I ACa 1172/17

Sygn. akt I ACa 1172/17 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 19 listopada 2018 r. Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący : SSA Piotr Wójtowicz Sędziowie : SA Elżbieta Karpeta (spr.) SA Lucyna Świderska-Pilis Protokolant : Katarzyna Noras po rozpoznaniu w dniu 19 listopada 2018 r. w Katowicach na rozprawie sprawy z powództwa D. Ś. przeciwko (...) Centrum (...) im. św. J. P. II (...) Publicznemu Szpitalowi (...) w K. o zapłatę na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach z dnia 27 lutego 2015 r., sygn. akt II C 442/11, 1) zmienia zaskarżony wyrok w punkcie 1. i 2. w ten sposób, że zasądza od pozwanego na rzecz powoda 40 000 (czterdzieści tysięcy) złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 27 lutego 2015 r., w pozostałej zaś części powództwo oddala; 2) w pozostałej części apelację oddala; 3) koszty postępowania apelacyjnego znosi wzajemnie; 4) przyznaje od Skarbu Państwa (Sądu Okręgowego w Katowicach) na rzecz adwokata K. D. 5 535 (pięć tysięcy pięćset trzydzieści pięć) złotych, w tym 1 035 (tysiąc trzydzieści pięć) złotych podatku od towarów i usług za nieopłaconą pomoc prawną udzieloną powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym i kasacyjnym; 5) nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa (Sądu Okręgowego w Katowicach) 1 500 (tysiąc pięćset) złotych z tytułu części nieuiszczonej przez powoda opłaty od apelacji i na rzecz Skarbu Państwa (Sądu Apelacyjnego w Katowicach) 1 500 (tysiąc pięćset) złotych z tytułu części nieuiszczonej przez powoda opłaty od skargi kasacyjnej, a odstępuje od obciążania powoda resztą nieuiszczonych opłat. SSA Lucyna Świderska-Pilis SSA Piotr Wójtowicz SSA Elżbieta Karpeta Sygn. akt I ACa 1172/17 UZASADNIENIE Powód D. Ś. wniósł o zasądzenie od (...) Centrum (...) . J. P. II (...) Publicznego Szpitala (...) w K. (aktualna na dzień orzekania nazwa pozwanego) kwoty 80.000 złotych tytułem zadośćuczynienia pieniężnego w związku ze skutkami nienależycie wykonanych zabiegów korekcji spodziectwa, jak też w związku z niepełnym pouczeniem jego matki, wyrażającej w jego imieniu zgodę na zabieg, o ewentualnych negatywnych skutkach zabiegu. Wyrokiem z dnia 27 lutego 2015 r. Sąd Okręgowy w Katowicach uwzględnił powództwo do kwoty 10.000 złotych z odsetkami ustawowymi na podstawie art. 448 k.c. w związku z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm. - dalej jako u.o p.p.) uznając, iż doszło do zawinionego naruszenia praw pacjenta, a zasądzona kwota jest adekwatna do doznanej przez powoda krzywdy. Sąd Okręgowy ustalił, że powód cierpiący na zespół (...) , ma wrodzoną wadę skrzywienia prącia i spodziectwo. Jego matka, jako przedstawiciel ustawowy, wyraziła zgodę na wykonanie zabiegów operacyjnych polegających na korekcji spodziectwa. Pierwszy zabieg został przeprowadzony w 2000 r. w Klinice (...) w Z. . Następnie powód został przyjęty do pozwanego szpitala w dniu 24 marca 2004 r. w celu przeprowadzenia zabiegu kosmetyki spodziectwa. Przed rozpoczęciem zabiegu lekarz nie pouczył matki małoletniego powoda o możliwości wystąpienia powikłań. Zapewniał o powodzeniu zabiegu, wskazując, że korekcja spodziectwa wymaga przeprowadzenia kilku zabiegów w odstępach czasowych potrzebnych na rekonwalescencję. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na każdorazowy zabieg znajdowało się na karcie historii choroby i miało następującą treść: „ wyrażam zgodę na przyjęcie i pobyt w szpitalu mojego dziecka, na przeprowadzenie planowanych badań diagnostycznych oraz proponowanego leczenia i znany jest mi stopień ryzyka związanego z proponowaną diagnostyką /' leczeniem". Oświadczenia tej samej treści podpisywała matka powoda przed każdym kolejnym zabiegiem. W dniu 25 marca 2004 r. powód został w pozwanym szpitalu poddany zabiegowi plastyki cewki moczowej. Po dwóch miesiącach stwierdzono u niego nietrzymanie moczu. W dniu 6 maja 2005 r. został wykonany kolejny zabieg plastyki cewki moczowej i prącia. W dniu 13 maja 2005 r. wystąpiło rozejście się szwów. Do chwili wypisu do dnia 24 maja 2005 r. utrzymano u powoda cewnik. Podczas wizyty w Poradni Urologicznej dla Dzieci w Centrum (...) w K. w dniu 6 maja 2005 r. stwierdzono krwiomocz, szerokie ujście cewki. Dopiero następnego dnia stwierdzono stan dobry. W dniu 27 kwietnia 2006 r. powód został w pozwanym szpitalu ponownie poddany zabiegowi plastyki cewki moczowej z błony śluzowej policzka. Cewnik utrzymywano do dnia 4 maja 2006 r. Powód ponownie został przyjęty na Oddział Urologii Dziecięcej w pozwanym szpitalu w dniu 31 sierpnia 2008 r. i następnego dnia przeprowadzono zabieg operacyjny plastyki spodziectwa z użyciem śluzówki jamy ustnej. Po zabiegu utrzymywało się dość obfite krwawienie z rany pooperacyjnej, wystąpił duży krwiak moszny i obrzęk jamy na prąciu. Sączenie krwi z rany utrzymywało się do dnia 3 września 2008 r., a przesiąkanie opatrunków krwią miało miejsce do dnia 7 września 2008 r. W dniu 12 września stwierdzono zmianę zapalną okolicy krzyżowej zaopatrzoną maścią. Od dnia zabiegu do dnia 5 września 2008 r. stosowano cewnik N. . Pomimo licznych zabiegów nie uzyskano korekty spodziectwa. Powód w dalszym ciągu ma problemy z oddawaniem moczu. Towarzyszy mu wówczas ból większy niż przed interwencjami chirurgicznymi. W zależności od rodzaju spodziectwa możliwość powikłań po zabiegu waha się od 10 do 60%. W operacjach podciągnięcia konstrukcji cewki na pełnej długości wkalkulowane jest ryzyko przetoki cewki bądź jej zwężenia. Standardowo pacjent lub jego rodzice przed tego typu operacją są informowani, że nie jest to zabieg czysto kosmetyczny, może trwać około 2 godziny jak również o tym, że po operacji prącie może wyglądać źle. U powoda występowało większe prawdopodobieństwo powikłań z uwagi na wcześniej wykonywane zabiegi. Matka powoda nie została o tym, poinformowana, podobnie jak nie została poinformowana o możliwości wystąpienia przetoki i zwężenia. W dniu 7 września 2011 r. specjalista chirurgii plastycznej oddziału Chirurgii Plastycznej (...) Centrum Medycznego w P. Akademii Medycznej we W. zdyskwalifikował powoda od zabiegu rekonstrukcji cewki moczowej z powodu spodziectwa ze względu na liczne zrosty i blizny po przebytych wcześniej zabiegach. Sąd Okręgowy na podstawie opinii biegłych ustalił, że nie doszło do nieprawidłowości w postępowaniu medycznym wobec powoda w związku z korektą spodziectwa cewki moczowej. Metody leczenia zastosowane wobec powoda należały do typowych i ogólnie przyjętych w analogicznych przypadkach, tym samym brak było podstaw do przyjęcia odpowiedzialności deliktowej pozwanego na podstawie art. 415 k.c. Zdaniem Sądu Okręgowego, zgoda na przeprowadzenie zabiegu, którą matka powoda podpisała przed zabiegiem, nie spełniła wymagań stawianych przez ustawę o zawodzie lekarza i lekarza dentysty . Brak było informacji o możliwych metodach leczenia, a lekarz przeprowadzający wywiad nie poinformował powódki o mogących wystąpić działaniach niepożądanych. Znajdująca się w aktach sprawy zgoda na zabieg operacyjny nie wskazuje, jakie faktycznie informacje, z jakiego zakresu, przedstawiono matce powoda. Według Sądu, matka powoda powinna zostać poinformowana o tym, że ryzyko powikłań w przypadku zabiegu syna jest większe, albowiem był to już kolejny zabieg korekcji. W ocenie Sądu, w ten sposób doszło do naruszenia praw pacjenta skutkującego odpowiedzialnością na podstawie art. 4 ust. 1 u .o p.p., a to uzasadnia przyznanie od pozwanego szpitala zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. Ustalając wysokość zadośćuczynienia pieniężnego w wysokości 10.000 złotych Sąd miał na uwadze charakter naruszonego dobra osobistego i rodzaj krzywdy, której doznał powód jako pacjent. Uznał, że zadośćuczynienie w kwocie 10.000 złotych jest odpowiednie do doznanej przez powoda krzywdy. Sąd Apelacyjny w Katowicach wyrokiem z dnia 17 marca 2016 r. oddalił apelacje obu stron, wniesione od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach. Odnosząc się do apelacji powoda Sąd Apelacyjny podzielił dotychczasowe stanowisko, że niepowodzenie medyczne, brak zamierzonego skutku podejmowanych w stosunku do powoda zabiegów plastyki cewki moczowej, nie może być uznane za zawiniony przez lekarzy pozwanego. Jako niesłuszne, ocenił ten Sąd twierdzenia powoda o zaniżeniu zadośćuczynienia przyznanego mu z tytułu nieudzielenia jego matce należytego pouczenia o ryzyku zabiegów. Wskazał, że sąd odwoławczy władny jest korygować wysokość zadośćuczynienia tylko wtedy, gdy jest ono rażąco nadmierne lub zaniżone. Tymczasem zasądzone zadośćuczynienie jest adekwatne do rozmiaru, czasu trwania i skutków komplikacji pooperacyjnych, jakich doznał powód. Powód wniósł skargę kasacyjną od wyroku Sądu drugiej instancji oddalającego jego apelację. Sąd Najwyższy wyrokiem z dnia 31 sierpnia 2017r. uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego w części oddalającej apelację powoda i w części orzekającej o kosztach i sprawę w tym zakresie przekazał Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego. Wskazał Sąd Najwyższy, że do oceny zasadności roszczenia powoda powinien mieć zastosowanie art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (jedn. tekst Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 ze zm.), a także art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst Dz. U. z 2008 r., Nr 136, poz. 857), ponieważ te regulacje obowiązywały w datach zabiegów operacyjnych, którym został poddany powód w pozwanym szpitalu. Zarówno obowiązujący do dnia 4 czerwca 2009 r. art. 19 a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej ) jak i obowiązujący po tej dacie art. 4 u .o p.p.) przewiduje w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta po stronie poszkodowanego prawo do zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. W uzasadnieniu wyroku Sąd Najwyższy przedstawił następujące rozważania. Warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego. W doktrynie zgodę tę określa się jako uświadomioną, objaśnioną. Chodzi, zatem o zgodę, którą musi poprzedzać odpowiednie poinformowanie pacjenta. O zakresie informacji rozstrzygał art. 31 ust.1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty . Zgodnie z jego treścią, lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Zakres tego obowiązku, zwłaszcza, co do wymogów informacji o „dających się przewidzieć następstwach” określonej metody diagnostycznej lub leczniczej był często przedmiotem rozważań Sądu Najwyższego w związku z potrzebą wyrażania zgody na poddanie się zabiegowi operacyjnemu. W wyroku z dnia 28 września 1999 r. (sygn. akt. II CKN 511/98, nie publ.) Sąd Najwyższy wskazał, że informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać (podobnie Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980/4/81). W tym samym wyroku Sąd Najwyższy podkreślił, że lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, tj. pożądanych - ze względu na jego cel - skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu. Sąd Okręgowy przyjął prawidłowo, iż doszło do naruszenia dobra osobistego powoda przez brak odpowiedniej informacji o zwiększonych ryzykach zabiegów, o możliwościach wystąpienia m. in. przetoki oraz zwężenia. Jednak zasądzając na podstawie art. 448 k.c. na rzecz powoda zadośćuczynienie pieniężne w wysokości 10.000 złotych, usprawiedliwił rozstrzygnięcie w tym zakresie przez odwołanie się do stereotypowych określeń, oderwanych od szczególnych okoliczności sprawy. Tak ocenił Sąd Najwyższy stwierdzenia, iż Sąd pierwszej instancji miał na uwadze „charakter naruszonego dobra osobistego, rodzaj krzywdy, którą doznał powód...oraz że doszło do naruszenia autonomii pacjenta” zaś według Sądu Apelacyjnego „zasądzone zadośćuczynienie jest adekwatne do rozmiaru, czasu trwania i skutków komplikacji pooperacyjnych, jakich doznała powód”. Przytoczone fragmenty uzasadnień stanowią powtórzenie przyjętych w doktrynie i orzecznictwie przesłanek, jakie należy brać pod uwagę przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia pieniężnego za naruszenie dobra osobistego i w żaden sposób nie wyjaśniają, jakie konkretnie okoliczności faktyczne i w jakim zakresie miały wpływ na wysokość zadośćuczynienia pieniężnego. Wskazał Sąd Najwyższy, że ustalenie, jaka kwota zadośćuczynienia jest "odpowiednia", należy wprawdzie do sfery swobodnego uznania sędziowskiego, jednak nie zwalnia to Sądu przyznającego określone zadośćuczynienie od wskazania motywów, którymi kierował się na gruncie konkretnych okoliczności faktycznych sprawy uznając, iż zasądzone świadczenie spełnia cele, jakie stawia się rekompensacie za krzywdę doznaną w wyniku naruszenia praw pacjenta. Wskazał również na konieczność poczynienia ustaleń, czy brak zagwarantowania „uświadomionej” zgody pacjenta, który cierpi na zespół (...) , występował przed każdym z następnych zabiegów w kontekście występujących wcześniej komplikacji. Jeżeli zakres każdego z następnych zabiegów był różny, albo też po przeprowadzonych już zabiegach pojawiły się nowe okoliczności, powód lub jego matka przed każdym zabiegiem powinni być poinformowaniu o rokowaniach dotyczących zamierzonych wyników leczenia a także o ryzyku wystąpienia powikłań, które wzrastało wobec komplikacji, które pojawiły się już po pierwszym zabiegu wykonanym w pozwanym szpitalu w dniu 25 marca 2004 r. Taki obowiązek ciążył na lekarzu prowadzącym powoda, również ze względu na ustalony przez Sąd, ogólnie wysoki, bo wahający się od 10 do 60 % procent powikłań po zabiegach korekcji wady spodziectwa a także z uwagi na chorobę powoda. Rozpoznając ponownie apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego z dnia 27 lutego 2015 r. Sąd Apelacyjny uzupełnił przedstawiony stan faktyczny o ustalenie, że matka powoda nie została poinformowana o możliwości wystąpienia powikłań ani przed pierwszym zabiegiem przeprowadzonym u pozwanego, ani przed kolejnymi. Jak prawidłowo wskazał Sąd Okręgowy, ciężar wykazania, że matka powoda została poinformowana o możliwości i rodzaju dających się przewidzieć powikłań, obciążał pozwanego, który temu ciężarowi nie sprostał. Nadto, jak wynika z zeznań matki powoda i świadka T. K. , dyskusja o potrzebie przeprowadzenia operacyjnej korekcji spodziectwa między matką powoda i lekarzami pozwanego dotyczyła potrzeby wykonania korekcji z uwagi na postrzegany przez lekarzy brak konieczności przywrócenia powodowi możliwości płodzenia. Świadek T. K. wskazywał w swych zeznaniach na fakt sugerowania matce powoda poprzestania na dotychczas wykonanych korektach, czemu matka powoda nie przeczyła. Rozmowa ta miała się toczyć gdy powód miał 16 lat i lekarze żądali wyrażenia przez niego zgody na zabieg. Ponieważ powód urodził się w lipcu 1991r. rozmowa ta mogła mieć miejsce w 2007r. czyli przed ostatnim z zabiegów. Z zeznań świadka T. K. wynikało, że sugestia odstąpienia od wykonywania dalszej korekcji motywowana była nie obawami przed wystąpieniem powikłań, lecz uznaniem leczących, że u powoda, u którego występuje zespół (...) , nie ma potrzeby przywracania możliwości zostania ojcem. Dlatego jako wiarygodne ocenił Sąd Okręgowy zeznania matki powoda, że o możliwych do przewidzenia powikłaniach (które jak się następnie okazało u powoda wystąpiły) matka powoda nie była informowana. Brak jest podstaw – zdaniem Sądu Apelacyjnego – by podważać zasadność tej oceny. Przyjąć zatem należało, że w pozwanym szpitalu wykonano u powoda w sposób prawidłowy cztery zabiegi operacyjne (w 2004, 2005, 2006 i 2008 r.), które jednak nie zakończyły się uzyskaniem pożądanego efektu z uwagi na wystąpienie powikłań pooperacyjnych. Fakt ten należało mieć na uwadze dokonując oceny wysokości należnego powodowi zadośćuczynienia. Podstawową funkcją zadośćuczynienia pieniężnego za naruszenie dóbr osobistych jest funkcja kompensacyjna, a zadośćuczynienie mające wynagrodzić doznaną krzywdę powinno uwzględniać wszystkie jej aspekty w odniesieniu indywidualnie do konkretnego poszkodowanego. Świadczenie to nie może mieć znaczenia tylko symbolicznego, ale nie będąc odszkodowaniem, ma mieć odczuwalną wartość majątkową. Krzywda powoda w okolicznościach niniejszej sprawy jawi się nie tylko jako związana z naruszeniem autonomiczności powzięcia decyzji o poddaniu się zabiegom obciążonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Podkreślić bowiem należy, że stopień ryzyka związanego z możliwością wystąpienia powikłań był stosunkowo duży, skoro w skrajnym przypadku sięgał 60%. Tak wysoki stopień ryzyka wystąpienia powikłań w połączeniu z wiedzą o występujących już uprzednio komplikacjach pooperacyjnych (zwłaszcza po zabiegu z 2006r.) powinny skłonić leczących do przedstawienia powodowi (a właściwie podejmującej za niego decyzję matce powoda) wszystkich aspektów planowanego zabiegu. Należało przedstawić możliwe do uzyskania korzyści zabiegu z możliwymi do wystąpienia negatywnymi skutkami zabiegu, tak aby złożone przez matkę powoda oświadczenie o wyrażeniu zgody na zabieg mogło prowadzić do przejęcia przez pacjenta ryzyka wystąpienia powikłań. Dlatego zaniechanie poinformowania o możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych w przypadku powoda wywołało krzywdę o wysokim stopniu nasilenia skoro ból zwykle towarzyszący leczeniu operacyjnemu i leczeniu powikłań nie został niejako zrekompensowany pozytywnym wynikiem procesu leczenia, a nadto okazało się że przeprowadzenie dalszych zabiegów korekcyjnych nie było bezwzględnie konieczne w stanie zdrowia powoda. To wszystko bez wątpienia wpływa na zwiększenie rozmiaru krzywdy powoda. Zasądzona przez Sąd Okręgowy tytułem zadośćuczynienia kwota 10 000 zł jest zatem niewspółmierna w stosunku do stopnia doznanej przez powoda krzywdy i nie rekompensuje jej należycie. Z tych względów Sąd Apelacyjny uznał, że wysokość odpowiedniej sumy należnej powodowi tytułem zadośćuczynienia pieniężnego, o którym mowa w art. 448 k.c. , powinna wynosić 40 000 zł i na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok zasądzając tę kwotę. W pozostałej części , tj. zmierzającej do zasądzenia zadośćuczynienia w wysokości 80 000 zł apelacja była bezzasadna i podlegała oddaleniu na mocy art. 385 k.p.c. Dochodzona kwota stanowiłaby bowiem rażąco wygórowane zadośćuczynienie za delikt informacyjny. Pozwany nie odpowiada w pełnym zakresie za krzywdę powoda spowodowaną skutkami powikłań, na wystąpienie których nie miał żadnego wpływu. Zabiegi operacyjne zostały przeprowadzone prawidłowo, zgodnie ze sztuką leczenia i przyznanie powodowi całej dochodzonej kwoty, która rekompensować miała – zgodnie z twierdzeniami pozwu – źle wykonane zabiegi, co w istocie nie miało miejsca, byłoby niewłaściwe. Uwzględnienie w połowie dochodzonego roszczenia uzasadniło zniesienie wzajemne kosztów postępowania apelacyjnego, a to na podstawie art. 100 k.p.c. Na podstawie art. 113 ust. 1 i 3 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, przy zastosowaniu art. 100 k.p.c. obciążono pozwanego kosztami sądowymi, których obowiązku nie miał ponosić zwolniony od kosztów powód. Wynagrodzenie dla reprezentującego powoda w postępowaniu apelacyjnym i kasacyjnym powoda adwokata z urzędu przyznano od Skarbu Państwa w wysokości wynikającej z § 8 pkt 6 w związku z § 16 ust. 1 pkt 2 i § 16 ust.4 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu. SSA Lucyna Świderska-Pilis SSA Piotr Wójtowicz SSA Elżbieta Karpeta