I C 117/11

Sygn. akt: I C 117/11 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 3 czerwca 2019 r. Sąd Okręgowy w Olsztynie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący SSO Rafał Kubicki Protokolant sek. sądowy A. S. (1) po rozpoznaniu w dniu 3 czerwca 2019 r. w Olsztynie na rozprawie sprawy z powództwa K. K. (1) , M. K. (1) i małoletniego M. K. (2) przeciwko Wojewódzkiemu (...) im. prof. dr. S. P. w O. , C. Ł. , (...) S.A. w S. i (...) S.A. w W. o zapłatę, rentę i ustalenie I. zasądza od pozwanych: Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. i (...) S.A. w W. : 1) na rzecz małoletniego powoda M. K. (2) - do rąk jego przedstawiciela ustawowego M. K. (1) - kwotę 1.500.000 (milion pięćset tysięcy) złotych tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 18 marca 2011 r. do dnia zapłaty (w przypadku Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. ) i za okres od 23 czerwca 2017 r. do dnia zapłaty (w przypadku (...) S.A. w W. ), 2) na rzecz małoletniego powoda M. K. (2) - do rąk jego przedstawiciela ustawowego M. K. (1) - kwotę 4.000 (cztery tysiące) złotych tytułem renty z tytułu zwiększonych potrzeb, płatnej miesięcznie do 10. dnia każdego miesiąca, począwszy od 10 kwietnia 2011 r., z ustawowymi odsetkami za opóźnienie za okres każdorazowo przypadający od następnego dnia po dniu wymagalności danej raty do dnia zapłaty, z zaliczeniem na poczet tego ewentualnych kwot uiszczonych przez Wojewódzki (...) im. prof. dr. S. P. w O. i (...) S.A. w W. w wykonaniu wydanego w tej sprawie postanowienia z 28 stycznia 2019 r. o udzieleniu zabezpieczenia, 3) na rzecz małoletniego powoda M. K. (2) - do rąk jego przedstawiciela ustawowego M. K. (1) - kwotę 60.000 (sześćdziesiąt tysięcy) złotych tytułem odszkodowania, 4) na rzecz M. K. (1) – kwotę 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia, 5) na rzecz K. K. (1) – kwotę 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia, z zastrzeżeniem, że spełnienie wyżej wymienionych świadczeń przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego pozwanego do wysokości zapłaconych kwot oraz że odpowiedzialność (...) S.A. w W. ograniczona jest do sumy gwarancyjnej w kwocie 250.000 (dwieście pięćdziesiąt tysięcy) złotych, II. zasądza od pozwanego C. Ł. na rzecz małoletniego powoda M. K. (2) - do rąk jego przedstawiciela ustawowego M. K. (1) - kwotę 80.000 (osiemdziesiąt tysięcy) złotych tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami za okres od 3 czerwca 2019 r. do dnia zapłaty – z zastrzeżeniem, że zobowiązanie ma taki związek z zobowiązaniem Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. i (...) S.A. w W. wynikającym z pkt I ppkt 1 niniejszego wyroku, że spełnienie go przez jednego z pozwanych: C. Ł. lub Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. lub (...) S.A. w W. zwalnia pozostałych pozwanych do wysokości zapłaconych kwot oraz że łączna odpowiedzialność (...) S.A. w W. z tego wyroku ograniczona jest do sumy gwarancyjnej w kwocie 250.000 (dwieście pięćdziesiąt tysięcy) złotych, III. oddala w pozostałej części powództwo przeciwko C. Ł. , IV. oddala w pozostałej części powództwo dotyczące renty, V. oddala powództwo o odszkodowanie wniesione przez M. K. (1) i K. K. (1) , VI. oddala powództwo o ustalenie, VII. oddala w całości powództwo przeciwko (...) S.A. w S. , VIII. zasądza od pozwanego Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. solidarnie na rzecz powodów: K. K. (1) , M. K. (1) i małoletniego M. K. (2) kwotę 7.217 (siedem tysięcy dwieście siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu, IX. odstępuje od obciążania powodów kosztami procesu poniesionymi przez pozwanych: (...) S.A. w (...) S.A. w S. , X. nakazuje ściągnąć od pozwanego Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. na rzecz Skarbu Państwa (Sąd Okręgowy w Olsztynie) kwotę 110.395,69 zł (sto dziesięć tysięcy trzysta dziewięćdziesiąt pięć złotych sześćdziesiąt dziewięć groszy) tytułem poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa kosztów sądowych. sędzia Rafał Kubicki Sygn. akt I C 117/11 UZASADNIENIE Pozwem z dnia 21 lutego 2011 roku powodowie: M. K. (1) , K. K. (1) i ich małoletni syn M. K. (2) - zastępowany przez rodziców, wnieśli o zasądzenie solidarnie od pozwanych: Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. oraz Wojewódzkiego Szpitala (...) w O. : 1. na rzecz powoda małoletniego M. K. (2) - zadośćuczynienia w kwocie 1.500.000 zł. z odsetkami ustawowymi od dnia doręczenia pozwu pozwanym do dnia zapłaty; 2. na rzecz małoletniego M. K. (2) do rąk jego matki - kwoty 6.000 zł miesięcznie tytułem renty (zwiększonych potrzeb), płatnej do 10. dnia każdego miesiąca z odsetkami ustawowymi w razie opóźnienia w płatności którejkolwiek z rat, począwszy od dnia doręczenia pozwu pozwanym; 3. na rzecz powodów M. K. (1) , K. K. (1) oraz małoletniego M. K. (2) - kwoty 60.000 zł tytułem odszkodowania związanego z koniecznością zakup samochodu, 4. na rzecz powódki M. K. (1) - kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę w postaci uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia syna; 5. na rzecz powoda K. K. (1) - kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę w postaci uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia syna; 6. ustalenie odpowiedzialności ww. pozwanych za mogące powstać w przyszłości skutki zdarzenia będącego przedmiotem niniejszego procesu;. Nadto domagali się zasądzenia na ich rzecz solidarnie od pozwanych kosztów procesu według norm przepisanych. Uzasadniając swoje stanowisko, powodowie wskazali, że w dniu 22 lutego 2008 r. małoletni M. K. (2) został skierowany przez lekarza rodzinnego do Szpitala (...) w G. , gdzie w dniu 23 lutego 2008 r. zdiagnozowano u niego ropień okołomigdałkowy. W związku z pogarszającym się stanem zdrowia małoletniego powoda, przewieziono go tego samego dnia do Wojewódzkiego (...) w O. na Oddział L. . Dyżur miał wówczas lekarz C. Ł. . Miał on nakłuć ropień, a następnie naciąć go, by ropa spłynęła. Po nakłuciu pielęgniarka zauważyła u chłopca spłycony oddech i poinformowała o tym lekarza. Po zbadaniu powoda powstało zamieszanie, przychodzili do niego różni lekarze. Wykonano kolejne badanie USG, podczas którego byli obecni: chirurg, anestezjolog i ordynator laryngologii. Małoletni miał coraz większe problemy z oddychaniem, nie mógł leżeć, a opuchlizna od nakłucia powiększała się. Lekarze podjęli decyzję o przeniesieniu chłopca do Szpitala Wojewódzkiego, w celu wykonania rezonansu magnetycznego, jednakże ostatecznie zdecydowano zabrać go na blok operacyjny w celu udrożnienia dróg oddechowych. Do Szpitala Wojewódzkiego dziecko trafiło po zabiegu na bloku operacyjnym. Mimo to doszło do niedotlenienia mózgu pacjenta, a obecnie rozpoznaje się e. n. (...) w przebiegu krwawienia z tętniaka tętnicy szyjnej zewnętrznej. Jest dzieckiem leżącym, nie potrafi siedzieć, wymaga stałej opieki osób trzecich, ma poważne zaburzenia świadomości, nie wykonuje żadnych poleceń i nie rozmawia. Odżywiany jest zasadniczo przez sondę żołądkową. Zdaniem rodziców, podczas zabiegu nakłucia ropnia okołomigdałkowego doszło do nakłucia tętniaka ich syna, co doprowadziło do upływu krwi. Z uwagi na brak odpowiedniej i natychmiastowej reakcji lekarzy – nastąpiło pęknięcie tętniaka i na skutek krwotoku oraz braku należytego zabezpieczenia krwi doszło do niedotlenienia mózgu chłopca. Powodowie uzasadnili poszczególne roszczenia następująco: - zadośćuczynienie dla dziecka – niespotykaną krzywdą wyrażającą się w całkowitej i trwałej utracie zdrowia, - zadośćuczynienia dla rodziców – naruszeniem dóbr osobistych w postaci prawa do posiadania zdrowego potomstwa, prawa do życia w rodzinie i prawa do rzetelnej opieki medycznej, w tym prawa do informacji o stanie zdrowia dziecka, ponieważ informacji takiej matka dziecka nie miała przez cały czas – aż do otrzymana wyników badań tomograficznych w Szpitalu Wojewódzkim, kiedy powódka dowiedziała się, że syn ma niedotlenienie mózgu, - rentę dla dziecka - zwiększeniem jego potrzeb i zmniejszeniem widoków na przyszłość – tym, że żyją na granicy minimum, a jest potrzeba zapewnienia chłopcu płatnego leczenia oraz rehabilitacji, a także kosztownej diety (w piśmie z dnia 6 września 2011 r. strona powodowa sprostowała żądanie dochodzonej renty, w ten sposób, że wskazała, iż to małoletni powód domaga się zasądzenia na jego rzecz renty w wysokości 6.000 zł miesięcznie wyłącznie z tytułu zwiększonych potrzeb, a Sąd powinien przy określeniu wysokości renty kierować się treścią art. 322 k.p.c. ), - odszkodowanie – koniecznością zakupu samochodu (typu V. (...) ) przystosowanego do przewozu osoby niepełnosprawnej z wózkiem inwalidzkim, - ustalenie odpowiedzialności na przyszłość – faktem, że obecnie nie można przewidzieć wszystkich ewentualnych konsekwencji wypadku. Już w piśmie procesowym z 16 czerwca 2011 r. (k. 230) powodowie dodali nową, ewentualną podstawę swych roszczeń – niezależnie od utraty zdrowia chłopca zostało naruszone prawo powodów do informacji o przebiegu zdarzenia i rzeczywistym stanie dziecka. Stwierdzili, że o tym, iż doszło do pęknięcia tętniaka podczas zabiegu tracheotomii powódka dowiedziała się z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego z O. (...) – kiedy chłopca przenoszono na O. (...) , tj. w dniu 4 kwietnia 2008 r., zatem ponad miesiąc po zabiegu. Argumentacja ta została rozwinięta w końcowej fazie procesu – w piśmie procesowym z 25 marca 2019 r. (k. 1060 i nast.), w którym powodowie stwierdzili m.in., że na podstawie błędnej i niekompletnej diagnozy wyrazili zgodę na nakłucie ropnia. Zostali błędnie poinformowani, gdyż, jak się później okazało, doszło do nakłucia tętniaka. Tym samym doszło do naruszenia ustawy o ochronie praw pacjenta – art. 9 ust. 1; ponadto art. 16 – poprzez pozbawienie ich prawa do wyrażenia zgody lub odmowy zgody na poddanie się zabiegowi. Powodowie uznali, że już samo postawienie przez pozwanego C. Ł. niewłaściwej diagnozy pozwala na wysunięcie roszczenia zadośćuczynienia na podstawie art. 448 k.c. w zw. z art. 4 ustawy o ochronie praw pacjenta – roszczenia będącego samodzielnym i odrębnym od żądania zadośćuczynienia dochodzonego na podstawie art. 445 § 1 k.c. Już w tym miejscu należy podkreślić, że powodowie nie wysunęli jednak nowego roszczenia w znaczeniu kwotowym, przez co należy rozumieć, że w dotychczasowym roszczeniu o zapłatę zadośćuczynienia za wystąpienie rozstroju zdrowia małoletniego – patrz s. 8 pisma – zawarł dodatkową podstawę prawną jego zasądzenia. Sformułowania zawarte na stronach: 1, 5 i 8 ww. pisma nakazują uznać, że podstawa ta została wskazana tylko w ramach zadośćuczynienia dla małoletniego i tylko od pozwanego C. Ł. . Odpowiadając na pozew, Wojewódzki (...) im. prof. dr. S. P. w O. wniósł o oddalenie powództwa w całości. Wskazał, że kwestionuje wszystkie wyraźnie nie przyznane przez siebie twierdzenia strony powodowej. Podniósł, iż powództwo jest bezzasadne, a powodowie nie przedstawili dowodów na poparcie swoich roszczeń i twierdzeń. W szczególności przedstawili wybiórczo pewne fakty, pomijając zupełnie te, które mają wpływ na całość sprawy. Odpowiedź (z 24.03.2011 r.) została rozwinięta w podobnie zatytułowanym piśmie procesowym z 12.04.2011 r., w którym – poza opisem przebiegu leczenia i omówieniem teorii ropnia okołomigdałkowego – pojawiło się stwierdzenie, że dziecko posiadało objawy takiego ropnia oraz że konieczne było wobec tak postawionej diagnozy nacięcie tego ropnia. Pozwany zakwestionował ponadto wysokość roszczeń powodów oraz wniósł o przypozwanie (...) S.A. , wskazując, że w spornym okresie zawarł z nim umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej. Dodatkowo – pismem procesowym z 11 maja 2017 r. (k. 484) pozwany podniósł zarzut przedawnienia roszczeń powodów: M. i K. K. (1) , opisanych w pkt 3, 4 i 5 pozwu (czyli: odszkodowanie 60.000 zł oraz zadośćuczynienia dla rodziców w kwotach po 200.000 zł). Także pozwany Wojewódzki Szpital (...) w O. w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości. Pismem z 17 lutego 2017 r. powodowie cofnęli pozew ze zrzeczeniem się wszelkich roszczeń w stosunku do tego pozwanego, zaś ten pismem z 6 marca 2017 r. wyraził zgodę na nieobciążanie powodów kosztami procesu poniesionymi przez pozwanego. W wyniku tego Sąd postanowieniem z 20 kwietnia 2017 r. umorzył postępowanie przeciwko temu Szpitalowi. W piśmie z 29 kwietnia 2011 r., powodowie wnieśli o wezwanie C. Ł. do wzięcia udziału w sprawie w charakterze pozwanego. Swoje żądanie uzasadnili, tym że 23 lutego 2008 r. dyżur w Szpitalu (...) pełnił dr C. Ł. , który dokonał nakłucia ropnia i dopuścił się rażących uchybień wyrażających się - w pierwszej kolejności - postawieniem błędnej diagnozy, a następnie powstaniem powikłań w postaci niedotlenienia (...) skutkującego e. . Nie postawił samodzielnej diagnozy, opierając się na wcześniej dokonanym rozpoznaniu oraz nieaktualnym badaniu USG. Ponadto zaniechał skontaktowania się z ordynatorem oddziału przed zabiegiem, w konsekwencji czego małoletni leżał przez kilka godzin na sali pozabiegowej z nakłutym tętniakiem. Żądanie wezwania do udziału w sprawie zostało przez Sąd uwzględnione 5 maja 2011 r. - postanowieniem wydanym na rozprawie. D. wniósł o oddalenie powództwa i wezwanie do udziału w sprawie (...) S.A. jako pozwanego, z którym miał zawartą ważną na 23 lutego 2008 r. umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy. Podniósł zarzut przedawnienia roszczeń powodów: M. i K. K. (1) , opisanych w pkt 3, 4 i 5 pozwu (czyli: odszkodowanie 60.000 zł oraz zadośćuczynienia dla rodziców w kwotach po 200.000 zł), nadto wskazał, że zarzuty powodów nie znajdują potwierdzenia w materiale dowodowym ani w okolicznościach sprawy. Nie można tu mówić zarówno o pomyłce ani o błędzie w sztuce. Nakłucie przez niego tętniaka spowodowało jedynie jego ujawnienie. Nie wywołało go. Najprawdopodobniej był on skutkiem ropnia, który nie był właściwie zdiagnozowany i leczony w Szpitalu (...) w G. i mógł zniszczyć ścianę tętnicy. Jego zdaniem, powodowie pomijają, iż do czasu przekazania pacjenta pod opiekę anestezjologów stan dziecka był średnio ciężki, jednak zachowany był z nim pełen kontakt logiczny, a więc w tym czasie nie doszło do niedotlenienia mózgu. D. powołał się ponadto na akta Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, w których znajduje się opinia konsultanta krajowego z zakresu laryngologii – profesora G. , z której wynika, że do niedotlenienia doszło najprawdopodobniej w wyniku tracheotomii. Żądanie wezwania do udziału w sprawie zostało przez Sąd uwzględnione 2 czerwca 2011 r. - postanowieniem wydanym na rozprawie. Pismem z 6 lipca 2011 r. dopozwany (...) S.A. wniósł o oddalenie powództwa. Przyznał, że w lutym 2008 r. łączyła go z pozwanym C. Ł. umowa dobrowolnego ubezpieczenia lekarzy, stwierdzona polisą nr (...) . Strony umowy ubezpieczenia ustaliły sumę gwarancyjną na kwotę 200.000 zł, stanowiącą jednocześnie górną granicę odpowiedzialności (...) S.A. w S. . Pozwany podniósł, że jakkolwiek uszkodzenie ciała małoletniego powoda M. K. (2) jest wypadkiem na gruncie umowy ubezpieczenia, tak z pewnością nie jest szkodą na osobie ani szkodą w mieniu ewentualne naruszenie dóbr osobistych powodów: M. K. (1) i K. K. (1) . Ewentualna odpowiedzialność ubezpieczyciela ograniczona jest więc do roszczeń małoletniego M. K. (2) – i to do wysokości sumy gwarancyjnej. Ponadto wskazał, że same twierdzenia powodów nie są wystarczające do ustalenia, że C. Ł. dopuścił się tzw. błędu w sztuce, co uzasadniałoby wypłatę zadośćuczynienia, powodowie nie udowodnili też zwiększonych potrzeb małoletniego w przypadku żądania renty, w tym zwłaszcza co do jej wysokości. Pozwany podniósł też, że odszkodowanie za zakup samochodu nie mieści się w kosztach leczenia. W piśmie z dnia 17 lutego 2017 r. strona powodowa zmodyfikowała żądanie pozwu, wnosząc o: 1. wezwanie do wzięcia udziału w sprawie w charakterze pozwanego (...) S.A. , 2. w miejsce dochodzenia roszczeń od wszystkich pozwanych solidarnie (pkt 1-5 oraz 7) – zasądzenie od pozwanych, tj. Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. i C. Ł. solidarnie, a nadto od (...) S.A. i (...) S.A. w S. każdego z dochodzonych roszczeń z zastrzeżeniem, że zapłata tej kwoty przez jednego z pozwanych zwalnia pozostałych do wysokości zapłaty, 3. ustalenie odpowiedzialności wszystkich pozwanych za mogące powstać w przyszłości skutki zdarzenia będącego przedmiotem niniejszego procesu. Wskazali, iż zasadnym jest wezwanie do udziału w charakterze pozwanego (...) S.A. – jako ubezpieczyciela Wojewódzkiego (...) . Między Szpitalem a C. Ł. występuje odpowiedzialność solidarna, a odpowiedzialność ubezpieczyli wynika z umowy, a zatem ma charakter odpowiedzialności in solidum . Wniosek o wezwanie do wzięcia udziału w sprawie w charakterze pozwanego (...) S.A. został przez powodów cofnięty w dniu 14 marca 2017 r., po czym pismem z 9 czerwca 2017 r. ponownie wnieśli o dopozwanie (...) S.A. Powołali się na wyniki postępowania karnego prowadzonego przeciwko C. Ł. – prawomocny wyrok Sądu umarzający postępowanie karne z uwagi na przedawnienie karalności, w uzasadnieniu którego ustalono, że C. Ł. dopuścił się w dniu 23 lutego 2008 r. nieumyślnego narażenia M. K. (2) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia ( art. 160 § 3 k.k. ) polegającego na tym, że na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w zaistniałych okolicznościach zaniechał wcześniejszej konsultacji anestezjologicznej i dokonania intubacji oraz przy pogarszającym się stanie klinicznym pacjenta i obniżeniu parametrów w wynikach badań morfologii krwi zaniechał zlecenia wykonania badania USG szyi metodą D. , a nadto zbyt późno skontaktował się z ordynatorem Oddziału. Żądanie to zostało uwzględnione postanowieniem wydanym na rozprawie 9 czerwca 2017 r. W odpowiedzi na pozew (...) S.A. w W. pismem z 14 lipca 2017 r. wniósł o oddalenie powództwa. W uzasadnieniu wskazał, iż do przyjęcia odpowiedzialności gwarancyjnej ubezpieczyciela – ograniczonej do wysokości sumy gwarancyjnej na jedno zdarzenie, która w tym wypadku wynosi 250.000 zł – konieczne jest ustalenie, że istnieje odpowiedzialność cywilna ubezpieczonego, a ta nie zachodzi. Zakwestionował roszczenia powodów również co do wysokości. Merytoryczną argumentację dopozwany przedstawił szerzej w piśmie procesowym z 20 września 2017 r., gdzie akcentował, że pęknięcie tętniaka nastąpiło w wyniku próby intubacji i nie ma dowodów na to, że wcześniejsze wykonanie intubacji zakończenie intubacji zakończyłoby się powodzeniem. W kolejnym piśmie procesowym – z 18 lipca 2018 r. (k. 810) pozwany wdał się w polemikę co do zasadności i wysokości wszystkich roszczeń, a ponadto wskazał, że poza ograniczeniem odpowiedzialności do sumy gwarancyjnej 10%, zgodnie z umową ubezpieczenia udział własny pozwanego w szkodzie wynosi 10%. Kolejni dopozwani nie żądali powtórzenia postępowania dowodowego i nie składali zastrzeżeń procesowych związanych z ich dopozwaniem. W piśmie z dnia 29 września 2017 r. strona powodowa ostatecznie zmodyfikowała żądanie pozwu, wnosząc o zasądzenie roszczeń pieniężnych przedstawionych w pkt 1-5 oraz 7 pozwu in solidum od wszystkich pozwanych, a także o ustalenie odpowiedzialności wszystkich pozwanych za skutki zdarzenia mogące powstać w przyszłości. Sąd ustalił, co następuje: Bezspornie powodowie M. i K. K. (1) są rodzicami małoletniego M. K. (2) , urodzonego (...) , który jest jedynakiem (odpis aktu urodzenia M. K. (2) k. 51). W dniu 4 lutego 2008 r. 3-letni wówczas M. K. (2) zgłosił się z matką M. K. (1) do pełniącego dyżur i zastępującego lekarza rodzinnego R. D. , który zdecydował się na skierowanie pacjenta do szpitala. W okresie od 4 do 12 lutego 2008 r. pacjent przebywał w Szpitalu (...) w G. z rozpoznaniem zapalenia płuc, zapalenia gardła i migdałków podniebiennych, ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego rotawirusowego oraz zapalenia węzłów chłonnych szyi. Wykonano badanie USG tarczycy. Przedmiotowym badaniem stwierdzono w dniu 12.02. (...) . m.in.: „w okolicy prawego kąta żuchwy widoczna hipogeniczna struktura wielkości 28 x 9 mm niejednorodna” (wynik badania w kopercie k. 65). W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię, nawadnianie, środki przeciwgorączkowe oraz zabiegi fizykoterapeutyczne. Zalecono wykonanie powtórnego badania USG za kilka dni, jednak matka chłopca nie otrzymała w związku z tym żadnych ustnych wytycznych lekarskich. Badania ostatecznie nie wykonano. W dniu 19 lutego 2008 r. M. K. (2) ponownie został skierowany przez swojego lekarza rodzinnego do Szpitala (...) w G. (gdzie trafił 22 lutego), z powodu ogólnego osłabienia, stanów podgorączkowych, powiększającego się pakietu węzłów chłonnych 2x3 cm po prawej stronie szyi. W lutym 2008 r. w Szpitalu (...) w (...) nie było formalnie wyznaczonego specjzlisty radiologa do wykonania badania USG po godzinach jego pracy. W dniu 23 lutego 2008 r. po przeprowadzeniu badania laryngologicznego zdiagnozowano u niego ropień okołomigdałkowy. Przeprowadzono morfologię, ogólne badanie moczu, zastosowano antybiotykoterapię. W związku z pogarszającym się stanem zdrowia pacjenta, narastającym obrzękiem tkanek miękkich okołomigdałkowych, trudnościami przy oddychaniu, przewieziono go tego samego dnia do Wojewódzkiego (...) im. prof. dr. S. P. w O. , gdzie chłopiec pojawił się z matką o godz. 15:40 na S. (...) (tam powódka pozostawiła dokumentację leczenia szpitalnego ze Szpitala (...) w G. ), skąd został skierowany na Oddział L. (...) . (dowód: dokumentacja medyczna k. 65, 66, 79-108, 139-141, 172, 601, zeznania świadków: F. S. k. 516-517, A. R. (1) k. 518, D. K. k. 519-520, D. R. (1) k. 622-623, R. D. k. 686-687, E. K. k. 695-696, A. S. (2) k. 738-739, A. R. (2) k. 739-740, , pisemna informacja Szpitala (...) w G. z 7.11.2017 r. k. 735) Na izbie przyjęć M. K. (2) został poddany badaniu laryngologicznemu przez lekarza medycyny z I. stopniem specjalizacji w zakresie laryngologii C. Ł. - świadczącego usługi w Wojewódzkim (...) w O. na podstawie umowy z 3 stycznia 2007 r. o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne. Rozpoznanie ropnia sugerowało znaczne uwypuklenie migdałka, biały nalot nad migdałkiem, znacznie podwyższone parametry stanu zapalnego, stopniowe powiększenie się zmiany. Z kolei po przeprowadzeniu wywiadu stwierdzono, iż od trzech tygodni u małoletniego występuje infekcja układu oddechowego – zapalenie płuc, zapalenie migdałków z obecnym pakietem węzłów chłonnych szyi. C. Ł. zapoznał się opisem zdjęcia USG, dotyczącym okolicy szyi po stronie prawej, w której stwierdzono obecność obszaru o podwyższonej echogenności, po czym zakwalifikował dziecko do nakłucia okolicy okołomigdałkowej ewentualnego nacięcia ropnia i przeprowadził to nakłucie. C. Ł. poinformował przed zabiegiem matkę chłopca, że nastąpi nakłucie, a potem nacięcie i że odbędzie się to bez znieczulenia W wyniku przeprowadzonego zabiegu, zamiast spodziewanej treści ropnej, wystąpił krwotok. Matka chłopca nie była obecna przy zabiegu, ale gdy zobaczyła go wkrótce po zabiegu, chłopiec wyglądał jak wcześniej, przy czym miał zakrwawioną piżamę. C. Ł. poinformował matkę chłopca, że nie wie, skąd pochodziła krew – nie była ona odtąd widoczna dla matki w buzi chłopca. M. leżał, ale chciał siadać, pokazywał palcem, że chce np. pić czy jeść. Po wystąpieniu krwawienia będącego wynikiem nakłucia telefonicznie wezwał lekarza rezydenta w trakcie specjalizacji z zakresu anestezjologii M. F. (1) , która przyszła, by zbadać dziecko. Ponadto zlecił powtórzenie badań krwi, wykonanych pierwotnie o 16:40. Wyniki tych powtórnych badań zostały zrobione o 19:49. Ujawniły one pogorszenie – spadek krwinek czerwonych, świadczący o krwawieniu, którego nie było już widać. Wówczas ponownie powiadomił o sytuacji anestezjologów i wezwał radiologa A. P. , która tego dnia pełniła dyżur domowy pod telefonem. Powiadomił telefonicznie o sytuacji ordynatora Oddziału L. (...) P. R. (przebywającego w domu po godzinach pracy). Około 20:00 na Oddziale L. pojawili się lekarz rezydent M. F. (1) (w trakcie specjalizacji) i doświadczony anestezjolog K. K. (2) (posiadający specjalizację I. stopnia) – który stwierdził tylko, że należy poczekać na P. R. . W oczekiwaniu – około 20:15 – 20:30 radiolog A. P. wykonała badanie USG metodą D. , które ustaliło obecność tętniaka rzekomego odchodzącego od tętnicy szyjnej zewnętrznej. P. R. przybył około 20:45 – 20:50, stwierdził znaczną asymetrię prawego łuku podniebiennego, w większości zasłaniającego światło gardła, szczękościsk zaznaczony był stopniu miernym, drożność dróg oddechowych od strony jamy ustnej znacznie zmniejszoną, zalecił pomiar ciśnienia, tętna, saturacji i wykonanie ponownego badania USG w celu potwierdzenia zmian diagnozowanego miejsca. Badanie to, wykonane o 22:05 ujawniło silne przepływy naczyniowe krwi, która płynęła w przestrzeni rozszerzonego naczynia – tętniaka. Stwierdzono tętniaka rzekomego na szyi po stronie prawej. Ordynator zgłosił potrzebę znieczulenia małoletniego po to, aby wykonać zabieg tracheostomii w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych oraz możliwości bezpiecznego transportu do ośrodka, w którym można wykonać operację tętniaka. Lekarze laryngolodzy oczekiwali na znieczulenie dziecka, gotowi do wykonania zabiegu. Anestezjolodzy nie dokonywali jednak znieczulenia i nie kierowali dziecka na blok operacyjny. Po konsultacji ordynatora P. R. z laryngologiem M. F. (2) podjęto czynności mające na celu skierowanie małoletniego na oddział chirurgii naczyniowej dziecięcej, gdyż w Szpitalu (...) nie było chirurga naczyniowego. Stan dziecka pogarszał się, miało trudności z oddychaniem. Po północy zostało przewiezione na blok operacyjny – było jeszcze w kontakcie, tuliło się do matki, nie zachowywało się dramatycznie. W wyniku narastającego obrzęku gardła dolnego doszło w końcu do zatrzymania oddechu. Dziecko miało naczyniak, który rozszerzał tkanki szyi i gardła krwią wynaczynioną, powodując ucisk gardła z zewnątrz, zamykając światło gardła i krtani. Wywołało to potrzebę wykonania intubacji i tracheotomii. K. K. (2) zdecydował się na wykonanie znieczulenia ogólnego, a M. F. (1) wykonywała próbę intubacji, lecz miała trudności z włożeniem pacjentowi rurki do gardła, co było wywołane powiększającym się obrzękiem gardła. Próbowano kilkukrotnie, lecz w wyniku pęknięcia tętniaka bez powodzenia. Nie udało się także wykonać konikotomii. W trakcie tych prób ustała czynność serca, zatrzymało się krążenie. Skutkiem tego zdarzenia była głęboka afiksja prowadząca do zatrzymania krążenia. Lekarz P. R. wykonał małoletniemu tracheostomię bez znieczulenia w trybie ratującym życie, wprowadzając rurkę do tchawicy, przez którą przywrócono wentylację płuc, co z masażem pośrednim serca przywróciło spontaniczną czynność serca. W trakcie laryngoskopii doszło do uszkodzenia ściany tętniaka rzekomego tętnicy szyjnej zewnętrznej. Nastąpił krwotok masywny z jamy ustnej, który udało się opanować poprzez ucisk. Utrata krwi była bardzo duża, bowiem w stosunku do wartości wyjściowych H. obniżył się o 15%, a H. o około 40%. Lekarze podjęli decyzję o przeniesieniu chłopca do Szpitala Wojewódzkiego, aby skierować małoletniego na oddział chirurgii naczyniowej dziecięcej. Przeprowadzono badanie tomograficzne naczyniowe, które wskazało, iż źródło krwawienia stanowi tętnica szyjna zewnętrzna. Zdecydowano się zabrać go na blok operacyjny w celu udrożnienia dróg oddechowych. W dniu 24 lutego 2008 r., od godziny 5:20 do 6:55 przeprowadzono operację tętniaka rzekomego szyi okolicy tętnicy szyjnej zewnętrznej. Podczas operacji odsłonięto tętnicę szyjną wspólną lewą z miejscem podziału na tętnicę szyjną zewnętrzną i wewnętrzną. O. tętniak i usunięto skrzepliny. Nie obserwowano krwawienia do jamy tętniaka. Od strony jamy ustnej usunięto tamponadę. Otwór w błonie śluzowej gardła dolnego po nakłuciu zaszyto szwem pojedynczym. Od strony naczyń szyjnych do jamy tętniaka założono gąbkę gentamycynową, założono dren szwy warstwowe rany i opatrunek. Po operacji M. K. (2) został przeniesiony do Oddziału I. (...) w Szpitalu (...) . W ciągu następnych czterech dni obserwacji dziecka w Szpitalu (...) narastał stan zapalny. Ordynator P. R. zdecydował o usunięciu migdałka, co spowodowało ustąpienie stanu zapalnego u M. K. (2) . Aktualnie u powoda rozpoznaje się e. (...) (...) w przebiegu krwawienia z tętniaka tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz porażenie spastyczne czterokończynowe. Poza tracheotomią powód musiał mieć wykonaną gastrostomię. Jest on dzieckiem leżącym, wymagającym stałej opieki osób trzecich oraz stałej rehabilitacji, ma poważne zaburzenia świadomości, nie wykonuje żadnych poleceń, nie utrzymuje kontaktu wzrokowego i nie rozmawia. Powód wydaje z siebie dźwięki, reaguje na głos, nie potrafi wyprostować rąk, nie potrafi siedzieć. Odżywiany jest przez sondę żołądkową, czasami udaje się go nakarmić doustnie. Na skutek przedmiotowego zdarzenia pojawiła się u powoda padaczka. Ma problemy z nawracającymi infekcjami. U powoda rośnie i nasila się skolioza. Ma niedotleniony ośrodkowy układ nerwowy. Brak kontroli tego układu i adekwatnej do potrzeb organizmu diety spowodował deformacje układu kostnego. Powód leży tylko na boku, postura jego ciała ma kształt litery S. Nie może leżeć na plechach z powodu garbu. Od grudnia 2018 r. wymaga stałej tlenoterapii. M. K. (2) objęty jest opieką (...) C. . C. O. zapewnia powodowi lekarza raz na dwa tygodnie pielęgniarkę co tydzień i dwa razy w tygodniu rehabilitację. Małoletni pozostaje także pod opieką lekarza rodzinnego na zasadach ogólnych. C. nie zapewnia leków. Wymiana rurki odżywczej do żołądka jest bezpłatna w ramach NFZ. Specjalne pożywienie otrzymuje się bezpłatnie w aptece. Ponadto C. udostępnia łóżko, ssak, worek do wentylacji i cewnik. Powód przyjmuje leki przeciwpadaczkowe oraz leki osłaniające na żołądek. Posiada refundowany wózek. Powód nie korzysta z rehabilitacji NFZ, korzystał natomiast z dofinansowania. Powód poddawany był rehabilitacji w (...) w A. pod O. . Na oddziale rehabilitacyjnym w ww. placówce przebywał w okresach: od 22.07.2008 r. do 19.08.2008 r., od 21.08.2008 r. do 09.09.2008 r., od 14.10.2008 r. do 13.11.2008 r., od 19.05.2009 r. do 23.06.2009 r., 17.08.2010 r. do 16.09.2010 r. Małoletni w toku rehabilitacji poddawany był badaniu bakteriologicznemu moczu, wymazu z okolicy rurki tracheostomijnej, wymazów ze zmian skórnych, konsultacjom logopedycznym, neurologicznym, psychologicznym, laryngologicznym. Stosowano leczenie farmakologiczne (m.in. K. 100mg/ml, D. 350mg, M. , P. a 10 mg, L. , H. , C. , C. 0,5 mg, C. 0,5 mg, D. , C. ), odśluzowanie, toaletę przeciwodleżynową, pojenie, toaletę jamy ustnej, kontrolę częstości oddawania stolca, wcieranie maści, inhalacje, dietę zmiksowaną, obserwację napadów padaczkowych, wykonywano także ćwiczenia bierne utrzymujące zakres ruchów w stawach, ćwiczenia krążeniowo-oddechowe, fizjoterapię oddechową – oklepywanie i pozycje drenażowe, pionizację na stole pionizacyjnym, ewentualnie zamiennie próby pionizacji przy asekuracji terapeuty, kąpiel wirową kończyn dolnych oraz masaż globalny rozluźniający. (dowód: karta informacyjna k. 30-46, dokumentacja medyczna k. 79-108, 139-141, umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne k. 211-212, zeznania świadków: P. R. k. 508-512, B. K. (1) k. 512, B. J. k. 513, W. S. k. 618-619, D. R. (2) 619, O. K. k. 619-620, A. K. k. 620, I. N. k. 623-624, I. W. k. 624, A. P. k. 624-625, B. C. k. 683-684, P. M. k. 684-685, M. F. (2) , k. 685, zeznania powódki k. 740-742, zeznania pozwanego C. Ł. k. 743-745, zaświadczenie lekarskie dr B. K. (2) z 10.05.2017 r., pisemna opinia łączna biegłych: prof. anestezjologa Z. R. i laryngologa P. W. k. 780-785, ich pisemna opinia uzupełniająca, ustna opinia uzupełniająca) Bezspornie w dacie zdarzenia (23-24 lutego 2008 r.) Wojewódzki (...) w O. był ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej w (...) S.A. w W. , a C. Ł. - od odpowiedzialności cywilnej lekarzy, farmaceutów i innych osób świadczących usługi o charakterze medycznym w (...) S.A. w S. ( polisa nr (...) k. 128-129, wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia k. 213, polisa nr (...) k. 214, 241-246). Bezsporne są fakty związane z przebiegiem postępowań: dyscyplinarnego i karnego. Postanowieniem z dnia 28 kwietnia 2011 r. Okręgowy Rzecznik O. Z. w O. umorzył postępowanie wyjaśniające w przedmiocie skargi dotyczącej nieprawidłowego postępowania lekarzy Oddziału L. (...) Wojewódzkiego (...) w O. , uznając, że lekarze P. R. , K. K. (2) , M. F. (1) i C. Ł. nie dopuścili się błędów w procesie leczenia, a skutki w postaci niedotlenienia powstały jedynie w związku z wystąpieniem wyjątkowo rzadkiej anomalii w związku z bardzo trudnym przypadkiem. W stosunku do lekarza C. Ł. zarekomendowano upomnienie za to, że zbyt późno skontaktował się z ordynatorem oddziału laryngologii dziecięcej. Orzeczenie to zostało uchylone jako przedwczesne – z przekazaniem sprawy do prowadzenia Okręgowemu Rzecznikowi O. (...) - postanowieniem Okręgowego Sądu L. (...) (...)- (...) Izby Lekarskiej w O. z 29 czerwca 2011 r., (...) (k. 277), po czym Rzecznik ten zawiesił postępowanie wyjaśniające do czasu uzyskania opinii biegłych przez Prokuraturę Okręgową w O. ( pismo z 9 maja 2012 r. k. 297 ). Wyrokiem z 13 października 2016 r. ( (...) ) Sąd Okręgowy w Olsztynie utrzymał w mocy wyrok Sądu Rejonowego w O. z 30 września 2015 r. ( (...) ) – umarzający postępowanie w sprawie na podstawie art. 17 § 1 k.k. po ustaleniu, że oskarżony C. Ł. dopuścił się w dniu 23 lutego 2008 r. w Wojewódzkim szpitalu (...) , pełniąc funkcję lekarza dyżurnego na oddziale laryngologii, nieumyślnego narażenia M. K. (2) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia ( art. 160 § 3 k.k. ) polegającego na tym, że na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w zaistniałych okolicznościach zaniechał wcześniejszej konsultacji anestezjologicznej i dokonania intubacji oraz przy pogarszającym się stanie klinicznym pacjenta i obniżeniu parametrów w wynikach badań morfologii krwi zaniechał zlecenia wykonania badania USG szyi przy użyciu metody D. , a nadto zbyt późno skontaktował się z ordynatorem Oddziału. W uzasadnieniu wyroku Sąd Okręgowy stwierdził zaniechania, jakich dopuścił się oskarżony pomiędzy godziną 16:40 (otrzymanie wyników badań krwi wskazujących na ciągły i znaczny ubytek krwi a godziną 20:00, jednak uznał, że nie sposób z tego wnioskować o świadomym takim jego zachowaniu, charakteryzującym się godzeniem na wystąpienie skutku w postaci narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo. Dalej wywodził, że oskarżony, co prawda dysponujący formalnie specjalistyczną wiedzą i niezbędnymi kwalifikacjami, prawdopodobnie na skutek braku dostatecznego doświadczenia, oczekując na rozjaśnienie sytuacji i zwlekając w efekcie z podjęciem dalszych niezbędnych decyzji, naraził pacjenta na niebezpieczeństwo w sytuacji, gdy z wystąpieniem tego narażenia powinien był się liczyć i mógł przewidzieć – jednak nie w stopniu wystarczającym do przypisania mu działania umyślnego w zamiarze ewentualnym (s. 7-8). Z opinii biegłych (...) , sporządzonej w postępowaniu karnym, Sąd wywiódł wniosek, że stan kliniczny pacjenta oraz wynik nakłucia diagnostycznego oraz pogarszające się parametry morfotyczne w badaniach krwi wymagały podjęcia aktywnego działania zarówno poprzez jego intubację w celu zabezpieczenia dróg oddechowych przed zachłyśnięciem krwią, jak i przeprowadzenia badania USG przy wykorzystaniu metody D. , narastało bowiem realne, bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia bądź ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (s. 5). Inkryminowane zachowanie oskarżonego Sąd wiązał nie z powstałymi później następstwami, a jedynie ze narażeniem dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, polegającego na konieczności wykonania zabiegu tracheotomii, pęknięcia tętniaka, zachłyśnięcia się krwią i zatrzymaniu krążenia, skutkującego m.in. encefalopatią (s. 6). W konsekwencji ściganie czynu zakwalifikowanego z art. 160 § 3 k.k. uległo przedawnieniu (uzasadnienie wyroku SO w O. w aktach sprawy karnej sygn. akt (...) ). W łącznej opinii biegłych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii: prof. Z. R. i lekarza laryngologa P. W. , przebyty ostry epizod niedotlenienia, prowadzący do zatrzymania krążenia przy jednoczesnej masywnej utracie krwi był przyczyną ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wyrazem czego jest rozpoznanie u dziecka encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej, której towarzyszą: lekooporna padaczka i czterokończynowy niedowład spastyczny. C. Ł. przyjął dziecko z obrazem klinicznym pacjenta skłaniającym do rozpoznania ropnia okoołomigdałkowego, ale jak wynikało z obserwacji w Szpitalu w G. , temperatura ciała oscylowała wokół 37 o C, chłopiec pił chętnie, co mogło świadczyć o braku bólu gardła i co mogło przemawiać przeciwko rozpoznaniu ropnia okoołomigdałkowego. Z kolei podwyższony poziom leukocytozy i (...) przemawiały za schorzeniem o charakterze zapalnym. Na etapie nakłucia można zarzucić C. Ł. zaniedbanie pod postacią niewzięcia w diagnostyce pod uwagę badania USG, które mogło sugerować coś innego niż ropień okołomigdałkowy i mieć wpływ na poszerzenie diagnostyki USG przed dokonaniem nakłucia. Wydaje się też biegłym, że działania konsultacyjne były zbyt wolne (mowa o pojawieniu się radiologa i ordynatora). Jako okoliczności łagodzące biegli wskazują: fakt, że pacjent skierowany był z konkretnym rozpoznaniem po konsultacji laryngologicznej, stan miejscowy i badania laboratoryjne sugerowały obecność ropnia okołomigdałkowego, ponadto że opisywany przypadek należał do kazuistyki. Nie można w pełni przyjąć rozumowania, że gdyby C. Ł. rozpoznał obecność tętniaka i nie nakłuł okolicy migdałka, to na pewno wszystko skończyłoby się pomyślnie. Zmiany w obrębie gardła od samego początku były na tyle duże, że mogły utrudnić lub uniemożliwić intubację tchawicy w celu znieczulenia dziecka w zabiegu tracheostomii (to pojęcie przewija się w opinii jako tożsame z tracheotomią) w technice, która zastosowano później, co też mogło skutkować niedotlenieniem, jak również nie można wykluczyć, że manipulacje laryngoskopem nie spowodowałyby uszkodzenia tętniaka i krwotoku. Opóźnienie wykonania badania dopplerowskiego wynikało po części z przekonania C. Ł. , że ma obraz typowego ropnia okołomigdałkowego oraz z faktu, że radiolog pełnił dyżur „pod telefonem”. Na tym etapie M. K. (2) był świadomy, miał spontaniczną wydolną czynności układu krążenia i oddychania. Jedynym usprawniającym działaniem na tym etapie było przyśpieszenie maksymalne diagnostyki USG i podjęcie decyzji o wykonaniu tracheostomii znacznie wcześniej niż to miało miejsce - i brak tego działania biegli określają jako błąd pierwszy. W drugim etapie leczenia (po północy) K. K. (2) podjął decyzję o wykonaniu znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą oraz o użyciu w tym celu klasycznych leków o działaniu: nasennym - (...) , analgetycznym – (...) , sedacyjnych – (...) i zwiotczających – (...) . Leki te powodują depresję oddechową o charakterze centralnym o obwodowym poprzez krótkotrwałe porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych odpowiedzialnych za oddychanie – jak: mięśnie przepony i mięśnie międzyżebrowe. W sytuacji, w jakiej znajdował się M. K. (2) , jeśli chodzi o stan miejscowy struktur anatomicznych gardła - takich jak przesunięcie migdałka podniebiennego poza linię środkową, duży obrzęk tkanek gardła potwierdzonych zarówno przez badających dziecko anestezjologów i laryngologów - wybór znieczulenia ogólnego w przedstawionym schemacie biegli uważają za błąd. Trzecim błędem było powtarzanie prób intubacji ze zmianą rozmiarów rurek dotchawiczych (wynika to z zeznań P. R. ) Kilkakrotne manipulacje związane z laryngoskopią spowodowały uszkodzenie ściany tętniaka i krwotok. Pierwsza laryngoskopia w takiej sytuacji powinna ograniczyć się do oceny struktur anatomicznych i w razie potwierdzenia dużych zmian odstąpienia od dalszych prób intubacji w tym przypadku na rzecz natychmiastowego wykonania tracheostomii przez laryngologa. Błędem było ponadto podejmowanie próby konikotomii po nieudanych próbach intubacji, biorąc pod uwagę małe doświadczenie przy jej wykonywaniu. Wentylacja przez maskę twarzową w takich przypadkach jest mocno utrudniona, a w takim przypadku jak ten – jest całkowicie nieskuteczna. Podane leki pozbawiły pacjenta możliwości spontanicznego oddechu, co doprowadziło do zatrzymania krążenia i niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego ze skutkami neurologicznymi widocznymi do dnia dzisiejszego. Była szansa uniknięcia ciężkiego niedotlenienia, gdyby odstąpiono po pierwszej nieudanej próbie intubacji i wykonano natychmiast tracheotomię. P. zastosowana przed podaniem leków anestetycznych zapewniała minimalne – wystarczające dla uniknięcia niedotlenienia – stężenie tlenu w krwi na okres 4-5 minut, a więc opisane wyżej postępowanie miałoby szanse powodzenia. Jeśli już podjęto decyzję o znieczuleniu ogólnym, to należało przeprowadzić w znieczuleniu wziewnym sewofluranem z zachowanym własnym oddechem, wprowadzając w stan anestezji na tyle, aby można obejrzeć struktury gardła i podjąć dalszą decyzję o intubacji – w takim znieczuleniu można dokonać tracheostomii bez potrzeby głębokiej anestezji, bowiem można dodatkowo wykonać znieczulenie miejscowe. Właściwym, w opinii biegłych, postępowaniem byłoby znieczulenie skóry nad miejscem tracheostomii przy pomocy kremu (...) , a następnie podanie subdysocjacyjnej małej dawki (...) , która doskonale znieczula skórę i tkanki bezpośrednio pod nią leżące, wykonanie znieczulenia miejscowego (...) w okolicy planowanej tracheotomii i wykonanie zabiegu. To pozwoliłoby zachować oddech własny bez depresyjnego wpływu na układ krążenia i zabezpieczyłoby prze mechanicznym urazem tętniaka laryngoskopią. Na każdym etapie należało bardzo krytycznie podjeść do możliwości powodzenia intubacji dotchawiczej, a bezwzględnie przeciwskazane były techniki, w których pozbawia się pacjenta własnego oddechu. (dowód: pisemna opinia łączna biegłego sądowego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii i biegłego lekarza laryngologa k. 780-785, pisemna opinia uzupełniająca k. 881-887, opinia ustna) M. K. (2) w wyniku stwierdzonych schorzeń doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, przejawiającego się porażeniem i niedowładami: tetraplegia uniemożliwiająca samodzielne stanie i chodzenie, co należy ocenić na 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu (zgodnie z dyspozycją rozp. (...) z dnia 18.12.2002 r. poz. A 5a). Powód dotknięty jest trwałym uszkodzeniem (...) na tle niedokrwienno-niedotleniowym, niedowładem spastycz-nym czterokończynowym, encefalopatią niedotleniowo-niedokrwienną, padaczką lekooporną, P. . Jego stan zdrowia nie rokuje poprawy, jest stanem utrwalonym. Powód jest niezdolny do pracy i niezdolny do samodzielnej egzystencji. (dowód: opinia sądowo-lekarska z zakresu neurologii biegłego G. ­rza P. k. 1017-1019, opinia sądowa urazowo-ortopedyczna M. S. (1) k. 1022-1024) Orzeczeniem z dnia 31 lipca 2008 r. powód M. K. (2) został zaliczony do osób niepełnosprawnych. (dowód: orzeczenie o niepełnosprawności k. 29) Strona powoda poniosła udokumentowane następującymi dowodami wydatki składające się na koszty leczenia i rehabilitacji i innych zwiększonych potrzeb: - konsultacja neurologiczna z dnia 10 maja 2017 r., koszt 120 zł, ( faktura nr (...) k. 539) - ssak, koszt 1.523,90 zł (faktura z 18.12.2018 r. nr FS (...) k. 965) - koncentrator tlenu O. , koszt 2.999 zł, (faktura z 19.12.2018 r. nr (...) k. 964) - wymiennik ciepła i wilgoci, koszt 129,90 zł (faktura z 15.01.2019 r. nr (...) k. 966) - rehabilitacja ruchowa w II 2019 r. - 6 godzin, koszt 600 zł, ( faktura nr (...) k. 1087) - rehabilitacja ruchowa w III 2019 r. - 8 godzin, koszt 800 zł, ( faktura nr (...) k. 1085) - usługi logopedyczne w III 2019 r. 6 godz., koszt 600 zł, ( faktura nr (...) , k. 1086) - rehabilitacja ruchowa w IV 2019 r., 10 godz., koszt 1.000 zł, (faktura z 12.04.2019 r. k. 1125) - zakup leków w IV 2019 r., koszt 93,36 zł, ( faktura nr (...) k. 1127) - rehabilitacja ruchowa w V 2019 r., 20 godzin, koszt 2.000 zł, ( rachunek nr (...) k. 1187) - usługi logopedyczne w V 2019 r., 8 godz., koszt 800 zł, ( faktura nr (...) , k. 1188) - zajęcia z pedagogiem w V 2019 r., 8 godz., koszt 800 zł, ( faktura nr (...) k. 1189) - zakup leków w V 2019 r., koszt 372,77 zł, ( faktura nr (...) k. 1190) - 2 x zakup pieluch w kwietniu 2019 r., koszt 126 zł, ( faktura nr (...) k. 1128), i koszt 153 zł ( faktura nr (...) k. 1192) - (...) (...) wymiennik ciepła i wilgoci C. 30 szt., koszt 3 x 129,90 zł (faktura (...) k.966, faktura (...) k. 1129, faktura (...) k. 1191) W latach 2012-2017 miały miejsce refundacje kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją M. K. (2) przez F. ” na łączną kwotę 30.163,52 zł, na która składały się następujące koszty: leki i środki opatrunkowe - 16.732,77 zł, drobny sprzęt rehabilitacyjny – 4.688,90 zł, turnus rehabilitacyjny 3.766,00 zł, sprzęt rehabilitacyjny – 2.920,00 zł, ryczałt dojazdy – 1.470,60 zł, ryczałt pobyt opiekuna – 384,00 zł, pozostałe – 201,25 zł. W roku 2018 koszty związane z leczeniem i rehabilitacją M. K. (2) wyniosły łącznie 15.348.54 zł: leki i środki opatrunkowe – 1.414,86 zł, sprzęt rehabilitacyjny – 13.300 zł, ryczałt dojazdy – 333,68 zł, pozostałe – 300 zł. (dowód: pismo (...) z 16 maja 2017 r. k. 540, historia operacji na subkoncie k. 973-975) Niezbędne koszty całościowej opieki i utrzymania małoletniego powoda w skali miesiąca to około: pieluchy – 200 zł, podkłady – 75 zł, kosmetyki do pielęgnacji ciała – 150-200 zł, filtryurki tracheo – 130 zł rurka tracheo – 100 zł, podstawowe leki – 100 zł. Dodatkowo M. K. (2) wymaga specjalistycznej kompleksowej rehabilitacji. Do tego specjalistyczne turnusy rehabilitacyjne, przy dwutygodniowym pobycie kosztują średnio 5.800 zł. Ponadto M. K. (2) wymaga wizyt logopedy 4 razy w tygodniu, na godzinę, po ok. 130 zł każda (co daje 2.080 zł miesięcznie). Z kolei koszt przyjazdu pielęgniarki to ok. 40 zł za godzinę (powódce potrzeba przynajmniej 2-4 godzin opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem, by móc odejść od łóżka dziecka choćby po to, by trochę zająć się sobą i zrobić zakupy), zaś wizyta u lekarza specjalisty kosztuje 120 zł. Powód potrzebuje również samochodu, który dostosowany byłby do przewozu osoby niepełnosprawnej. Powinien być to samochód, w którym da się zamontować wózek inwalidzki z możliwością odchylenia do tyłu. M. od wielu lat korzysta z usług (...) w O. , którego zasadą działania są darmowe wizyty domowe lekarza (doktora S. ), pielęgniarki ( D. R. (2) ) oraz rehabilitanta. Pomoc obejmuje zakup łóżka, ssaka, worka do wentylacji i cewnika, nie obejmuje natomiast leków, czasem dostawę wyżywienia i odzieży dla chłopca. Niezależnie od tej pomocy szkoła nieodpłatnie zapewnia chłopcu do domu fizjoterapeutę w zamian za nierealizowany obowiązek szkolny ( O. K. lub A. K. ) – łącznie dwa razy w tygodniu po dwie godziny. A. K. przyjeżdża dodatkowo trzeci raz w tygodniu, też na dwie godziny, ale już jako zatrudniony w C. . W opinii tych fizjoterapeutów chłopiec powinien być rehabilitowany w dużo większym zakresie – codziennie, a co najmniej 5-6 razy w tygodniu, po trzy godziny dziennie (po godzinie: rano, po południu, wieczorem). Chłopiec nie może dojeżdżać na rehabilitację z uwagi na brak specjalistycznego samochodu. Bardzo źle reaguje na transport, płacze, bardzo się napina. Pomoc szkoły skończy się, gdy chłopiec osiągnie 25. rok życia. W pełni odpłatna rehabilitacja z udziałem ww. fizjoterapeutów w pozostałe 4 razy w tygodniu kosztowałaby obecnie z dojazdem 140-150 zł za godzinę (co po przyjęciu stawki 140 zł oraz 3 godzin dziennie dałoby 6.720 zł). Dojazd do domu powodów jest bardzo trudny, daleki od trasy głównej, droga jest wyboista, fizjoterapeuci wliczaliby w koszt konieczność napraw swych samochodów. Chłopcu przydałaby się – poza tym, co ma czynione – magnetoterapia, która rozluźnia układ mięśniowy, pozwala „rozpracować” przykurcze. Sprzęt do tego kosztuje kilka, nawet kilkadziesiąt tysięcy złotych. M. jest na tyle dużym sprzętem, że nie przywozi się go do domu pacjenta. Epilepsja nie jest przeciwskazaniem do tego typu zabiegów. Chłopcu przydałaby się ponadto laseroterpia. Laser jest mniejszym urządzeniem, można go przewieźć, ale C. nim nie dysponuje. Kosztuje kilka, kilkanaście tysięcy złotych. Ponadto rodzice powoda zapewniają mu terapię logopedyczną ( A. B. ) – raz w tygodniu przez dwie godziny, finansowaną przez (...) Stowarzyszenie na Rzecz Osób Niepełnosprawnych (...) . Ta terapia prowadzi do nieznacznego poprawienia kontaktu z dzieckiem. Logopedzie rzadko zdarza się mieć wrażenie, że chłopiec patrzy ze świadomością. Warunki mieszkaniowe powodów są bardzo trudne. Mieszkają w starym, poniemieckim domu (sień, kuchnia i dwa małe pokoiki – w jednym z nich stoi łóżko M. ), nie było łazienki, woda była tylko zimna. Mimo to – dzięki staraniom powodów – dom jest czysty, zadbany. Powódka cierpi na gościec łuszczycowy – stawy ma powykręcane (również w dłoniach), co utrudnia jej samodzielną rehabilitację syna, a potrzeba go często podnosić, by nie leżał w jednym miejscu i w jednej pozycji. Podział ról jest taki, że powód zajmuje się zarabianiem i załatwianiem spraw na zewnątrz, a powódka dba o dom i to ona głównie zajmuje się synem. Powódka stale jest przy synu i mimo swej choroby to ona przez przeważającą część czasu zapewnia mu to, co powinni zapewniać fachowcy (terapeuci). Powodowie posiadają samochód zakupiony w 2018 r. ( K. (...) r. - (...) ) nieprzystosowany do przewozu niepełnosprawnego syna. Syn przewożony jest na kanapie w pozycji siedzącej, bez odpowiednich zabezpieczeń, albo na przednim, mocno odchylonym fotelu (wówczas jest zapięty pasami), ale w siedzenie w takiej pozycji M. boli. Poprzedni samochód marki V. (...) z 1992 r. również nie nadawał się do przewozu M. . Potrzeba przewożenia chłopca dotyczy wizyt z miejsca zamieszkania powodów (miejscowość R. koło W. ) do O. do gastrologa, stomatologa (łączone, refundowane z NFZ wizyty co 3 miesiące) oraz do E. na prywatne wizyty neurologicze (koszt jednej to 120 zł, co 3 miesiące). Małoletni przewożony był w pozycji leżącej na rozłożonym przednim siedzeniu. Powód K. K. (1) w 2011 r. zatrudniony był w Zakładzie (...) - M. W. na umowę o pracę na czas nieokreślony. Średnie wynagrodzenie powoda wynosiło 984,15 zł netto (1.317 zł brutto). Obecnie jest zatrudniony w Przedsiębiorstwie Usług (...) w G. i zarabia 1.530 zł netto. Powódka M. K. (1) , jako osoba częściowo niezdolna do pracy, otrzymywała rentę w wysokości 465,56 zł netto (519 zł brutto) w okresie od 1 marca 2010 r. do 28 lutego 2013 r. Obecnie jest to 669,84 zł. Ponadto powodom został przyznany zasiłek rodzinny na dziecko w wysokości 91 zł miesięcznie w okresie od 1 listopada 2010 do 31 października 2011 r. (obecnie 124 zł), dodatek do zasiłku 80 zł miesięcznie (obecnie 100 zł) w okresie od 1 listopada 2010 r. do 30 września 2011 r. oraz jednorazowy dodatek we wrześniu 2011 r. w wysokości 100 zł z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego. Przyznano również zasiłek pielęgnacyjny za okres od 1 września 2008 r. do 30 września 2011 r. w wysokości 153 zł (obecnie jest to 215,84 zł). Obecnie strona powodowa otrzymuje też dodatek rehabilitacyjny w wysokości 110 zł oraz świadczenie 500+. Miesięczny dochód powodów ze wszystkimi świadczeniami wynosi ok. 3.100 zł. Dążąc do pozyskania środków na pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji M. K. (2) , założono subkonto na rachunku (...) Z 1% powodowie otrzymują 4-6 tysięcy złotych rocznie. W ostatnich miesiącach stan zdrowia chłopca pogorszył się – wymaga niemal nieprzerwanej tlenoterapii, jest jeszcze bardziej napięty, postępuje skolioza. Korzystanie z fizjoterapii Caritasu wyklucza bezpłatną fizjoterapię finansowaną z N. (...) , a powodowie nie chcą zrezygnować z Caritasu, ponieważ pomoc ta oferowana jest łącznie z opieką lekarską oraz pielęgniarską. Po uzyskaniu zabezpieczenia roszczenia w bieżącym roku (po 4.000 zł miesięcznie) powodowie kupili piec centralnego ogrzewania za ok. 2.300 zł (dotąd mieli tylko zimną wodę) i ponieśli wydatki na fizjoterapeutę i logopedę wymienione we wcześniejszej części stanu faktycznego. Powodowie chcieliby przynajmniej 2 razy w roku korzystać z 2-tygodniowych turnusów rehabilitacyjnych, a jeden kosztuje około 5.000 zł, wliczając w to wyżywienie i noclegi chłopca i jego matki. W ocenie powódki, przyznana tytułem zabezpieczenia kwota 4.000 zł pokrywa obecnie zwiększone potrzeby chłopca. Powódka ma żale do lekarzy i pozwanego Szpitala – za to, że żaden z lekarzy zajmujących się synem owego feralnego dnia nie wyraził zainteresowania dalszym losem chłopca i nie wyraził ubolewania. (dowód: zaświadczenia o zarobkach k. 22, k. 968, 968, decyzja o przyznaniu renty k. 23-24, 969, orzeczenie ZUS o częściowej niezdolności do pracy z dn. 10 lutego 2010 r. k. 25-26, decyzja GOPS nr (...) k. 27, decyzja GOPS nr (...) k. 28, zeznania powódki M. K. (1) k. 740-742, 1089-1090, decyzja (...) nr (...) .366.2018 k. 970, decyzja (...) nr (...) . (...) k. 971, decyzja (...) nr (...) .SW.2018 k. 972, pisemne oświadczenia: powódki k. 537, A. B. k. 541, O. K. k. 542 i E. Z. k. 543, pismo (...) k. 544, zeznania świadków: W. S. k. 618-619, O. K. k. 619-620, A. K. k. 620-621, B. C. k. 683-684, M. S. (2) k. 685-686, A. B. k. 687-688, dokumentacja zdjęciowa k. 737) Powodowie mogą korzystać z pomocy państwa określonej w ustawie z 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności opierając się o orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Przysługuje im prawo zgłoszenia się do poradni specjalistycznej, w tym rehabilitacyjnej, a także do wizyty lekarza specjalisty w terminie 7 dni. Przy stałej dysfunkcji lekarz rehabilitacji powinien zaplanować szereg nielimitowanych (tzn. dostosowanych do potrzeb) cykli. Ponadto powodowi przysługuje dofinansowanie 100% kosztów poniesionych na zakup środków pomocniczych i przedmiotów ortopedycznych, ale dopiero wówczas, gdy pełna wartość zakupionego sprzętu nie przekroczyła limitu wyznaczonego przez N. (...) . Jeśli starać się będą o dofinansowanie przed zakupem, powinni dostarczyć fakturę pro forma lub ofertę cenową. Dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego nierefundowanego przez NFZ pozwala uzyskać 60% wartości zakupionego sprzętu (np. maty do masażu, hydromasażu, koncentrator tlenu, sprzęt do ćwiczeń, sprzęt toaletowy). Takie dofinansowanie zależy od decyzji i po jej wydaniu zawierana jest umowa, a następnie dokonywany zakup. Dla likwidacji barier technicznych i komunikacyjnych (np. łóżko rehabilitacyjne, podnośnik wannowy, transportowo-kąpielowy, szyny do wózka) można uzyskać 80% dofinansowania. W ocenie ortopedy, wobec gwarancji ustawowej nie ma potrzeby korzystać z płatnych form pomocy. ( dowód: pisemna opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii k. 1072 ) Sąd zważył, co następuje: Przedawnienie Zarzut przedawnienia został podniesiony przez C. Ł. i Wojewódzki (...) w O. - i to tylko w odniesieniu do roszczeń powodów: M. i K. K. (1) opisanych w pkt 3, 4 i 5 pozwu, czyli: odszkodowania 60.000 zł oraz zadośćuczynień dla rodziców w kwotach po 200.000 zł. Zarzut nie dotyczył zadośćuczynienia dla małoletniego powoda ani jego roszczenia o rentę. Przedawnienie roszczeń dotkniętych zarzutem pozwanego nie nastąpiło. Dokonując oceny podniesionego przez pozwanych zarzutu przedawnienia, należy mieć na uwadze, iż pomiędzy datą zdarzenia powodującego szkodę wskazaną przez powodów (23 lutego 2008 r.), a datą wniesienia pozwu przeciwko szpitalom, tj. 21.02.2011 r. (stempel pocztowy na kopercie k. 47) nie upłynął zasadniczy 3-letni okres przedawnienia określony w art. 118 k.c. Okres 3-letni upłynął wobec dopozwanego C. Ł. , bowiem jeżeli wezwania do udziału w sprawie w charakterze pozwanego dokonuje się na wniosek powoda, przerwanie biegu przedawnienia następuje z dniem złożenia tego wniosku - jest to bowiem data czynności przedsięwziętej bezpośrednio w celu dochodzenia roszczenia. Wniosek powodów o dopozwanie C. Ł. został złożony w biurze podawczym Sądu 29 kwietnia 2011 r. (prezentata na k. 137), więc po upływie trzech lat od zdarzenia powodującego szkodę. Zgodnie z art. 442 1 § 1 k.c. roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę. Stosownie do § 2 , jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Stosownie do § 3 , w razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia Natomiast zgodnie z § 4 , przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletności. Mając na uwadze powyższe, należy wskazać, iż przy założeniu zgodnym z twierdzeniami pozwu, iż szkoda wynikła z przestępstwa, termin lat 20 przewidziany w art. 442 1 § 2 k.c. nie upłynął. Choć Sąd cywilny nie jest związany ustaleniami Sądu karnego z wyroku umarzającego postępowanie w sprawie (tu z powodu przedawnienia karalności), bowiem nie jest to prawomocny wyrok skazujący co do popełnienia przestępstwa ( art. 11 k.p.c. ), Sąd Okręgowy w tej sprawie podziela zapatrywanie Sądu karnego, że działania i zaniechania pozwanego C. Ł. dotyczące przebiegu leczenia M. K. (2) w dniu 23 lutego 2008 r. wypełniły znamiona art. 160 § 3 k.k. , a więc stanowiły przestępstwo. Podaną we wcześniejszej części uzasadnienia argumentację prawną w tym zakresie Sąd cywilny przyjmuje za własną, nie widząc potrzeby jej powtórzenia. Tylko pozornie powyższe stwierdzenie o przestępstwie, dokonane na potrzeby oceny zarzutu przedawnienia, może wydawać się sprzeczne z dalszymi rozważaniami dotyczącymi ograniczonej w pewnym sensie odpowiedzialności cywilnej pozwanego C. Ł. . Trzeba bowiem zauważyć, że przestępstwo przypisane pozwanemu nie jest „skutkowe”. O popełnieniu przestępstwa przynajmniej z 160 § 3 k.k. należy mówić w wynikach całego procesu również wobec tego personelu medycznego, który popełnił błędy opisane przez zespół biegłych sądowych powołanych w tej sprawie, o czym mowa w dalszej części. Nawet gdyby uznać, że personel pozwanego Szpitala nie popełnił przestępstwa, należałoby uznać, że ogólny termin 3-letni (określony w § 1 art. 442 1 k.c. ) w tym przypadku liczony powinien być nie od daty zdarzenia wywołującego szkodę, lecz od dnia, w którym pełnoletni powodowie dowiedzieli się nie tylko o szkodzę, lecz i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, a to nastąpiło 28 kwietnia 2011 r. – kiedy zapadło postanowienie o umorzeniu postępowania wyjaśniającego w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarza. Choć postanowienie było dla lekarza korzystne i zostało zaskarżone przez poszkodowanych (jest to bezsporne i potwierdzone pismem z 9.06.2011 r. – k. 222), to – jak słusznie wskazują powodowie w replice na odpowiedź na pozew (tzn. w piśmie z 16.06.2011 r. – k. 226-230) - mogli wyrobić sobie pogląd na temat nieprawidłowości postępowania personelu w stosunku do chłopca dopiero po otrzymaniu pisma Okręgowego Rzecznika O. Z. z 4 stycznia 2011 r. i z opinii profesora M. G. z 25 marca 2011 r. Ocena dowodów Zeznania świadka R. F. (k. 507) nie zawierały treści istotnych. To lekarz znieczulający dziecko do operacji naczyniowej już w Szpitalu Wojewódzkim, niemający wiedzy na temat tego, co działo się w Wojewódzkim Szpitalu (...) . Nic nie wniosły do sprawy zeznania świadka I. S. (k. 512) - pielęgniarki, która nie pamiętała szczegółów sprawy. Wobec zgodnej i wyczerpującej relacji świadka P. R. i pozwanego C. Ł. zeznania dalszych pielęgniarek: B. K. (3) (k. 512) i B. J. (k. 513) Sąd uznaje za mniej znaczące w porównaniu z zeznaniami lekarzy oraz tylko je potwierdzające. Stan faktyczny ustalony został w oparciu o zeznania świadków powołanych przy faktach we wcześniejszej części uzasadnienia, ponadto zeznania powódki M. K. (1) , zeznania pozwanego C. Ł. , a także złożone do akt sprawy dokumenty w szczególności dokumentację medyczną i faktury, rachunki za leki, środki opatrunkowe i sprzęt do rehabilitacji, dokumenty z akt sprawy karnej i akt postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy dołączone do niniejszych akt, a także na podstawie opinii biegłych lekarzy z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, laryngologii, neurologii i ortopedii. Sąd uznał za w pełni wiarygodne zeznania ww. świadków, w zakresie w jakim były one zgodne z pozostałym zebranym w sprawie materiałem dowodowym. Świadkowie w sposób zgodny, spontaniczny opisali przebieg zdarzeń od dnia pierwszej hospitalizacji małoletniego M. K. (2) w Szpitalu (...) w G. przez wydarzenia, które miały miejsce w Szpitalu (...) w O. w okresie od 23 do 24 lutego 2008 r. Zeznania ww. świadków są w tym zakresie dość spójne, logiczne i konsekwentne. Znajdują także potwierdzenie w dokumentach sprawy karnej. Paradoksalnie, nie ma zasadniczych różnic w zeznaniach powódki i pozwanego C. Ł. , o czym najpełniej świadczyło wstępne oświadczenie, że powódka myli się tylko w szczegółach. Obie te relacje są wiarygodne. Zwłaszcza powódka sprawiła na Sądzie bardzo silne wrażenie osoby zupełnie prawdomównej. To kobieta bardzo szczera, nieskłonna do przesady i – mimo wszystkich trudności, jakie ją spotkały – wyraźnie niekierująca się chęcią odwetu ani dążeniem do bezpodstawnego wzbogacenia. Mimo upływu wielu lat powodowie nie zdecydowali się – wzorem innych, w podobnych sprawach – na rozszerzenie powództwa i dopasowanie wysokości żądań do stawek rosnących w praktyce sądowej. Sąd nie dostrzegł żadnej istotnej sprzeczności pomiędzy relacją powódki a treścią reszty wiarygodnych dowodów. Siła dowodowa jej zeznań – wobec tego, że była świadkiem tylko części tragicznych wydarzeń w Szpitalu (...) , i wobec tego, że podobnie zeznawał pozwany C. Ł. , obecny niemal przy wszystkich wydarzeniach w tym Szpitalu, sprowadza się do tych okoliczności, które są następstwem, chodzi więc o to, jak przedstawia się sytuacja osobista, zdrowotna rodzinna i materialna członków rodziny. Powódka zeznawała w sposób zupełnie wolny od przesady. Jej relacje, pojawiające się na różnych etapach postępowania, znajdowały potwierdzenie w składanej na bieżąco dokumentacji i w zeznaniach świadków. Pozwani nazywali roszczenia powodów przesadzonymi co do wysokości, lecz żaden z nich nie wysunął najmniejszych zastrzeżeń do wiarygodności zeznań powódki i zastrzeżeń takich nie ma również Sąd. Z kolei oceniając zeznania pozwanego C. Ł. (do których na zgodne wnioski stron Sąd ograniczył dowód z przesłuchania stron) Sąd miał na uwadze – podobnie jak w przypadku zeznań powódki - fakt, że mógł on – z racji bezpośredniego zainteresowania wynikiem sprawy – być nieobiektywny w przedstawianiu okoliczności zdarzeń oraz skutków. Z tego też względu przy analizie jego relacji kierował się szczególną ostrożnością i wnikliwością, konfrontując je ze zgromadzonym na potrzeby niniejszego postępowania materiałem dowodowym, szczególnie z relacją powódki. Linia sprzeczności leżała nie pomiędzy powódką, a pozwanym, lecz pomiędzy zasadniczo spójną relacją laryngologów: pozwanego C. Ł. i świadka P. R. , a zeznaniami świadka K. K. (2) (anestezjologa). Wątpliwości Sądu wzbudziło już rozpoczęcie przez niego zeznań - bardzo asekuracyjne, sprowadzające się do prośby o odczytanie zeznań z akt sprawy karnej, choć wydarzenia tak dramatycznego wieczoru powinny utkwić w pamięci lekarza mimo upływu lat. W dalszej części zeznań świadek uporczywie bronił twierdzenia, że – pełniąc tego dnia dyżur na Oddziale I. (...) – nie miał prawa opuszczać swego oddziału i nie mógł zamienić się rolami z M. F. - lekarzem dopiero w trakcie specjalizacji anestezjologicznej (w znaczeniu: mógł ją wspierać, lecz nie mógł za nią wykonywać czynności), co nie znalazło potwierdzenia w żadnym innym dowodzie – nawet w zeznaniach M. F. (1) . W tym zakresie zeznania świadka A. P. (k. 624) są niemiarodajne – wskazują, że doktor K. mógł pojawić się na Oddziale L. D. tylko na chwilę, co oczywiście różni się z wszystkimi pozostałymi dowodami. Już takie przedstawienie roli jedynego w gronie lekarzy specjalisty anestezjologa kłóci się nie tylko z zeznaniami M. F. (1) i wnioskami łącznej opinii biegłych sądowych, ale i z zasadami logicznego myślenia, niepozwalającymi uznać, by podział czynności pomiędzy lekarzami mógł być przeszkodą w tym, by specjalista anestezjolog czynnie zajął się ratowaniem życia dziecka. Świadek przyznał, że mimo wszystko opuścił „swój” Oddział i że był na sali operacyjnej. Wykazywał dążenie do odsuwania od siebie ciężaru odpowiedzialności za tamte wydarzenia również wskazywaniem, że lekarz M. F. (1) była bardzo rzetelnym lekarzem i gdyby miała wątpliwości, skonsultowałaby się z bardziej doświadczonymi lekarzami. W wielu miejscach niewytłumaczalnie zasłaniał się niepamięcią – nie potrafił podać, czy „swój” oddział opuścił na kilka minut czy na kilka godzin, ani czy był użyty wówczas zestaw do konikotomii, a jeśli tak – to czy był on przeznaczony dla dzieci czy dla dorosłych. Zasadniczą wątpliwości budzi niespójność postawy świadka: nie mógł opuścić Oddziału I. T. , a jednak opuścił i przebywał w trakcie tragicznych wydarzeń na Oddziale L. D. ; był bogatszy doświadczeniem od lekarza M. F. (1) , ale nie wykonał żadnych czynności w kierunku ratowania dziecka; był tam, by wesprzeć lekarza M. F. (1) , ale nie podaje żadnych przejawów tego wsparcia – z jego relacji wynika, że M. F. (1) robiła wszystko samodzielnie, nic z nim nie konsultując, mimo że w pewnym momencie było jasne, że życie dziecka jest zagrożone. W końcowej części zeznań świadek nieświadomie podkreślił swą niekonsekwencję stwierdzeniem, że nawet jeśli prawdą jest – co zeznawał P. R. – że lekarz M. F. (1) i lekarz K. K. (2) nie chcieli wykonać intubacji, to dr R. mógł wykonać tracheotomię bez intubacji, choć taka forma zabiegu wymaga większych umiejętności. Łagodniej Sąd potraktował zeznania świadka M. F. (1) , lecz nie na tyle łagodnie, by uznać je za dowód, na podstawie którego można dokonywać ustaleń. Znaczna część jej zeznań pokrywa się z relacją laryngologów – i podobnie jak w ich przypadku często staje w opozycji do zeznań K. K. (2) . Przede wszystkim M. F. (1) zeznała, że przez cały ten czas podlegała nadzorowi i stosunkowi podległości anestezjologa K. K. (2) i że nie miało dla tego nadzoru żadnego znaczenia to, na którym Oddziale K. K. (2) pełnił formalnie dyżur. Świadek M. F. (1) w jednej zasadniczej kwestii nie zgadza się z laryngologami – twierdzi, że wyklucza, by laryngolodzy domagali się wcześniejszego znieczulenia dziecka. Tę kwestię należy przesądzić na korzyść relacji laryngologów, ponieważ – po pierwsze – M. F. (1) znacznie częściej od nich nie pamiętała szczegółów sprawy (nie pamiętała, kto trzymał laryngoskop przy próbie intubacji ani kto przeprowadzał próbę konikotomii, nie pamiętała nawet, czy wcześniej była w ogóle wcześniej mowa o zabezpieczeniu dróg oddechowych chłopca), a więc i w tym mogła się mylić, a po drugie – z łącznej opinii biegłych wynika (o czym mowa będzie szerzej w dalszej części), że decyzja o momencie oraz o metodzie znieczulenia leży po stronie anestezjologów i to do nich należy zapewnienie pacjentowi oddechu. Sąd uznał za w pełni wiarygodne dokumenty złożone do akt sprawy. Dokumentacja lekarska została sporządzona przez uprawnione do tego podmioty i w przewidzianej formie. W sposób nie budzący wątpliwości opisuje ona stan zdrowia powoda, przeprowadzone zabiegi medyczne, leczenie i rehabilitację powoda. Żadna ze stron nie kwestionowała dokumentacji medycznej. Sąd uznał również za wiarygodne dokumenty z postępowania karnego przeciwko C. Ł. oraz dokumentację postępowania dyscyplinarnego dołączone do akt niniejszego postępowania. Żadna ze stron nie kwestionowała powyższych dokumentów. Sąd uznał również za w pełni wiarygodne wszystkie dokumenty – w tym zaświadczenia, rachunki i faktury - złożone przez stronę powodową, a obrazujące stan zdrowia syna, jego potrzeby, sytuację osobistą i materialną rodziny, wydatki na zakup leków, materiałów opatrunkowych i higienicznych oraz sprzętu rehabilitacyjnego. Sąd dopuścił i uznał za wiarygodny dowód z łącznej pisemnej opinii biegłych: sądowego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii Z. R. i laryngologa P. W. , a także z opinii biegłych sądowych: z zakresu neurologii lek. G. P. i z zakresu ortopedii lek. M. S. (1) . Biegli w niniejszej sprawie sporządzili opinie główne, a także opinie pisemne uzupełniające, a biegły Z. R. , dodatkowo wyjaśnił ustnie wątpliwości w zakresie diagnostyki i podjętego w stosunku do M. K. (2) leczenia. Do łącznej opinii głównej biegłych, których zadaniem była ocena postępowania personelu medycznego, zastrzeżeń nie zgłosił pozwany (...) S.A. , a jedynie (pismem z dnia 18 lipca 2018 r. – k. 810) przedstawił listę pytań, wnosząc o uzupełnienie opinii. Podobnie postąpił pozwany (...) – pismem procesowym z 26 lipca 2018 r. (k. 835). Także pozwany C. Ł. nie zgłosił żadnych zastrzeżeń do opinii, a wręcz stwierdził, że nie wnosi o uzupełnienie opinii ani o przesłuchanie biegłych. Zamiast tego zawnioskował (pismem z dnia 26 lipca 2018 r. – k. 848) o zobowiązanie pozwanego Szpitala do nadesłania zakresu obowiązków starszego lekarza dyżurującego na Oddziale I. (...) – dr. K. w dacie zdarzenia. Podobnie zachował się pozwany Szpital – przedstawił listę pytań w piśmie procesowym z 7 września 2018 r. (k. 869-870). Jednocześnie odpowiedział na zobowiązanie dotyczące zakresu obowiązków, oświadczając, że nie było stworzonego takiego zakresu, ponieważ K. K. (2) nie był pracownikiem Szpitala, a łączyła go ze Szpitalem umowa o świadczenie usług z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Opinię łączną biegłych zakwestionowali natomiast powodowie – wskazując, że czynią to w zakresie, w jakim biegli wykluczają związek przyczynowy pomiędzy działaniem lub zaniechaniem C. Ł. a aktualnym stanem zdrowia chłopca. Uzasadniając, wskazali, że wystarczające dla przyjęcia odpowiedzialności tego lekarza wystarczy pośredni związek przyczynowy, byleby pozostawał w granicach „normalności”. Odpowiadając na zadane pytania, biegli uzupełniająco wskazali m.in., że: Przyczyną zatrzymania krążenia był nie nacisk na nerw błędny, lecz afiksja. Jeśli dziecko nie oddycha, dochodzi do niedotlenienia i kumulacji dwutlenku węgla. Powinna być monitorowana saturacja krwi tętniczej, a zapis wartości powinien być odnotowany w karcie znieczulenia. Za prowadzenie takich obserwacji odpowiedzialny jest zespół anestezjo-logiczny. Dodatkowo o niedotlenieniu świadczy ciemny kolor krwi po nacięciu skóry podczas tracheotomii. Wentylacja przez maskę, niezależnie od tego, jakie jest stężenie tlenu w używanych gazach, w sytuacji, gdy drogi oddechowe są niedrożne, nie zabezpiecza przed niedotlenieniem. Przed wprowadzeniem do znieczulenia podawano tlen do oddychania, który zabezpieczał przed niedotlenieniem na okres 3-4 minut bezdechu. Wystarczyło to na przeprowadzenie jednej próby intubacji i podjęcie decyzji o tracheotomii. Inne techniki podawania tlenu wobec ewidentnej niedrożności dróg oddechowych są nieskuteczne. Anestezjolog podjął decyzję o intubacji i realizował ją konsekwentnie aż do momentu ciężkiego niedotlenienia. Tętniak wykryty u małoletniego był malformacją naczyniową prawdopodobnie od urodzenia i nie ma on nic wspólnego z ropniem, którego nie potwierdzono. Lekarzem, który bezpośrednio przyczynił się do faktu niedotlenienia z późniejszymi konsekwencjami, jest anestezjolog, bowiem przyjął niewłaściwą procedurę znieczulenia, natomiast działanie laryngologa należy określić jako zaniedbanie w dociekliwości analizy dostępnego materiału zawartego w dokumentacji medycznej i przyczynienie się do powikłania – było czynnikiem inicjującym dalszy przebieg wydarzeń, ale nie bezpośrednią przyczyną powikłania. Nakłucie tętniaka – zamiast spodziewanego ropnia – uruchomiło sekwencję zdarzeń, ale przebieg zdarzenia nie musiał być tak tragiczny, jeśli w inny sposób przeprowadzono by procedurę znieczulenia ogólnego do zabiegu tracheotomii. (...) pozbawiające pacjenta własnego oddechu były przeciwwskazane, ponieważ w sytuacji stosowania oddechu zastępczego u pacjenta pozbawionego własnej czynności oddechowej i ze zmianami w obrębie gardła, które uniemożliwiają intubację gardła, istnieją duże trudności we wprowadzeniu do płuc powietrza za pomocą wentylacji z użyciem maski twarzowej, ponadto pacjent oddychający spontanicznie utrzymuje napięcia mięśniowe odpowiedzialne za drożność dróg oddechowych. Gdy natomiast zostanie zastosowany środek zwiotczający, a nie uda się pacjenta zaintubować, pozostaje wentylacja przez maskę twarzową, która w większości przypadków jest bardzo trudna, a w wielu przypadkach nieskuteczna - niezapewniająca nawet minimalnej wymiany gazowej w płucach. Teoretycznie można zakładać, że w miarę upływu czasu zmiany obrzękowe gardła mogły ulegać nasileniu, co pośrednio nasilało patologię, która była jedną z przyczyn trudności w intubacji, ale nie ma na to dowodów w dokumentacji. Natomiast wcześniejsze leczenie pacjenta w Szpitalu w G. było prawidłowe – na skutek pogarszania się stanu zdrowia dziecka podjęto słuszną decyzję o przekazaniu dziecka do leczenia w szpitalu wyższej referencyjności. Gdyby jednak wprowadzono diagnostykę ultrasonograficzną (USG) pogłębioną o kolorowy D. , wykryto by obecność tętniaka i zapewne losy dziecka potoczyłyby się inaczej, niemniej przyczyną dalszych wydarzeń był brak przekazania informacji dotyczącej badania USG – informacja ta była zamieszczona na karcie wypisowej z pierwszego pobytu w Szpitalu w G. , a nie została powtórzona przy wypisie z tego Szpitala do Wojewódzkiego Szpitala (...) w O. , gdzie zapewne spowodowałaby wykonanie badania USG z D. . Trudno powiedzieć, dlaczego rodzice nie dostarczyli obu kart wypisowych i dlaczego nie domagali się ich lekarze przyjmujący dziecko w O. . Na rozprawie w dniu 8 stycznia 2019 r. strony złożyły oświadczenia co do opinii uzupełniającej: Powodowie nie zakwestionowali opinii, a jedynie wskazali, że biegli mieszają kwestie odpowiedzialności poszczególnych lekarzy (czyja wina jest bardziej bezpośrednia), co jest bez znaczenia, ponieważ Szpital ponosi odpowiedzialność niezależnie od tego, który lekarz zawinił i na jakiej podstawie był zatrudniony ( art. 430 w zw. z art. 415 k.c. ). Pozwany C. Ł. nie zakwestionował opinii, a jedynie podkreślił brak związku przyczynowego między swym działaniem a obecnym stanem pacjenta. Pozwany Szpital zakwestionował opinię i wniósł o zasięgnięcie opinii innego zespołu biegłych (wniosek ten został przez Sąd oddalony), a ewentualnie o zasięgnięcie ustnej opinii profesora R. – dotychczas współopiniującego. Pozwany (...) przychylił się do stanowiska C. Ł. , ponadto podkreślił, że przybywając do Szpitala, ordynator R. przejął część czynności doktora Ł. . Pozwany (...) S.A. przyłączył się do argumentacji pozwanego Szpitala i zażądał obecności na rozprawie obu biegłych. Pozwany Szpital odniósł się dodatkowo do opinii uzupełniającej w kolejnym piśmie procesowym – z 8.01.2019 r., wskazując m.in., że: nie można było wykonać tracheotomii w znieczuleniu miejscowym u pacjenta niespokojnego, zrywającego się, ze zmianą naczyniową niewiadomego pochodzenia w obrębie szyi, niewspółpracującego z lekarzem: wykonano dwie próby z rurką intubacyjną; przed zabiegiem nie podano F. – został on podany po tracheotomii; nie doszło do zatrzymania akcji serca, lecz do spadku akcji do 60/min; pacjent był stabilny w trakcie tracheotomii, nie wymagał katecholamin; biegli nie mają doświadczenia w anestezjologii pediatrycznej, a przedmiotowy przypadek jest bardzo złożony, kazuistyczny, niespotykany nawet w wieloletniej pracy biegłych klinicystów; nie można wykluczyć stanu niedokrwienia lub stanu zapalnego okolic najbliżej sąsiadujących, w tym odcinka szyjnego rdzenia; w badaniach wykonanych po operacjach nie stwierdzono zmian niedotlenieniowych wczesnych; biegli nie zbadali możliwości wystąpienia zdarzeń późniejszych, powodujących skutki u pacjenta, bowiem krwawienie na bloku operacyjnym było kontrolowane, a dziecko pozostawało stabilne; nie można wykluczyć istnienia u dziecka dwóch innych patologii; nie ma pewności, czy gdyby wykonano tracheotomię w znieczuleniu miejscowym, nie doszłoby do pęknięcia tętniaka i krwotoku; dlatego należy przesłuchać ponownie anestezjologów: K. K. (2) i M. F. (1) na okoliczność przebiegu intubacji. Uzupełniając opinię ustnie na rozprawie w dniu 22.01.2019 r., profesor R. podtrzymał opinie pisemne i wskazał, że: pacjent był spokojny, przysypiający i możliwa była tracheotomia w znieczuleniu miejscowym; technika wykonania tracheotomii u dorosłego oraz u dziecka różni się wyłącznie rozmiarem rurek. Z zeznań ordynatora R. wynika, że było kilka prób tracheotomii – próbowano wprowadzić różnego rodzaju rurki, a anestezjolog widzący zmiany u dziecka miał 3 minuty na wykonanie tracheotomii i mógł ją w tym czasie wykonać; gdyby w tym czasie ją wykonano, prawdopodobnie wszystko zakończyłoby się pozytywnie; karta znieczulenia prowadzona była na tyle mało precyzyjnie, że biegli tylko na tej podstawie ustalili, iż (...) był podany przed intubacją, że po intubacji jego podanie nie miałoby już sensu; jest too poza tym kwestia pozbawiona znaczenia, ponieważ dziecko zostało pozbawione oddechu za pomocą środka zwiotczającego. Krytyczne 3 minuty biegły od momentu podania (...) i (...) . Zapas tlenu, jaki został podany, wydłużył bezpieczny okres z 3 minut do 5-6 minut. Tracheotomię powinni wykonać laryngolodzy (konkretnie: bardziej doświadczony laryngolog), ponieważ jest to zabieg typowo przynależny laryngologii. Jednak to anestezjolog powinien dać laryngologom sygnał do rozpoczęcia tracheotomii – która w normalnych warunkach powinna być poprzedzona intubacją, ale tylko gdy nie ma podejrzeń trudności w wykonaniu intubacji, a w tym przypadku badanie laryngologiczne wskazywało, że problemy będą. W wyniku asfiksji dochodzi do niedotlenienia i kumulacji dwutlenku węgla. Istniała szansa uniknięcia ciężkiego niedotlenienia, gdyby odstąpiono po pierwszej nieudanej próbie intubacji i wykonano natychmiast tracheotomię, jednak w żadnym wypadku fakt przysypiania małoletniego przed procedurą znieczulania nie był efektem niedotlenienia mózgu dziecka, gdyż w tym czasie dziecko było w pełnym kontakcie logicznym, tak więc przysypianie wynikało ze zmęczenia i wyczerpania. Tak więc główną i bezpośrednią przyczyną tych powikłań były niewłaściwie dobrane do przypadku, przez anestezjologa, techniki znieczulania służące przeprowadzaniu zabiegu tracheostomii. Gdyby tracheotomia została wykonana wcześniej (a wiadomym powinno być, że dziecko jego nie uniknie), ale z użyciem tej samej metody znieczulenia, efekt byłby prawdopodobnie tak sam jaki jest obecnie. Działaniem wzorowym byłoby przeprowadzenie tracheostomii z odstąpieniem od próby intubacji. Gdyby nie nakłucie dokonane przez doktora Ł. , szanse na intubację byłyby większe, ale trudno określić, o ile większe. Mogłoby nie dojść do wtórnego krwotoku przy próbie intubacji, ponieważ ściana tętniaka była przez nakłuciem osłabiona. Udział nakłuciu w obecnym skutku można określić jako szczątkowy i wyraża się w wywołaniu krwotoku, osłabieniu ściany tętniaka i powiększeniu zmian w obrębie gardła. Oczywiście, gdyby tętniaka zdiagnozowano wcześniej, nie powinno w ogóle dojść do nakłucia. Gdyby nie doszło do nakłucia, to błąd operacyjny, który nastąpił później, mógł być powtórzony. Upływ godzin między nakłuciem a operacją na pewno nie był czynnikiem korzystnym. Różnica w tracheostomii u dorosłego i u tak małego dziecka to kwestia użycia różnego sprzętu – chodzi o wymiar rurek tracheostomijnych, zaś technika wykonania pozostaje ta sama. Ponadto zestaw leków podanych pacjentowi ( (...) (...) ) doprowadził do utraty przez niego oddechu. Kwestią drugorzędną jest, czy do uszkodzenia centralnego układu nerwowego doszło wskutek całkowitego zatrzymania serca czy znacznego spowolnienia jego czynności, gdyż jeżeli serce rozprowadzało krew nieutlenioną z powodu braku oddychania, to również może prowadzić do niedotlenienia mózgu. Parametry u dziecka były prawidłowe, dopóki zaczęto podejmować próby intubacji. Po wykonaniu nakłucia przez dr Ł. udało się zatamować krwawienie i wówczas nie było potrzeby wykonywania intubacji. Do pęknięcia tętniaka nie powinno dojść samoczynnie bez dalszej ingerencji lekarzy. Trudno powiedzieć, czy pękłby kiedykolwiek, gdyby dziecko nie trafiło do szpitala i nie zostało poddane wadliwej ingerencji lekarzy. Teoretycznie tylko mógłby kiedyś pęknąć w wyniku jakiegoś urazu. Dziecko było w stanie stabilnym zanim trafiło na blok operacyjny i sytuacja była dotąd do uratowania. Na obecny stan dziecka nie mają żadnego wpływu przeprowadzone w kolejnych dobach działania lekarzy w stosunku do dziecka. Przyczyna jest wystarczająco udokumentowana. Co istotne, po wydaniu opisanej wyżej opinii ustnej strony nie zgłaszały już żadnych wniosków związanych z opinią. Opinię anestezjologiczno-laryngologiczną wydaną w tej sprawie Sąd uznał za dowód w pełni wiarygodny. W ocenie Sądu, biegli odpowiedzieli na piśmie na wszystkie zasadnicze postawione im pytania, a biegły anestezjolog z powodzeniem wyjaśnił wątpliwości stron na rozprawie. Dla oceny tego dowodu konieczne było porównanie toku rozumowania biegłych opiniujących w tej sprawie z opinią (...) w K. wydaną w sprawie karnej (k. 529-548 akt (...) ). Słabością opinii (...) jest nierozróżnienie intubacji i tracheotomii oraz skutków oby tych zabiegów dla losów pacjenta. Bardziej przekonuje opinia wydana w tej sprawie, że postępujące zmiany w obrębie gardła dziecka (zamykające drożność oddechową) powinny wskazywać na to, iż zabieg tracheotomii był nieunikniony, a główną i bezpośrednią przyczyną tych powikłań były niewłaściwie dobrane do przypadku, przez anestezjologa, techniki znieczulania służące przeprowadzaniu zabiegu tracheostomii. Profesor R. relacjonował na rozprawie swój punkt widzenia w sposób pełny, kompletny i pozbawiony wątpliwości co do sedna sprawy. Powodowie cofnęli wnioski dotyczące zasięgnięcia opinii psychologa i okulisty. Sąd oddalił wniosek pozwanego Szpitala o ponowne przesłuchanie świadków wymienionych w piśmie z dnia 8 stycznia 2019 r. na okoliczność przebiegu intubacji, ilości podejmowanych prób intubacji pacjenta oraz twierdzeń związanych z wystąpieniem niedotlenienia powodującego obecny stan M. K. (2) , uznając, że postępowanie dowodowe dotyczące zeznań świadków było w tej sprawie wyjątkowo obszerne, a przy tym pozwany miał nieskrępowaną możliwość zadawania wszystkim świadkom pytań i z możliwości tej na bieżąco korzystał. Od początku przedmiotem zainteresowania Sądu i stron były czynności wszystkich lekarzy zajmujących się chłopcem w pozwanym Szpitalu. Nie powstały żadne nowe okoliczności sprawy, w szczególności nie było taką nową okolicznością wydanie opinii łącznej biegłych, a ponieważ opinia ta nie rodzi najmniejszych wątpliwości Sądu, a sporne okoliczności na tym etapie postępowania zostały dostatecznie wyjaśnione, należało uznać, że omawiany tu wniosek pozwanego zmierzał jedynie do przedłużenia postępowania. Na tej samej podstawie Sąd postanowił oddalić wniosek pozwanego C. Ł. o udzielenie precyzyjniejszej odpowiedzi dotyczącej pytania zawartego w jego piśmie z 26 lipca 2018 r. dotyczącego starszego lekarza dyżurującego. Sąd oddalił również wniosek powodów o zasięgnięcie dodatkowej opinii laryngologicznej, a także wniosek pozwanego Szpitala o zasięgnięcie opinii innego zespołu biegłych, ponieważ dotychczasowa była w ocenie Sądu zupełnie wystarczająca. Sąd poprzestał na ustnej opinii biegłego sądowego anestezjologa, dostrzegając w wynikach postępowania dowodowego, że to właśnie anestezjologiczny aspekt ma główne znaczenie dla oceny powstania i skutków błędów lekarskich w tej sprawie. W odniesieniu do skutków zdarzenia i do wydanych w tym zakresie opinii biegłych sądowych: neurologicznej i ortopedycznej strony nie zgłaszały zastrzeżeń i do opinii tych również Sąd nie ma żadnych zastrzeżeń. Tym samym drugi z zasadniczych aspektów tej sprawy – rozmiar skutków błędu medycznego powinien być uznany za udowodniony przez stronę powodową ponad wszelką wątpliwość. Jedynie opinia uzupełniająca ortopedy, dotycząca rozmiarów pomocy państwa obejmującej dofinansowanie do sprzętu, spotkała się z uzupełniającymi zeznaniami powódki, wskazującymi (wiarygodnie) na realne trudności, z jakimi powodowie spotykają się realizując przysługujące im uprawnienia. Z zeznań powódki wynika ustalenie, że obecnie – po zaspokojeniu części potrzeb chłopca z funduszy przyznanych powodom w drodze zabezpieczenia – zwiększone potrzeby powoda polegają na konieczności zakupu auta, ponieważ zakupiony używany (...) K. S. nie pozwala na przewożenie chłopca na dłuższych trasach – np. do O. , a poza tym sprowadzają się do korzystania z usług rehabilitacyjnych, pielęgniarskich, logopedycznych i pedagogicznych, a także do zakupu środków pielęgnacyjnych. Odpowiedzialność W świetle powyższych ustaleń i dokonanej oceny opinii biegłych odpowiedzialność pozwanego Wojewódzkiego (...) . S. P. w O. ( Szpital (...) ) jako samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej należało rozważyć na gruncie art. 430 k.c. , zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej czynności. Powołany wyżej przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy. Przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie powyższego przepisu wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż jego pracownik wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (wyrok Sądu Najwyższego z 26 stycznia 2011 r. IV CSK 308/10, OSNC z 2011 r. nr 10, poz. 116). Podwładnym w rozumieniu art. 430 k.c. jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy. Wina podwładnego jest natomiast przesłanką odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 430 k.c. przy czym ustawa nie uzależnia tej odpowiedzialności od konkretnego stopnia winy lub jej przypisania poszczególnym członkom personelu pozwanego (wina bezimienna). Wystarczy wykazanie, choćby na podstawie domniemania faktycznego, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że podmiot leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta (m. in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 marca 2013 r. I A Ca 852/12, LEX nr 1313338). Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest więc specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga spełnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego ( art. 415 k.c. ), to jest szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Lekarzowi można przypisać winę w przypadku wystąpienia jednocześnie obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia, a w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się natomiast do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem odpowiedniego standardu postępowania przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej. (wyroki SN: z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09, niepubl. oraz z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK 431/12 niepubl.). Od błędu - jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody - odróżnić należy powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne (wyrok SN z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK/12 niepubl.). W niniejszej sprawie ocenie pod kątem omówionych wyżej przesłanek podlegało postępowanie personelu medycznego pozwanego Szpitala (...) wobec powoda M. K. (2) w procesie diagnostyki i leczenia w trakcie jego hospitalizacji od 23 do 24 lutego 2008 r. Podlegającą rozważeniu była przy tym kwestia, czy doszło do zawinionego pęknięcia tętniaka, przyczyn powstania powikłania w postaci niedotlenienia (...) oraz ustalenia związku przyczynowego między działaniami (zaniechaniami) personelu medycznego, a wystąpieniem niedotlenienia. Po przeanalizowaniu całokształtu materiału dowodowego, Sąd doszedł ostatecznie do wniosku, iż personelowi lekarskiemu można było przypisać odpowiedzialność na ogólnych zasadach, co statuowało odpowiedzialność pozwanego Szpitala z art. 430 k.c. Na podstawie opinii biegłych: Z. R. i P. W. Sąd wysuwa następujące, podsumowujące wnioski. Na etapie nakłucia można zarzucić C. Ł. zaniedbanie pod postacią niewzięcia w diagnostyce pod uwagę badania USG, które mogło sugerować coś innego niż ropień okołomigdałkowy i mieć wpływ na poszerzenie diagnostyki USG przed dokonaniem nakłucia. Ponadto jego działania konsultacyjne były zbyt wolne. Nie można jednak w pełni przyjąć rozumowania, że gdyby C. Ł. rozpoznał obecność tętniaka i nie nakłuł okolicy migdałka, to na pewno wszystko skończyłoby się pomyślnie. Zmiany w obrębie gardła od samego początku były na tyle duże, że mogły utrudnić lub uniemożliwić intubację tchawicy w celu znieczulenia dziecka w zabiegu tracheostomii, co też mogło skutkować niedotlenieniem, jak również nie można wykluczyć, że manipulacje laryngoskopem nie spowodowałyby uszkodzenia tętniaka i krwotoku. Jedynym usprawniającym działaniem na tym etapie było przyśpieszenie maksymalne diagnostyki USG i podjęcie decyzji o wykonaniu tracheostomii wcześniej niż to miało miejsce. To błąd pierwszy. W drugim etapie leczenia (po północy) K. K. (2) podjął decyzję o wykonaniu znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą i o użyciu w tym celu leków powodujących depresję oddechową o charakterze centralnym i obwodowym. Wybór znieczulenia ogólnego w przedstawionym schemacie był drugim błędem. Trzecim błędem było powtarzanie prób intubacji. Kilkakrotne manipulacje związane z laryngoskopią spowodowały uszkodzenie ściany tętniaka i krwotok. Pierwsza laryngoskopia w takiej sytuacji powinna ograniczyć się do oceny struktur anatomicznych i w razie potwierdzenia dużych zmian odstąpienia od dalszych prób intubacji w tym przypadku na rzecz natychmiastowego wykonania tracheostomii przez laryngologa. Błędem było ponadto podejmowanie próby konikotomii po nieudanych próbach intubacji. Winą za popełnienie tych błędów należy obarczyć kolejno (chronologicznie): - C. Ł. (błąd polegał na nakłuciu tętniaka i opóźnieniu w diagnostyce USG i w podjęciu decyzji o wcześniejszej tracheostomii – do przybycia ordynatora), - P. R. (błąd polegał na nakłuciu tętniaka i opóźnieniu w diagnostyce USG i w podjęciu decyzji o wcześniejszej tracheostomii - od przybycia do Szpitala), - K. K. (2) (błąd polegał na podjęciu decyzji o wykonaniu znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą i o użyciu w tym celu leków powodujących depresję oddechową o charakterze centralnym i obwodowym. Do momentu przybycia ordynatora R. to C. Ł. był lekarzem odpowiedzialnym za pacjenta. Wraz ze swym przybyciem odpowiedzialność tę przejął ordynator – nie tylko jako laryngolog bardziej doświadczony, ale przede wszystkim jako przełożony doktora Ł. . Jeśli zaś chodzi o anestezjologów, należy wskazać, że materiał dowodowy wskazuje, iż K. K. (2) - wbrew temu, co zeznawał - że jako specjalista 1. stopnia z zakresu anestezjologii był obecny przy pacjencie jeśli nie ciągle, to przynajmniej w kluczowych momentach oraz że sprawował opiekę nad pacjentem w zakresie swej specjalizacji. Argumentacja dotycząca tego, na którym oddziale szpitalnym dyżurował, jest dla sprawy bez znaczenia, skoro – przychodząc do pacjenta – podjął się opieki nad nim. Z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów ( § 8 ust. 2 pkt 1 i 2 ) wynikało, że stażysta (rezydent) – a mowa w tym przypadku o lekarzu M. F. (1) – nie pełni dyżuru samodzielnie, lecz pod nadzorem, jako dodatkowy członek zespołu dyżurnego lub pod nadzorem lekarza lub lekarzy pełniących dyżur, uprawnionych do samodzielnego wykonywania zawodu. Przyjęcie takiej konstrukcji nie oznacza, że wszystkie te błędy wszystkich tych osób stanowiły w równym stopniu przyczynę tragicznego dla powoda skutku, choć rozróżnienie tej przyczynowości będzie miało charakter wyłącznie porządkowy, skoro – jak wyżej wskazano - podwładnym w rozumieniu art. 430 k.c. jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy, zaś ustawa nie uzależnia tej odpowiedzialności od konkretnego stopnia winy lub jej przypisania poszczególnym członkom personelu pozwanego (wina bezimienna). Należy też podkreślić, że bez znaczenia jest, na jakiej podstawie prawnej (umowa o pracę czy umowa cywilnoprawna) zatrudnieni byli w szpitalu lekarze, skoro bezspornie stanowili zorganizowany personel medyczny, obowiązany do dbałości o stan zdrowia pacjentów, za który pełną odpowiedzialność cywilnoprawną w zakresie roszczeń finansowych za błędy zawinione w kategorii co najmniej niedbalstwa ponosi Szpital na zasadzie art. 430 k.c. . Warunek adekwatnego związku przyczynowego stanowi kategorię o charakterze obiektywnym. To oparte na doświadczeniu życiowym, jak i wiedzy naukowej, obiektywne połączenie ze sobą dwóch elementów w postaci przyczyny i skutku. W kontekście powyższego należy wskazać na szczególnie istotny aspekt wskazanego zagadnienia, który został uwypuklony w wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 29 marca 2011 roku, sygn. akt I ACa 917/10, z treści którego należy wysnuć wniosek, iż charakter adekwatnego związku przyczynowo–skutkowego może być tak bezpośredni jak i pośredni, ale sam skutek powinien pozostawać w ramach przywołanego wyżej kryterium normalności. Według art. 361 § 1 k.c. posługującego się tym pojęciem, związek taki istnieje tylko wówczas, gdy w łańcuchu kolejnych przyczyn i skutków mamy do czynienia tylko z takimi przyczynami, które normalnie wywołują dane skutki. Z reguły bezpośrednie powiązanie kauzalne będzie zawsze normalne, natomiast związek pośredni uznaje się za normalny wówczas, gdy do jego przebiegu nie włączy się przyczyna postronna. Decydujące znaczenie przy związkach wieloczłonowych ma ustalenie, czy nie doszło do przerwania związku przyczynowego przez przyczynę postronną. Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy, w oparciu o opinię biegłych oraz posiłkując się zeznaniami świadków, należy wskazać, że zaniedbania, których dopuścił się C. Ł. , nie stanowiły normalnej przyczyny powstałych później tragicznych skutków w postaci ciężkiego niedotlenienia powoda, gdyż łańcuch kolejnych przyczyn prowadzących do ciężkich uszkodzeń w organizmie powoda, został przerwany. Do biegłych nie należała ocena związku przyczynowego, mimo to postarali się o jej dokonanie, a wnioski z tego płynące Sąd przyjmuje jako własne i prawidłowe. To niewłaściwie dobrane do przypadku, przez anestezjologów, techniki znieczulania, służące przeprowadzeniu zabiegu tracheostomii, mieściły się w kategoriach błędu medycznego mającego bezpośredni i główny wpływ na powstanie i rozmiar występujących u powoda uszkodzeń. Mimo błędów określonych powyżej jako pierwszy i drugi była szansa uniknięcia ciężkiego niedotlenienia, gdyby nie wykonano znieczulenia ogólnego, odstąpiono od zamiaru intubacji jako poprzedzającej tracheotomię lub gdyby po pierwszej nieudanej próbie intubacji odstąpiono od następnych prób, zaniechano próby przeprowadzenia zabiegu konikotomii i natychmiast wykonano tracheotomię. Zarówno za wybór metody znieczulenia, jak i za danie laryngologom sygnału do tracheotomii, odpowiedzialny jest lekarz anestezjolog. W związku z przypisaniem pozwanemu odpowiedzialności z art. 430 k.c. , otwartą pozostawała już tylko kwestia wysokości przysługującego powodom zadośćuczynienia za krzywdę, odszkodowania i renty z tytułu zwiększonych potrzeb. Zadośćuczynienia W pierwszej kolejności należy odnieść się do żądania zasądzenia na rzecz powoda małoletniego M. K. (2) , zadośćuczynienia w kwocie 1.500.000 zł. Stosownie do art. 445 § 1 k.c. zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę może domagać się poszkodowany, który w wyniku czynu niedozwolonego doznał uszkodzenia ciał lub rozstroju zdrowia. Ustawodawca nie sprecyzował sposobu ustalania wysokości świadczeń z tego tytułu, pozostawiając decyzję w tym przedmiocie sędziowskiemu uznaniu, opartemu na całokształcie okoliczności danej sprawy. Przeprowadzona w ten sposób analiza konkretnego przypadku ma doprowadzić do wyliczenia odpowiedniej sumy, to jest takiej, która opowiada krzywdzie, ale nie jest nadmiernie wygórowana na tle stosunków majątkowych społeczeństwa. Przez krzywdę należy rozumieć cierpienia fizyczne w postaci bólu i innych dolegliwości oraz cierpienia psychiczne polegające na ujemnych doznaniach przeżywanych w związku z cierpieniami fizycznymi i ich następstwami, zwłaszcza trwałymi lub nieodwracalnymi uszkodzeniami ciała lub rozstrojem zdrowia. W pojęciu krzywdy mieszczą się nie tylko cierpienia fizyczne i psychiczne już doznane, ale również te, które mogą powstać w przyszłości. W orzecznictwie powszechnie przyjmuje się, że ocena rozmiarów krzywdy wymaga uwzględnienia nasilenia cierpień, długotrwałości choroby, rozmiaru kalectwa, trwałości następstw zdarzenia oraz konsekwencji uszczerbku na zdrowiu w dziedzinie życia osobistego i społecznego (m.in. wyrok S.N. z dnia 10 czerwca 1999 r., II UKN 681/98 OSNP 16/2000, poz. 626). Zadośćuczynienie ma przede wszystkim charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić zapłaty sumy symbolicznej, lecz musi przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednocześnie winno ono być utrzymane w rozsądnych granicach. Od osoby odpowiedzialnej za szkodę poszkodowany winien otrzymać sumę pieniężną na tyle w danych okolicznościach odpowiednią, by mógł za jej pomocą zatrzeć lub złagodzić poczucie krzywdy i odzyskać równowagę psychiczną. (uchwała SN z 8 grudnia 1973 r. III CZP 37/73, OSNC 9/1974, poz. 145). Istotne jest także to, że zadośćuczynienie ma charakter jednorazowy, powinno zatem uwzględniać w sposób całościowy wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te, które mogą powstać w przyszłości. Sprawa ta, o szczególnym charakterze, za którym przemawia zarówno ustalony stan faktyczny, jak i wysokość roszczeń, winna być zaliczona do kategorii nadzwyczajnych. W związku z tym, mając na uwadze zasadę względnej jednolitości orzecznictwa, rozstrzygnięcie w zakresie wysokości zadośćuczynienia powinno brać pod uwagę przypadki o podobnych stanach faktycznych, w których zasądzono zadośćuczynienia o podobnej wysokości. W niniejszej sprawie podkreślenia wymaga ogromny zakres stwierdzonej u powoda M. K. (2) krzywdy, związanej z nieodwracalną utratą podstawowych funkcji życiowych i społecznych. Powód jest osobą całkowicie niesamodzielną, do końca życia zdaną na opiekę ze strony o

[... tekst skrócony ...]