C-489/23

Trybunał orzekł, że rumuńskie przepisy uzależniające zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od badania przez lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i wydania przez niego dokumentu zezwalającego na hospitalizację stanowią przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług, która nie może być uzasadniona.

Sprawa dotyczyła odmowy refundacji kosztów leczenia w Niemczech przez rumuński organ ubezpieczeniowy. Pacjent, AF, potrzebował operacji z użyciem robota chirurgicznego, która była dostępna w Niemczech. Rumunski system ubezpieczeń zdrowotnych odmówił refundacji, powołując się na brak wcześniejszej zgody oraz wymóg uzyskania dokumentu od lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd odsyłający zadał pytania prejudycjalne dotyczące zgodności tych przepisów z prawem UE, w szczególności z art. 56 TFUE i dyrektywą 2011/24. Trybunał uznał, że wymóg badania przez lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskania od niego dokumentu zezwalającego na hospitalizację stanowi nieuzasadnioną przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług. W odniesieniu do zwrotu kosztów w przypadku braku zgody, Trybunał stwierdził, że jest to dopuszczalne, o ile mechanizm obliczania zwrotu opiera się na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i przejrzystych kryteriach.

Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym został złożony przez Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (najwyższy sąd kasacyjny, Rumunia) w związku ze sporem między AF a rumuńskimi organami ubezpieczenia zdrowotnego. AF, zamieszkały w Rumunii, skorzystał z opieki zdrowotnej w Niemczech, a następnie zwrócił się o zwrot kosztów. Rumunski organ odmówił refundacji, powołując się na brak uzyskania wcześniejszej zgody (formularz E-112) oraz na wymóg przedstawienia dokumentu zezwalającego na hospitalizację, wydanego przez lekarza rumuńskiego publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd odsyłający powziął wątpliwości co do zgodności tych przepisów z prawem Unii Europejskiej, w szczególności z art. 49 i 56 TFUE, art. 7 ust. 7 dyrektywy 2011/24 oraz art. 20 rozporządzenia (WE) nr 883/2004. W pierwszym pytaniu sąd odsyłający pytał, czy przepisy rumuńskie uzależniające zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od oceny lekarskiej przez lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i wydania przez niego wniosku o hospitalizację, nawet w przypadku przedstawienia równoważnych dokumentów medycznych z prywatnych placówek, są zgodne z prawem UE. Trybunał orzekł, że art. 7 ust. 7 dyrektywy 2011/24 w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie takim uregulowaniom krajowym, które uzależniają zwrot kosztów od badania przez lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i wydania przez niego dokumentu zezwalającego na hospitalizację. Trybunał uznał, że taki wymóg stanowi nieuzasadnioną przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług, ponieważ nie jest proporcjonalny i może zniechęcać do korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej. W drugim pytaniu sąd odsyłający pytał o zgodność z prawem UE przepisów krajowych, które w przypadku braku uprzedniej zgody znacząco ograniczają kwotę zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej w stosunku do kosztów faktycznie poniesionych. Trybunał, przeformułowując pytanie, orzekł, że art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 56 TFUE nie stoi na przeszkodzie uregulowaniom krajowym, zgodnie z którymi w przypadku uzasadnionej odmowy wcześniejszej zgody, zwrot kosztów jest ograniczony do kwoty przewidzianej w krajowym systemie ubezpieczenia zdrowotnego, pod warunkiem że mechanizm obliczania zwrotu opiera się na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i przejrzystych kryteriach. Jednakże, jeśli pacjent nie mógł uzyskać zgody z przyczyn medycznych lub pilności, jest uprawniony do zwrotu kwoty, która normalnie zostałaby refundowana.

Zagadnienia prawne (2)

Rozstrzygnięcie

Strony

Przepisy (9)

Argumenty

Skład orzekający

Informacje dodatkowe

Powiązane tematy