I ACa 1083/17

Sygn. akt I ACa 1083/17 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 15 marca 2018 r. Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSA Sławomir Jamróg Sędziowie: SSA Grzegorz Krężołek (spr.) SSA Andrzej Struzik Protokolant: st. sekr. sądowy Beata Zaczyk po rozpoznaniu w dniu 15 marca 2018 r. w Krakowie na rozprawie sprawy z powództwa A. C. (1) i J. C. przeciwko (...) Centrum Onkologii w K. o zapłatę na skutek apelacji powodów od wyroku Sądu Okręgowego w Kielcach z dnia 16 maja 2017 r. sygn. akt I C 3179/14 1. oddala apelację; 2. zasądza od każdego z powodów na rzecz strony pozwanej kwoty po 2.025 zł (dwa tysiące dwadzieścia pięć złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego. SSA Andrzej Struzik SSA Sławomir Jamróg SSA Grzegorz Krężołek Sygn. akt : I ACa 1083 / 17 Uzasadnienie, Po rozpoznaniu żądań powodów J. i A. C. (1) domagających się przyznania im od strony pozwanej , (...) Centrum Onkologii w K. , zadośćuczynień w kwotach po 100 000 złotych na rzecz każdego z nich z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu , za krzywdy jakich doznali na skutek przedwczesnego zgonu ich męża i ojca M. C. (1) , wywołanej błędem zaniechania w zakresie właściwej diagnostyki pacjenta po przebytej chorobie nowotworowej szyi i krtani , którego mieli się dopuścić lekarze Centrum, Sąd Okręgowy w Kielcach , wyrokiem z dnia 16 maja 2017r : - oddalił powództwo [ pkt I ] . - nie obciążając powodów kosztami procesu należnymi stronie przeciwnej [ pkt II sentencji wyroku ] Sąd I instancji ustalił następujące fakty istotne dla rozstrzygnięcia M. C. (1) zgłosił się do Poradni (...) Centrum Onkologii we wrześniu 2009 r. z guzem szyi po lewej stronie, o średnicy ok. 5-6 cm. Guz wskazywał na podejrzenie na jego nowotworowego charakteru - raka płaskonabłonkowego. Jak wynikało z przeprowadzonego wówczas wywiadu , od około 6 miesięcy miał wolno powiększający się guz szyi oraz narastające zaburzenia połykania. W Centrum był diagnozowany był przez prof. S. B. , który rozpoznał raka nadgłośniowego piętra krtani z przerzutami do węzłów chłonnych szyi po lewej stronie. Ze względu na stopień zaawansowania i istotne ryzyko naciekania tętnicy szyjnej, u M. C. (1) wykluczono możliwość interwencji chirurgicznej, w postaci zabiegu usunięcia krtani i węzłów chłonnych dotkniętych przerzutami. Podjęte zostało leczenie zachowawcze- skojarzenie radykalnej radioterapii i indukcyjnej chemioterapii. Po zastosowanym leczeniu uzyskano całkowitą regresję choroby zarówno w krtani jak i w węzłach chłonnych. Od tego czasu M. C. (1) był objęty opieką onkologiczną w (...) Centrum Onkologii. Pozostawał pod opieką medyczną dr. P. K. (1) - Kierownika D. Radioterapii i prof. S. B. , a później dr. S. O. - Kierownika D. Otolaryngologii, (...) . Przez 2011 i 2012 r. odbywał regularnie do badania kontrolne w Poradni Radioterapii. Wykonywano wówczas parokrotnie badania USG szyi, tomografię komputerową krtani i biopsje cienkoigłowe ( (...) ) powiększonego węzła chłonnego po lewej stronie szyi. Wszystkie te badania nie wykazywały w tym okresie uaktywnienia się procesu nowotworowego w krtani ani w węzłach chłonnych, gdzie nie stwierdzono świeżych zmian przerzutowych. Podczas wizyty w dniu 31 stycznia 2012 r. dr K. badał chorego m.in. palpacyjnie i wziernikowo. Nie stwierdził wówczas również powiększonych węzłów chłonnych. Lekarz poprosił o konsultację dr O. , który w dniu 6 lutego 2012 r. zbadał M. C. (1) z powodu silnych dolegliwości bólowych w okolicach prawego stawu skroniowo - żuchwowego , objawiającego się podczas gryzienia. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono wówczas zmian w zakresie gardła i krtani, jak również nie potwierdzono badaniem palpacyjnym powiększonych węzłów chłonnych. Doktor O. na podstawie wyników badania rozpoznał-zapalenie prawego stawu skroniowo-żuchwowego. Zalecił odciążanie stawu poprzez podawanie miękkiego jedzenia, zakaz żucia oraz stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, a także szybką kontrolę w przypadku utrzymywania się dolegliwości. W dniu 5 marca 2012 r mąż i ojciec powodów , w trakcie wizyty w (...) w B. , nadal skarżył się na bóle przy rozpoczynaniu posiłku w okolicy żuchwy po prawej stronie . Zażywał silne leki przeciwbólowe, po których ból zmniejszał się ale tylko w niewielkim zakresie. W następnym miesiącu pojawił się u niego problem z płucami. W dniu 13 kwietnia 2012 r. po badaniu Rtg stwierdzono pojawienie się płynu w opłucnej i zalecono pilną wizytę w (...) Centrum Onkologii u dr. P. K. . Podczas kolejnej wizyty w dniu 17 kwietnia 2012 r. u dr. K. , M. C. (1) nie zgłaszał dolegliwości bólowych w okolicy prawej żuchwy, nie stwierdzono cech podejrzanych o wznowę nowotworu. Wykonano wówczas rtg i TK klatki piersiowej, w badaniu nie stwierdzono istotnych zmian. Pacjent jednak z biegiem czasu nadal odczuwał nadal silne dolegliwości bólowe, miał problemy z jedzeniem, stracił apetyt, schudł. W związku tymi objawami w dniu 14 czerwca 2012 r. zgłosił się do Poradni (...) do dr J. N. (1) , wskazując na dolegliwości bólowe okolicy podżuchwowej po prawej stronie , przekładając prywatnie wykonane USG szyi. W badaniu tym uwidoczniono zmiany w obrębie prawej ślinianki podżuchwowej z kamieniem w przewodzie wyprowadzającym. M. C. (1) skarżył się na obrzęk i bolesność w okolicy ujawnionej zmiany. Objawy opisywane przez pacjenta oraz wynik badania USG były typowe dla zapalenia ślinianki , a nie dla zmian nowotworowych, dlatego zlecono leczenie w związku z zapaleniem tego organu i kontrolę za tydzień. Podczas kolejnej wizyty, ze względu na brak poprawy, dr K. - N. poprosiła o konsultację dr S. Ż. (1) , podejrzewając, że w miejscu wyczuwalnego zgrubienia i największej bolesności mogło dojść do zmiany nowotworowej. Wykonano ponownie badanie USG szyi. Pacjent zgłosił się w dniu 26 czerwca 2012 r., na kontrolę z nowym wynikiem USG -wykonanym w pozwanym Centrum. Podczas tej wizyty lekarz stwierdził podejrzenie przerzutów nowotworowych. Pacjenta skierowano na biopsję podejrzanej zmiany i badania do ewentualnej interwencji chirurgicznej. Okazało się, że nastąpiła wznowa nowotworu w zakresie węzłów chłonnych. M. C. (1) przyjęty został w trybie pilnym do Oddziału (...) , gdzie po kolejnych badaniach obrazowych TK, MR i ponownie USG, stwierdzono naciekanie rozwidlenia wspólnej tętnicy szyjnej. Ocena rozległości i charakteru zmian była trudna do zdiagnozowania. Rozpoznanie jednoznacznie uniemożliwiało leczenie operacyjne, zastosowanie którego zagrażało życiu pacjenta. Podjęto decyzję o wdrożeniu chemioterapii, którą jednak przerwano ze względu na złą tolerancję przez chorego. Następnie M. C. (1) pozostawał w opiece paliatywnej. W dniu 23 lipca 2012 r. konsultował stan zdrowia u chirurga naczyniowego w M. , który potwierdził, że w obecnym stadium rozwoju choroby leczenie operacyjne nie może zostać wdrożone. M. C. (1) zmarł w dniu 12 października 2012r. Mąż i ojciec powodów palił papierosy, także po rozpoznaniu choroby nowotworowej ,oraz podczas i po jej leczeniu radio i chemioterapią. Cierpiał na choroby współistniejące, jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, chorobę niedokrwienną serca, stan po angioplastyce wieńcowej (...) i LAD z implantacją stentów. Jak wynika z dalszej części ustaleń , opartej na treści opinii biegłych z zakresu otolarygologii lek. B. W. oraz specjalisty z zakresu chorób uszu , gardła i krtani prof. B. R. , proces leczenia M. C. w pozwanej placówce, w okresie o stycznia do czerwca 2012 r. był przeprowadzony prawidłowo. Pacjent miał wdrożone prawidłowe leczenie w stosunku do rozpoznania i aktualnego stanu zdrowia. Postępowanie specjalistyczne lekarzy wobec chorego było racjonalne i nie opóźniło ani rozpoznania rozsiewu nowotworowego w jego organizmie ani jego leczenia. Ponadto Sąd ustalił , iż przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w K. z wniosku powodów było prowadzone , oznaczone sygnaturą (...) , postępowanie w którym domagali się orzeczenia o zdarzeniu medycznym , mającym polegać na tym, że w wyniku niewłaściwej diagnostyki, celem wykluczenia nawrotu choroby nowotworowej u M. C. (1) , doprowadzono do opóźnienia leczenia wznowy nowotworu w węźle chłonnym rozwidlenia tętnicy szyjnej, następstwem czego była przedwczesna śmierć pacjenta. Po jego przeprowadzeniu nie stwierdzono zaniedbań ze strony personelu medycznego strony pozwanej. Z ustaleń tych wynika także , iż M. C. (1) korzystał ze świadczenia rentowego. Zamieszkiwał w domu jednorodzinnym w B. wraz z żoną, a do 2000 r., także z synem A. i - okresowo - z jego rodziną .Byli zgodni i wzajemnie się wspierali. Powódka prowadzi obecnie jednoosobowe gospodarstwo domowe. Uzyskuje dochody z prowadzonej działalności gospodarczej (sklepu) w kwocie 500 zł. Otrzymuje także rentę rodzinną w kwocie 1876 zł. Zobowiązana jest do spłaty kredytu hipotecznego w ratach po 1250 zł miesięcznie , ponoszenia opłat związanych z mieszkaniem 200 zł miesięcznie. Na leki związane z leczeniem nerwicy i depresji wydaje po 70 zł miesięcznie. Jest właścicielem nieruchomości o pow. 1100 m 2 , zabudowanej domem o pow. 65m 2 . A. C. (1) ma 40 lat, prowadzi gospodarstwo domowe z żoną i 17 –letnią córką. Jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna, nie korzysta z zasiłku. Pracuje dorywczo. Rozważania prawne służce ocenie roszczeń zgłoszonych przez powodów , które uznał za nieuzasadnione , Sąd Okręgowy rozpoczął od przypomnienia , że odpowiedzialności strony pozwanej za krzywdy jakich doznali najbliżsi M. C. (1) , na skutek jego przedwczesnego zgonu , powodowie upatrywali w zaniechaniu wykonania u niego badań obrazowych TK i USG szyi w sytuacji, gdy od kilku lat chorował onkologicznie, a od 2010 r. pozostawał w ścisłej kontroli laryngologicznej w (...) Centrum Onkologii w K. , a dolegliwości w okolicy szyi, na jakie się uskarżał od końca 2011 r. ujawniły się w trzecim roku po zakończeniu leczenia onkologicznego i pomimo zastosowanego leczenia nie ustępowały. Ich zdaniem zaniechanie właściwej metodologii diagnozy z wykorzystaniem badań obrazowych ,już po zgłoszeniu przezeń pierwszych dolegliwości w obrębie szyi na przełomie stycznia i lutego 2012r, mogło doprowadzić do wykrycia wznowy nowotworu, a w konsekwencji , już wówczas , podjęcia właściwego leczenia i , co najmniej dłużenia życia pacjenta. Wywodzenie odpowiedzialności strony pozwanej z zaniechań w zakresie diagnozy pacjenta , decyduje , zdaniem Sądu Okręgowego ,iż kwestiami ,które były doniosłe dla rozstrzygnięcia były : - możliwość przypisania odpowiedzialności pozwanemu szpitalowi za śmierć osoby bliskiej powodom, oraz - istnienie związku przyczynowego między działaniem zatrudnionych w szpitalu lekarzy, a zgonem M. C. (1) , i , w dalszej kolejności , wysokość świadczeń należnych powodom z tytułu zadośćuczynień. W dalszej części wywodu wskazał , iż ewentualną podstawą odpowiedzialności szpitala, będącego samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, stanowi, w tego rodzaju, jak rozstrzygana, sprawach art. 430 kc. Następnie przedstawiając przesłanki odpowiedzialności deliktowej zakładu opieki zdrowotnej na podstawie tej normy , szczególną uwagę poświecił zagadnieniu związku przyczynowego , pomiędzy sposobem działania personelu medycznego [ lekarza ] , a szkodą oraz kwestii dotyczącej zakresu obowiązku dowodzenia tej przesłanki przez powoda , dochodzącego indemnizacji poniesionego uszczerbku. Zaakcentował , że żądający ma wprawdzie obowiązek wykazania istnienia takiego związku z tym , że wystarczającym jest aby udowodnione przezeń okoliczności wskazywały na wysoki stopień prawdopodobieństwa jego istnienia Przenosząc te uwagi natury ogólnej na grunt rozstrzyganej sprawy , Sąd Okręgowy stanął na stanowisku, wspartym na jednoznacznych w tym zakresie wnioskach opinii specjalistów – lekarzy - wypowiadających się w postępowaniu rozpoznawczym, że personelowi medycznemu pozwanego szpitala nie można postawić zarzutu ani należytej staranności w zdiagnozowaniu stanu zdrowia M. C. (1) , w tym zwłoki w podjęciu niezbędnych działań diagnostycznych -także poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe - przypisać im błędu w sztuce lekarskiej , do którego odwoływali się powodowie , jako podstawy odpowiedzialności strony pozwanej. Każdy nowotwór , jak argumentował Sąd Okręgowy, wiąże się z ryzykiem nawrotu. Postawiona przez lekarzy pracujących u strony pozwanej diagnoza i podjęty na jej podstawie podjęty sposób leczenia męża i ojca powodów nie opóźniły rozpoznania rozsiewu nowotworowego w organizmie zmarłego. Rozsiewowi temu nie można było zapobiec. Natomiast wobec ujawnionego zaawansowanego postępu chorobowego, nie można było zastosować leczenia operacyjnego, a jedynie leczenie objawowe, paliatywne. Uogólnione zmiany nowotworowe leczone są wyłącznie objawowo, , nawet poszerzenie diagnostyki w sposób wskazywany przez powodów, nie przekładało się na wykrycie wznowy nowotworowej w okresie od stycznia 2012 do maja 2012 roku i nie dawało szans, na dłuższe przeżycie M. C. (1) . Stad też , w ocenie Sądu I instancji , nie istnieje normalny związek przyczynowy pomiędzy, opisanym w pozwie zaniechaniem lekarzy (...) Centrum Onkologii w K. , a śmiercią męża i ojca powodów. Wyklucza to możliwość przypisania stronie pozwanej odpowiedzialności za krzywdy , których doznali w związku z nią jego najbliżsi. O kosztach procesu Sąd orzekł w oparciu o przepis art. 102 kpc i art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych , nie obciążając powodów tymi kosztami. Miał przy tym na uwadze sytuacje osobistą i materialną obydwojga oraz charakter niniejszego procesu, w którym, czując się pokrzywdzeni wobec przedwczesnej utraty najbliższego członka rodziny, dopatrywali się nieprawidłowości w procesie diagnostycznym zmarłego. W apelacji od tego wyroku powodowie ,zaskarżając je w całości , domagali się , w pierwszej kolejności, wydania rozstrzygnięcia kasatoryjneo i przekazania sprawy Sądowi Okręgowemu w Kielcach do ponownego rozpoznania. Jako wniosek ewentualny sformułowali żądanie jego zmiany ,uwzględnienia ich roszczeń oraz obciążenia strony przeciwnej kosztami postępowania. Środek odwoławczy został oparty na następujących zarzutach : - naruszenia prawa procesowego , w sposób mający dla treści wyroku istotne znaczenie, a to : art. 231 kpc , przez jego niezastosowanie i wobec tego niepoprawne nie przyjęcie przez Sąd I instancji ,iż istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy trwającym kilka miesięcy zaniechaniem lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej , w zakresie postawienia właściwej diagnozy ,wykonania badań i podjęcia właściwego sposobu leczenia pacjenta, uprzednio chorego na nowotwór, a skutkiem w postaci jego zgonu, - art. 233 §1 kpc , wobec przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów i przyjęcie , że bez względu na to kiedy wznowa nowotworu byłaby u M. C. (1) wykryta, nie można było go uratować przed śmiercią, lub , co najmniej , wydłużyć mu życie. Wada ta , zdaniem skarżących , polegała także na przyznaniu waloru dowodowego opiniom biegłych przeprowadzonych w postępowaniu mimo , że były przygotowane w oparciu o wadliwą metodologię i nie odpowiadały na szereg pytań i wątpliwości zgłaszanych przez apelujących. Zarzucana nieprawidłowość oceny wynikała również z pomięcia w niej faktu, iż M. C. , wobec kolejnej odmowy udzielenia mu przez personel medyczny strony pozwanej pomocy , prywatnie poddał się badaniu USG ,którego wyniki umożliwiły potwierdzenie wznowy nowotworu. - art. 278 kpc w zw z art. 286 kpc , jako następstwa oparcia się Sądu I instancji, w zakresie ustaleń oraz formułowania wniosków prawnych , na nierzetelnej opinii prof. B. R. . Ta nieprawidłowość procesowa miała polegać także na oddaleniu wniosków o przeprowadzenie dowodów z opinii biegłych z zakresu psychologii i psychiatrii , które miały posłużyć określeniu skali oraz długotrwałości krzywd , które, na skutek przedwczesnej śmierci M. C. (1) , ponieśli powodowie, - art. 217 §2 kpc , jako konsekwencji oddalenia wniosku skarżących o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny , którego zadaniem byłaby poprawna odpowiedź na pytania zawarte w tezie dowodowej , służąc weryfikacji opracowań eksperckich , złożonych w postępowaniu wcześniej, - naruszenia prawa materialnego , wobec niewłaściwej wykładni i zastosowania art. 6 kc i nałożenia na powodów przez Sąd, niemożliwego do udźwignięcia, w procesie w którym podstawą roszczeń jest błąd w sztuce lekarskiej , ciężaru udowodnienia wszystkich przesłanek odpowiedzialności personelu medycznego, mimo , że w tego rodzaju przypadkach wystarcza ich uprawdopodobnienie , któremu skarżący , w ich ocenie , podołali . To strona przeciwna powinna w sporze dowodzić okoliczności wskazujących na to , iż jej odpowiedzialność deliktowa jest wyłączona. Rozpoznając apelację Sąd Apelacyjny rozważył : Środek odwoławczy powodów nie jest uzasadniony i podlega oddaleniu. W szczególności nie można podzielić zadanego z zarzutów do których odwołali się skarżący. Chybiony jest zarzut naruszenia prawa procesowego, na skutek przekroczenia przez Sąd Okręgowy , jak twierdzą powodowie, granic swobodnej oceny dowodów. Na wstępie oceny tego zarzutu przypomnieć należy , odwołując się do utrwalonego i podzielanego przez skład Sądu Apelacyjnego rozstrzygającego sprawę , stanowiska Sądu Najwyższego , wypracowanego na tle wykładni art. 233 §1 kpc , iż jego skuteczne postawienie wymaga od strony wykazania na czym , w odniesieniu do zindywidualizowanych dowodów polegała nieprawidłowość postępowania Sądu, w zakresie ich oceny i poczynionych na jej podstawie ustaleń. W szczególności strona ma wykazać dlaczego obdarzenie jednych dowodów wiarygodnością czy uznanie, w odróżnieniu od innych, szczególnego ich znaczenia dla dokonanych ustaleń , nie da się pogodzić z regułami doświadczenia życiowego i [lub ] zasadami logicznego rozumowania , czy też przewidzianymi przez procedurę regułami dowodzenia. Nie oparcie stawianego zarzutu na tych zasadach , wyklucza uznanie go za usprawiedliwiony, pozostając dowolną , nie doniosłą z tego punktu widzenia polemiką oceną i ustaleniami Sądu niższej instancji. / por. w tej materii , wyrażające podobne stanowisko , powołane tylko przykładowo, orzeczenia Sądu Najwyższego z 23 stycznia 2001, sygn. IV CKN 970/00 i z 6 lipca 2005 , sygn. III CK 3/05 , obydwa powołane za zbiorem Lex/ Ponadto nie można tracić z pola widzenia również , że swobodna ocena dowodów stanowi jeden z podstawowych elementów składających się na jurysdykcyjną kompetencję Sądu , który dowody bezpośrednio przeprowadza. Ma to m. in. i takie następstwo , że nawet w sytuacji w której z treści dowodów można , w zakresie ustaleń , wyprowadzić równie logiczne , chociaż przeciwne do przyjętych przez Sąd I instancji wnioski , to zarzut naruszenia normy art. 233 §1 kpc , pomimo to , nie zostanie uznany za usprawiedliwiony. Dopóty , dopóki ocena przeprowadzona przez Sąd ocena mieści się w granicach wyznaczonych przez tę normę procesową i nie doznały naruszenia wskazane tam jej kryteria , Sąd Odwoławczy obowiązany jest ocenę tę , a co za tym idzie także wnioski z niej wynikające dla ustalań faktycznych , aprobować . Analiza argumentów , którymi posłużyli się powodowie aby zarzut ten uzasadnić usprawiedliwia wniosek , że krytyka tej oceny sprawdza się i wyczerpuje w przedstawieniu własnych , korzystnych dla stanowiska procesowego skarżących wniosków , które , ich zdaniem , Sąd Okręgowy powinien był, a nie wyciągnął z treści zgromadzonego w sprawie materiału procesowego, wniosków , które decydować powinny o potwierdzeniu realizacji wszystkich przesłanek normatywnych , potwierdzających odpowiedzialność deliktową pozwanego Centrum za wskazane przez nich następstwa przedwczesnego zgonu M. C. (1) . Skarżący nie wskazują przy tym dlaczego wnioski przeciwne , które w zakresie oceny wyciągnął Sąd I instancji - w odniesieniu do zindywidualizowanych dowodów zgromadzonych w sprawie , nie dają się pogodzić z regułami doświadczenia życiowego i [ lub] zasadami logicznego rozumowania. Uznają tę ocenę za nietrafną dlatego , że wnioski z niej wynikające nie są zgodne z ich stanowiskiem procesowym. Tak skonstruowana krytyka postępowania Sądu nie jest wystarczającą z przyczyn wyżej podanych , dla podzielenia omawianego zarzutu. Nie realizuje go w szczególności argumentacja apelujących, powtarzająca podnoszoną w toku postępowania przed Sądem I instancji krytykę opracowań eksperckich lekarzy B. W. , a przede wszystkim prof. B. R. . Wbrew zarzutom stawianym tym opiniom wnioski z nich wynikające ,wzajemnie spójne , jednoczenie wskazują , że sposób postępowania lekarzy pracujących w Centrum po zgłoszeniu się M. C. z dolegliwościami bólowymi prawego stawu żuchwowo - skroniowego , w styczniu 2012r było właściwe , tak w zakresie diagnozy, w tym sposobu jej przeprowadzenia za pośrednictwem badań palpacyjnego i wziernikowego przy braku ówcześnie wskazań do ich poszerzenia o badania obrazowe, nawet w warunkach takich , kiedy dolegliwości te zgłaszał pacjent u którego wcześniej wykryto raka przeciwnej - lewej części szyi i krtani , a później skutecznie doprowadzono do cofnięcia się choroby. Z opracowań tych wynika , że nawet poszerzenie wówczas, na przełomie stycznia i lutego 2012r tej diagnostyki w sposób , którego brak zarzucają powodowie , w nim upatrując błędu [ zaniechania ] w sztuce lekarskiej, nie prowadziłoby do wykrycia wznowy nowotworu . Szczególnie prof. B. R. , oceniając tę kwestię następczo , akcentował , że wykrycie jej było szczególnie utrudnione ,co do zakresu, a w szczególności charakteru zmian , która okazała się wznową węzłową , ze względu na umiejscowienie ogniska nowotworowego , w okolicy rozwidlenia wspólnej tętnicy szyjnej. Tę trudność , oraz to , że nie mogły jej przezwyciężyć także , nawet wykonane wcześniej, badania obrazowe potwierdza to , co wynika m. in z relacji świadków - lekarzy J. N. (2) i S. Ż. (2) , którzy wskazywali , iż objawy podawane w wywiadzie przez M. C. wraz z wynikami ówcześnie przeprowadzonych badań , tym obrazowego - USG okolic objętych relacjonowanym przez niego ówcześnie bólem , usprawiedliwiały rozpoznanie zapalenia ślinianki podżuchwowej wraz z kamieniem z przewodzie wyprowadzającym. W pierwszym okresie leczenia pacjenta przez dr J. K. – N. , rozpoczętego jego wizytą w dniu 14 czerwca 2012r , w drugim tygodniu czerwca, nic nie wskazywało na węzłową wznowę nowotworu. Dopiero po tygodniu , w warunkach braku poprawy zastosowanego leczenia , zaczęto podejrzewać nawrót tej choroby , co potwierdziła konsultacja medyczna lekarza prowadzącego z dr Ż. i przeprowadzone później specjalistyczne badania m.in. cienkoigłowa biopsja oraz badania obrazowe TK i MR pacjenta. Za poprawnością oceny obu opinii biegłych przeprowadzonej przez Sąd I instancji przemawia dodatkowo także zgodność ich wniosków z wynikami postępowania przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w K. , które także potwierdziło poprawność diagnozy postawionej wobec dolegliwości zgłaszanych przez M. C. , w okresie doniosłym dla rozstrzygnięcia, oraz kompletność jej podstaw w zakresie rodzaju badań , które ją poprzedzały. Z tych przyczyn oceniany zarzut należy odeprzeć, a wniosek taki jest tym bardziej uzasadniony gdy zważyć , iż zupełnie nie mają racji skarżący , gdy jego realizacji upatrują w nieobjęciu oceną Sądu Okręgowego faktu, że M. C. był konsekwentnie nie obejmowany opieką w medyczną w Centrum , mimo zgłaszanych dolegliwości , a nawet na własny koszt wykonał , poza nim , badanie obrazowe USG szyi. Twierdzenie to jest, w świetle zgromadzonego materiału dowodowego całkowicie dowolne , a mąż i ojciec powodów korzystał z takiej opieki lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej, a sposób jej sprawowania był dostoswany do relacjonowanych w wywiadzie objawów oraz wyników kolejnych jego wizyt w Centrum. Wobec uznania , że tak motywowany zarzut nie jest zasadny , za chybiony należy uznać także ten , w ramach którego skarżący zarzucają naruszenie . przez Sąd I instancji normy art. 217 §2 kpc , wobec oddalenia wniosku kolejną opinię biegłego z zakresu medycyny. W okolicznościach opisanych wyżej, postulat dowodowy prowadzenia kolejnego dowodu z opinii biegłego tej specjalności trafnie , wbrew argumentacji skarżących został uznany przez Sąd Okręgowy za niezasadny i prowadzący jedynie do zwłoki w postępowaniu. Ocena ta jest tym bardziej uprawniona , gdy wziąć pod rozwagę , że z treści motywów apelacji wynika , że J. i A. C. (2) upatrywali w tej nowej opinii [ o przeprowadzenie której , nota bene , nie wnoszą na etapie postępowania apelacyjnego ] przede wszystkim środka „ sprawdzenia „ - weryfikacji opracowań eksperckich przygotowanych dotychczas. Uznanie z powołanych powodów ,że przy weryfikacji dowodowej obu opinii biegłych złożonych w postępowaniu Sąd nie przekroczył granic oceny swobodnej , a krytyka obu opracowań ze strony powodów jest konsekwencją nie podzielania wniosków z nich wynikających , powoduje , iż za nietrafny Sąd II instancji uznał również kolejny zarzut skarżących , naruszenia art. 278 kpc w zw z art. 286 kpc . Odeprzeć go należy także i w tej części w której , za jego pośrednictwem, powodowie negują nie dopuszczenie przez Sąd I instancji dowodów z opinii biegłych z zakresu psychologii i psychiatrii. Opinie te miały posłużyć ustaleniu rozmiaru i trwałości następstw w sferze psychiki , jakie u najbliższych wywołał jego zgon. W warunkach takich , kiedy - w sposób usprawiedliwiony- Sąd Okręgowy odmówił uznania , iż brak jest dostatecznych podstaw dla przyjęcia , iż strona pozwana jest odpowiedzialna wobec powodów za wyrównanie tych uszczerbków , określanie ich charakteru i skali , do czego środkiem były postulowane opracowania ekspertów , decyzje procesowe o oddaleniu wniosków o ich przeprowadzenie tych dowodów były, wbrew odmiennemu zapatrywaniu skarżących , poprawne. Nie mają racji powodowie stawiając zarzut naruszenia art. 231 kpc . Analiza motywów , którymi posłużyli się aby zarzut ten uzasadnić , pozwala na wniosek , że wada postępowania Sądu w tym zakresie miała polegać na nie sięgnięciu do domniemania faktycznego w zakresie istnienia związku przyczynowego pomiędzy , jak twierdzili , wielomiesięcznym zaniechaniem , przez lekarzy Centrum , sformułowania prawidłowej , poprzedzonej badaniami obrazowymi diagnozy , i podjęcia[ jakiegokolwiek] leczenia M. C. , a skutkiem w postaci wykrycia wznowy nowotworowej już na takim etapie , kiedy mogła być leczona , a wobec tego jej rozwój doprowadził do jego przedwczesnej śmierci. Zagadnienie dowodzenia istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem szkodzącym a szkodą w tego rodzaju , jak rozstrzygana , sprawach zostanie omówiona w innym miejscu uzasadnienia , a wobec tego dla oceny opisanego zarzutu - w uznaniu go za nietrafny - wystarczy wskazać , że naruszenie normy art. 231 kpc może nastąpić w dwóch formach. Pierwsza , kiedy Sąd niepoprawnie stosuje domniemanie faktyczne mimo , że w świetle wyników prawidłowo przeprowadzonej oceny dowodów , brak jest podstaw do potwierdzenia faktu stanowiącego podstawę przyjętego wnioskowaniu o zachodzeniu innej , [ domniemanej ] okoliczności faktycznej. W drugiej formie, niepoprawnego niezastosowania tego przepisu, błąd Sądu polega na tym , że nie ustala on faktu na podstawie tego instytucji procesowej , mimo , że inne fakty , zweryfikowane na podstawie art. 233 §1 kpc , są dostateczne dla takiej konstatacji faktycznej , dla której brak dowodu bezpośredniego. Tyle tylko , że warunkiem sięgnięcia po domniemanie faktyczne w takiej sytuacji jest to, aby dla przyjętego wniosku faktycznego nie istniały hipotezy konkurencyjne. Gdy te uwagi natury generalnej odnieść do argumentacji wspierającej stawiany zarzut , należy uznać go za nieusprawiedliwiony . Brak bowiem było w materiale dowodowym , wbrew zapatrywaniu skarżących , takich danych faktycznych , które uprawniałyby dostatecznie Sąd I instancji do zastosowania instytucji domniemania faktycznego w takim zakresie , w jakim postulowali to najbliżsi M. C. Z faktów tych nie wynika bowiem potwierdzenie dla zasadniczego dla sformułowanego zarzutu założenia skarżących , że pacjent nie był w ogóle leczony w pozwanym Centrum , w okresie od stycznia do czerwca 2012r , a w szczególności aby nie wykonywano z jego udziałem przez ten okres żadnych badań, których podjęcie powinno doprowadzić do wcześniejszego wykrycia wznowy aniżeli w czasie , kiedy okazała się niemożliwą eliminacji w drodze zabiegu operacyjnego. [ chirurgicznego.]. Z ustaleń poczynionych w sprawie wynika , że M. C. (1) w tym czasie był objęty najpierw diagnostyką , wraz z adekwatnym do relacjonowanych przezeń dolegliwości rodzajem badań [ palpacyjnych i wziernikowych] prowadzonych przez doświadczonych w zakresie ewentualnego wykrywania ognisk nowotworowych lekarzy specjalistów , przeprowadzanych tak przez lekarza prowadzącego – dr K. , a następnie również lekarza udzielającego konsultacji dr O. , aprobującego przyjętą przez poprzednika diagnozę i sposób leczenia, ie wskazujących na możliwość odrodzenia się u pacjenta uprzedniej choroby Co więcej z ustaleń tych, opartych również na zgodnych wnioskach dwóch biegłych sięgniecie w tych warunkach po badania obrazowe [ USG ogniska bólu ] nie prowadziłoby do potwierdzenia odrodzenia nowotworu chociażby z uwagi na ujawnione później jego umiejscowienie w okolicy wspólnej tętnicy szyjnej , które wykluczało , nawet przy wykorzystaniu badan tego rodzaju poprawność interpretacji uzyskanego obrazu. Nie można także, w ramach tej oceny tracić z pola widzenia i nie uwzględniać tego , że [ o czym była już mowa ] , jeszcze w połowie czerwca 2012r obraz USG miejsca bólu stawu żuchwowego M. C. dawał usprawiedliwione medycznie przesłanki do przyjęcia rozpoznania , iż w tym przypadku nie można mówić o wznowie węzłowej ale o tzw. kamiennym zapaleniu ślinianki. I to schorzenie leczyła wówczas u pacjenta świadek J. K. – N. . Wszystkie te fakty , wbrew zapatrywaniu skarżących, wykluczały możliwość sięgnięcia przez Sąd Okręgowy do instytucji domniemania faktycznego , szczególnie w takim zakresie na jaki wskazują oni w ramach ocenianego zarzutu. Jego motywy , w powiązaniu z argumentacją mającą wspierać zarzut materialny naruszenia art. 6 kc , sugerują bowiem , że w odwołaniu się do domniemań faktycznych , powodowie powinni być wolni od obowiązku ścisłego udowodnienia wszystkich przesłanek normatywnych odpowiedzialności deliktowej strony pozwanej. Tego rodzaju wniosek nie może zostać podzielony. Uznanie , iż żaden z zarzutów procesowych nie jest usprawiedliwiony ma m. in. i to następstwo , że ustalenia , które Sąd I instancji uczynił podstawą faktyczną ocenianego instancyjnie orzeczenia , Sąd Apelacyjny przyjmuje za własne. Nie maja racji skarżący podnosząc, wskazany wyżej zarzut naruszenia prawa materialnego. Na wstępie należy podnieść , iż jest on nie poprawnie sformułowany albowiem Sąd I instancji nie mógł go popełnić , równocześnie niepoprawnie wykładając art. 6 kc i niewłaściwie ten przepis zastosować. W literaturze i orzecznictwie przyjmuje się , że błąd wykładni to błąd interpretacji przepisu jako takiego , bez odniesienia się przez apelującego do stanu faktycznego rozstrzyganej sprawy. W sytuacji , gdy autor zarzutu nieprawidłowość tę odnosi do tych faktów, mamy do czynienia nie z błędem wykładni ale błędem zastosowania normy. W konsekwencji, w rozstrzyganej obecnie sprawie nieprawidłowość podnoszona przez J i A. C. jest błędem zastosowania art. 6 kc Jak wynika z treści jego uzasadnienia realizacji tej wady uparują oni w tym , że Sąd decyzję o oddaleniu żądań zgłoszonych w pozwie oparł na niepoprawnym , ich zdaniem , uznaniu , iż nie podołali oni ciężarowi dowiedzenia wszystkich przesłanek odpowiedzialności strony przeciwnej za przedwczesną śmierć M. C. (1) , a w konsekwencji, za wyrównanie krzywd , których doznali w związku z tym zgonem. Polemika z taką oceną została przez nich oparta na twierdzeniu , że tym samym został na nich nałożony obowiązek dowodowy , któremu z uwagi na podstawę roszczeń zgłoszonych w pozwie , nie byli w stanie sprostać. Ich zdaniem , dla przypisania odpowiedzialności deliktowej stronie przeciwnej powinno , w procesie w którym podstawą odpowiedzialności jest błąd w sztuce medycznej [ pod postacią zaniechania poprawnej diagnozy ] , wystarczać uprawdopodobnienie przesłanek przypisania jej jednostce medycznej. Dla takiej generalizacji brak jest , w obowiązującym stanie prawnym dostatecznych podstaw. Strona dochodząca roszczenia odszkodowawczego w tego rodzaju procesach, nie jest zwolniona od obowiązku ścisłego wykazania przesłanek odpowiedzialności deliktowej strony przeciwnej w postaci zdarzenia wywołującego podlegający idemnizacji uszczerbek oraz samej szkody / krzywdy. Jedynym ułatwieniem dla powoda w tzw. „procesach lekarskich „ jest wypracowana przez utrwalone orzecznictwo Sądu Najwyższego, instytucja dowodu „ prima facie „ , w ramach której wystarczającym jest wykazanie przez poszkodowanego takich faktów, które , ocenione w ich całokształcie pozostałej części materiału procesowego, pozwalają na usprawiedliwiony wniosek , że pomiędzy sposobem działania / zaniechaniem/ personelu medycznego [ lekarza ] a szkodą , zachodzi prawdopodobieństwo istnienia adekwatnego związku przyczynowego. Przy czym stopień tego prawdopodobieństwa musi być wysoki . / por. bliżej w tej kwestii , podzielane przez skład Sądu Apelacyjnego rozpoznającego sprawę , powołane jedynie dla przekładu, wypowiedzi Sądu Najwyższego , zawarte w judykatach z 4 listopada 2005r , sygn.. V CK 182/05, z dnia 7 marca 2013, sygn. II CSK 364/12 oraz z 8 maja 2014, sygn.V CSK 353/13 / Nawet niezależnie od eksponowanego przez skarżących stwierdzenia Sądu I instancji , który w wywodzie prawnym zauważył , iż jego zdaniem , lekarze pozwanego Centrum powinni ze szczególną wnikliwością, znając przebieg choroby nowotworowej M. C. , przeprowadzić u niego pełną diagnostykę , wobec zgłaszanych dolegliwości bólowych , należy podzielić wniosek prawny Sądu , że powodowie nie zdołali wykazać faktów dostatecznie potwierdzających , że pomiędzy opisanym w pozwie sposobem postępowania lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej wobec męża i ojca powodów, na przełomie stycznia i lutego 2012r , w tym w szczególności zastosowana wówczas diagnostyką relacjonowanego wówczas przezeń umiejscowienia i rodzaju bólu, a wykrytą wznową nowotworową , która doprowadziła w swoich następstwa do jego zgonu w październiku 2012r , istnienie wysokie prawdopodobieństwo zachodzenia adekwatnego związku przyczynowego. Z ustaleń dokonanych w sprawie wynika , że nawet sięgniecie wówczas w ramach przeprowadzenia diagnostyki po badania obrazowe miejsca , które pacjent wskazywał jako jego nie mogło doprowadzić do odkrycia odrodzenia się nowotworu. Brak realizacji tej przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej , zasadnie , wbrew odmiennemu zapatrywaniu apelujących , stanowił podstawę dla oddalenia żądań kompensacyjnych najbliższych zmarłego. Z podanych przyczyn , w uznaniu , że także zarzut prawno materialny nie jest trafny , Sąd Apelacyjny orzekł o oddaleniu apelacji, na podstawie art. 385 kpc w zw z art. 446 §4 kc. Rozstrzygając o kosztach postępowania apelacyjnego , biorąc pod rozwagę z jednej strony jego wynik ale z drugiej szczególny charakter sprawy , Sąd II instancji uznał ,że w odwołaniu się do zasady słuszności , zakres odpowiedzialności powodów z tego tytułu wobec wygrywającej strony przeciwnej nie może przekraczać kwoty 4050 zł , odpowiadającej wynagrodzeniu profesjonalnego pełnomocnika , ustalonej na podstawie §2 pkt 6 w zw z §10 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia MS w sprawie opłat za czynności adwokackie z 22 października 2015 [ DzU z 2015 poz. 1800 ze zm ] , a powinni ją ponieść w częścich równych. SSA Grzegorz Krężołek SSA Sławomir Jamróg SSA Andrzej Struzik