pierwszego z roszczeń małoletniej powódki – zadośćuczynienia – stanowi art. 445 § 1 k.c. , z którego wynika, że poszkodowanemu z tytułu zadośćuczynienia przysługuje odpowiednia suma za doznaną krzywdę, m.in. na skutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Przepis ten nie zawiera kryteriów, jakie należy brać pod uwagę przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia pieniężnego, wypracowała je natomiast judykatura. Powszechnie przyj

[... tekst skrócony ...]