I C 215/19

Sygn. akt I C 215/19 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 13 lipca 2020 roku Sąd Okręgowy w Sieradzu I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: sędzia Tomasz Choczaj Protokolant: sekr. sąd. Joanna Wołczyńska - Kalus po rozpoznaniu w dniu 2 lipca 2020 roku w Sieradzu na rozprawie sprawy z powództwa B. S. przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. w W. o zapłatę 1. umarza postępowanie w części przekraczającej kwotę 128 000,00 zł wobec cofnięcia pozwu; 2. oddala powództwo w pozostałej części; 3. nie obciąża powódki B. S. kosztami procesu; 4. przyznaje i wypłaca radcy prawnemu P. G. z środków budżetowych Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Sieradzu kwotę 4 428,00 zł (cztery tysiące czterysta dwadzieścia osiem złotych) brutto tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu; 5. nakazuje zwrócić pozwanemu (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. w W. z środków budżetowych Skarbu Państwa - Sądu Okręgowemu w Sieradzu kwotę 155,86 zł (sto pięćdziesiąt pięć złotych 86/100) tytułem nadpłaconej zaliczki na koszty opinii biegłego. Sygn. akt I C 215/19 UZASADNIENIE B. S. wniosła o zasądzenie od (...) S.A. w W. kwoty 160 000,00 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 17 września 2018 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu. W odpowiedzi na pozew (...) S.A. w W. wniósł o oddalenie powództwa i o zasądzenie od powódki kosztów procesu. Na rozprawie w dniu 26 września 2019 r. pełnomocnik powódki ograniczył żądanie pozwu do kwoty 128 000,00 zł. Sąd Okręgowy ustalił, co następuje: W dniu 1 maja 2015 r. powódka przystąpiła do grupowego ubezpieczenia typu P (...) w pozwanym zakładzie ubezpieczeń. Do ubezpieczenia przystąpił również jej mąż J. S. . Obie umowy obejmowały okres jednego roku. J. S. wskazał powódkę jako osobę uposażoną na wypadek jego śmierci. Z obu polis wynikało, że kwota świadczenia za śmierć ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem wynosiła 64 000,00 zł. Taka sama kwota świadczenia została ustalona za śmierć ubezpieczonego spowodowana wypadkiem przy pracy. Za śmierć małżonka spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem świadczenie wynosiło 12 000,00 zł. (dowód: odpis polis - k. 9 - 15) . Z ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) wynikało, że nieszczęśliwy wypadek to przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyna zdarzenia objętego ubezpieczeniem pozwanego, (dowód: ogólne warunki ubezpieczenia - k. 53 - 54 verte) . Z § 2 ust. 1 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy wynika, że wypadek przy pracy to nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach istniejącego stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego, w ramach którego opłacane są składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Z ust. 2 tego przepisu wynika, że jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy nie stanowią odmiennie, określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia podstawowego, używane są w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia w takim samym znaczeniu, (dowód: ogólne warunki ubezpieczenia - k. 55 - 56 verte) . J. S. podczas wykonywania pracy w dniu 8 lutego 2018 r. zasłabł i mimo reanimacji zmarł. Najbardziej prawdopodobną przyczyną jego śmierci był nagły zgon sercowy w przebiegu ostrego niedokrwienia lub nagle występujących, poważnych zaburzeń rytmu serca, (dowód: odpis skrócony aktu zgonu - k. 16; protokół zgonu - k. 17 - 17 verte; karta medycznych czynności ratunkowych - k. 18; sprawozdanie z sekcji zwłok - k. 19 - 28; orzeczenie lekarza orzecznika ZUS - k. 31; opinia lekarska - k. 10; decyzja - k. 33; protokół - k. 34 - 36; ewidencja czasu pracy - k. 42) . Powódka zgłosiła pozwanemu szkodę z grupowego ubezpieczenia pracowniczego, jednakże pozwany pismem z dnia 17 września 2018 r. odmówił wypłaty świadczenia z tytułu śmierci jej męża spowodowanej wypadkiem przy pracy. Odwołanie powódki, w którym zażądała odszkodowania za wypadek przy pracy i odszkodowania za nieszczęśliwy wypadek, nie zmieniło decyzji pozwanego w tym zakresie, (dowód: zgłoszenie - k. 43 45; pismo - k. 46 - 47; pismo - k. 48 - 49; decyzja - k. 50 - 52). Powódka otrzymała od pozwanego odszkodowanie za śmierć męża w wysokości 32 000,00 zł i za osierocenie dziecka w wysokości 4 000,00 zł (bezsporne) . U J. S. przed śmiercią stwierdzono przerost serca spowodowany nadciśnieniem tętniczym i wdrożono mu leczenie farmakologiczne. Wcześniej zdiagnozowano u niego napadowe migotanie przedsionków. W czasie sekcji zwłok wykryto u niego cechy przewlekłej choroby wieńcowej oraz liczne, ale drobne ogniska martwicy pozawałowej, spowodowane przebytymi mikrozatorowaniami do tętnic, które wynikały z pojawienia się skrzeplin w jamie sercowej tworzących się w przebiegu migotania przedsionków, (dowód: historia choroby - k. 107 - 121; sprawozdanie z sekcji zwłok - k. 19 - 28; opinia biegłego lekarza kardiologa M. D. - 131 - 146 i k. 168 - 175) . W przerośniętym sercu J. S. niedokrwienie serca mogło pojawić się szybciej i przy mniejszym obciążeniu, którego poziom w warunkach prawidłowych nie doprowadziłby do niedokrwienia. Ostre niedokrwienie serca mogło doprowadzić do martwicy serca (zawału serca). Podstawowym mechanizmem powstawania zawału jest mechanizm miażdżycowy, który nie był stwierdzony u J. S. w czasie sekcji zwłok. Innym mechanizmem powstawania zawałów serca, który wystąpił u J. S. , jest zatorowanie tętnic wieńcowych. Materiał zatorowy dociera wówczas do końcowych odgałęzień krążenia wieńcowego, do tętniczek o niewielkim kalibrze i zatyka tętniczki dostarczające krew do niewielkich fragmentów mięśnia serca, co doprowadza do powstawania niewielkich zawałów, które często klinicznie nie są zauważalne, (dowód: opinia biegłego lekarza kardiologa M. D. - 131 - 146 i k. 168 - 175) . Większość incydentów napadowego migotania przedsionków nie kończy się zgonem. Jest to bardzo mało prawdopodobne. W przypadku J. S. najprawdopodobniej nałożyły się dwa elementy, które doprowadziły do jego śmierci: stan chorobowy i nadmierny wysiłek lub stres w pracy. Gdyby bowiem nie było wysiłku fizycznego lub stresu bardzo mało prawdopodobne jest, żeby wystąpiło u męża powódki ostre niedokrwienie serca skutkujące zgonem. W następstwie wysiłku fizycznego lub stresu najprawdopodobniej doszło u niego do zwiększenia się lepkości krwi, a także do migotania przedsionków. W przebiegu tego napadu wytworzyła się, najprawdopodobniej w lewym przedsionku, nowa skrzeplina. Wysiłek spowodował przyspieszenie pracy serca i powstały warunki sprzyjające urwaniu się fragmentu skrzepliny, który zaczął przemieszczać się do lewej komory, a dalej do opuszki aorty. Został on następnie zassany do lewej tętnicy wieńcowej, w której utknął na dość znacznym zwężeniu światła w odcinku środkowym tętnicy, co w konsekwencji spowodowało ostre niedokrwienie dość dużego obszaru mięśnia lewej komory serca. Do tego doszły zmiany w stężeniach neurohormonów, które dodatkowo zwiększały pobudliwość niedokrwionych obszarów, co nakładało się na stare blizny istniejące w przerośniętym sercu. Wówczas wytworzyły się warunki do wystąpienia nagłej i ostrej arytmii, a w dodatku do rozkawałkowania szlaków przewodzenia wewnątrz mięśnia, czyli powstał klasyczny obraz skutkujący wczesnym migotaniem komór i nagłym zatrzymaniem krążenia, (dowód: historia choroby - k. 107 - 121; sprawozdanie z sekcji zwłok - k. 19 - 28; opinia biegłego lekarza kardiologa M. D. - 131 - 146 i k. 168 - 175) . Powyżej ustalony stan faktyczny jest w zasadzie bezsporny, gdyż został ustalony na podstawie dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, które nie były negowane przez strony. W zakresie przyczyn śmierci J. S. Sąd oparł stan faktyczny również na opiniach biegłego lekarza kardiologa M. D. , które uznał za jasne, logiczne i spójne. Po opinii uzupełniającej wykonanej przez tego biegłego, żadna ze stron nie wniosła o wydanie kolejnej opinii uzupełniającej lub o wydanie opinii przez innego biegłego. Zatem należało uznać, że strony nie miały do niej zastrzeżeń. Sąd pominął przy budowaniu stanu faktycznego zeznania przesłuchiwanych w sprawie świadków i powódki, gdyż nic nie wnoszą do sprawy, a zwłaszcza dlatego, że nie opisują innych czynników dodatkowych, np. sytuacji kolizyjnej na trasie, skutkującej nagłym i bardzo silnym stresem u J. S. . Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Mając na uwadze zebrany w sprawie materiał dowodowy należy stwierdzić, że powództwo o zapłatę kwoty 128 000,00 zł nie zasługuje na uwzględnienie. W pierwszej kolejności należy zająć się kwestią wyjaśnienia, czy w niniejszej sprawie doszło do nieszczęśliwego wypadku. Definicję nieszczęśliwego wypadku precyzują w niniejszej sprawie tylko ogólne warunki ubezpieczenia, z których wynika, że jest to przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyna zdarzenia objętego ubezpieczeniem pozwanego, Z definicji tej wynika m.in., że do zdarzenia musiało dojść niezależnie od zdrowia ubezpieczonego, a więc wyłącznie z przyczyn zewnętrznych. Zatem nie można uznać za nieszczęśliwy wypadek zdarzenia wynikłego (choćby nawet w małym stopniu) lub mającego swą przyczynę (również pośrednią) w stanie zdrowia ubezpieczonego. Te powyższe rozważania i ustalenia Sądu w zakresie dotyczący najbardziej prawdopodobnej przyczyny śmierci J. S. dają podstawę do stwierdzenia, że do zdarzenia ubezpieczeniowego (śmierci męża powódki) nie doszło na skutek nieszczęśliwego wypadku, a co za tym idzie - mając na uwadze treść § 2 ust. 1 i 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy - do wypadku przy pracy. W tym miejscu wypada zauważyć, że biegły lekarz kardiolog w sposób bardzo dokładny opisał mechanizmy, które mogły doprowadzić do śmierci J. S. . Biegły uznał, że nałożyły się na to dwie przyczyny: stan zdrowia, czyli przyczyna wewnętrza (przerost serca, migotanie serca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa) oraz nadmierny wysiłek, czyli przyczyna zewnętrzna. Biegły uznał, że gdyby nie było wysiłku fizycznego bardzo mało prawdopodobne by było, żeby doszło u męża powódki do ostrego niedokrwienia serca i do zgonu. Biegły stwierdził, że w następstwie wysiłku fizycznego lub stresu najprawdopodobniej doszło do zwiększenia się lepkości krwi, a także do migotania przedsionków. W przebiegu tego napadu wytworzyła się, najprawdopodobniej w lewym przedsionku, nowa skrzeplina. Wysiłek spowodował przyspieszenie pracy serca i powstały warunki sprzyjające urwaniu się fragmentu skrzepliny, który zaczął przemieszczać się do lewej komory, a dalej do opuszki aorty. Został on następnie zassany do lewej tętnicy wieńcowej, w której utknął na dość znacznym zwężeniu światła w odcinku środkowym tętnicy, co w konsekwencji spowodowało ostre niedokrwienie dość dużego obszaru mięśnia lewej komory serca. Do tego doszły zmiany w stężeniach neurohormonów, które dodatkowo zwiększały pobudliwość niedokrwionych obszarów, co nakładało się na stare blizny istniejące w przerośniętym sercu. Wówczas wytworzyły się warunki do wystąpienia nagłej i ostrej arytmii, a w dodatku do rozkawałkowania szlaków przewodzenia wewnątrz mięśnia, czyli do powstania klasycznego obrazu skutkujący wczesnym migotaniem komór, a więc nagłym zatrzymaniem krążenia. Z powyższego wynika, że przedmiotowego zdarzenia ubezpieczeniowego nie można zakwalifikować jako zdarzenia wynikłego z nieszczęśliwego wypadku, a co za tym idzie z wypadku przy pracy, bowiem nie było ono wywołane jedynie przez przyczyny zewnętrzne, lecz także przez przyczyny wewnętrzne. W tej sytuacji uznać należało, że nie zachodziło zdarzenie rodzące po stronie pozwanego ubezpieczyciela obowiązek świadczenia na rzecz powódki. Dlatego Sąd orzekł, jak w pkt 2 wyroku.