C-145/03
Podsumowanie
Trybunał orzekł, że instytucja właściwa ubezpieczonego jest związana decyzjami lekarzy z państwa pobytu dotyczącymi nagłych zabiegów ratujących życie, nawet jeśli wymagają one leczenia w państwie trzecim, a koszty powinny być pokryte zgodnie z przepisami UE.
Sprawa dotyczyła zwrotu kosztów leczenia szpitalnego obywatelki Niemiec, A. Keller, która mieszkała w Hiszpanii, ale była hospitalizowana w Szwajcarii z powodu nagłego, zagrażającego życiu schorzenia. Hiszpańskie instytucje odmówiły zwrotu kosztów, argumentując, że leczenie odbyło się w państwie trzecim bez ich wcześniejszej zgody. Trybunał orzekł, że instytucja właściwa jest związana decyzjami lekarzy z państwa pobytu (Niemiec) dotyczącymi konieczności nagłych zabiegów ratujących życie i wyboru metody leczenia, nawet jeśli wymaga to przewiezienia do państwa trzeciego (Szwajcarii). Koszty powinny być pokryte zgodnie z przepisami UE, a instytucja właściwa nie może odmówić zwrotu ani wymagać powrotu pacjenta.
Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez hiszpański sąd dotyczył wykładni przepisów UE o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (rozporządzenia nr 1408/71 i 574/72) w kontekście kosztów leczenia poniesionych przez obywatelkę Niemiec, A. Keller, która mieszkała w Hiszpanii, ale była hospitalizowana w Szwajcarii z powodu nagłego, zagrażającego życiu schorzenia. Hiszpańskie instytucje zabezpieczenia społecznego (INSS i Ingesa) odmówiły zwrotu kosztów, twierdząc, że leczenie w państwie trzecim wymagało wcześniejszej zgody, której nie uzyskano. A. Keller posiadała formularze E-111 i E-112 wydane przez hiszpańską instytucję, które miały zapewnić jej świadczenia medyczne w innym państwie członkowskim. Lekarze w Niemczech, gdzie przebywała tymczasowo, uznali, że jej stan wymaga natychmiastowej operacji, która mogła być wykonana tylko w klinice w Zurychu (Szwajcaria). Po operacji i radioterapii A. Keller poniosła koszty w wysokości 87 030 CHF. Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej, rozpatrując sprawę, orzekł, że instytucja właściwa ubezpieczonego (w tym przypadku hiszpańska) jest związana rozpoznaniem i zaleceniami lekarzy z państwa członkowskiego miejsca pobytu (w tym przypadku Niemiec) dotyczącymi nagłej konieczności przeprowadzenia zabiegów ratujących życie. Dotyczy to również decyzji o przewiezieniu pacjenta do szpitala w państwie trzecim, jeśli jest to jedyna opcja leczenia. Trybunał podkreślił, że instytucja właściwa nie może odmówić zwrotu kosztów ani wymagać od pacjenta powrotu do kraju w celu kontroli medycznej, jeśli lekarze z państwa pobytu uznali to za niemożliwe. Koszty powinny być pokrywane przez instytucję państwa członkowskiego miejsca pobytu zgodnie z jej ustawodawstwem, a następnie zwracane przez instytucję właściwą. W przypadku, gdy instytucja miejsca pobytu nie pokryje kosztów, instytucja właściwa jest zobowiązana do bezpośredniego zwrotu ubezpieczonemu lub jego następcom prawnym, aby zapewnić pokrycie kosztów na poziomie wynikającym z przepisów UE. Sprawa podkreśla znaczenie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego i ochrony praw ubezpieczonych w transgranicznych sytuacjach medycznych.
Asystent AI do analizy prawnej
Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.
Zagadnienia prawne (4)
Odpowiedź sądu
Tak, instytucja właściwa jest związana rozpoznaniem i zaleceniami lekarzy z państwa członkowskiego miejsca pobytu dotyczącymi nagłej konieczności przeprowadzenia zabiegów ratujących życie, jak również decyzją o przewiezieniu do szpitala w państwie trzecim, nawet jeśli jest to państwo trzecie.
Uzasadnienie
Wydanie formularza E-111 lub E-112 przez instytucję właściwą oznacza zaufanie do lekarzy państwa miejsca pobytu. Prawo ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych jest uzależnione od tego, czy instytucja miejsca pobytu ma obowiązek udzielić takich świadczeń zgodnie ze swoim ustawodawstwem. Instytucja właściwa nie może odmówić zwrotu ani wymagać kontroli medycznej.
Rozstrzygnięcie
Decyzja
odpowiedz_na_pytanie
Strona wygrywająca
skarżący (spadkobiercy A. Keller)
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| Spadkobiercy Annette Keller | osoba_fizyczna | skarżący |
| Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) | organ_krajowy | pozwany |
| Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) | organ_krajowy | pozwany |
Przepisy (8)
Główne
Rozporządzenie 1408/71 art. 3
Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71
Osoby zamieszkujące na terytorium jednego z państw członkowskich podlegają obowiązkowi i korzystają z praw na tych samych warunkach, co obywatele tego państwa.
Rozporządzenie 1408/71 art. 19
Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71
Pracownik zamieszkujący w państwie innym niż właściwe ma prawo do świadczeń rzeczowych realizowanych przez instytucję miejsca zamieszkania na rachunek instytucji właściwej.
Rozporządzenie 1408/71 art. 22
Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71
Określa prawo do świadczeń rzeczowych podczas pobytu poza państwem właściwym, w tym w przypadku nagłej konieczności lub po uzyskaniu zgody na udanie się do innego państwa członkowskiego.
Rozporządzenie 574/72 art. 22
Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72
Reguluje procedury wydawania zaświadczeń (np. E-111, E-112) i udzielania świadczeń rzeczowych na podstawie art. 22 rozporządzenia 1408/71.
Pomocnicze
Rozporządzenie 1408/71 art. 36
Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71
Dotyczy zwrotu świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję jednego państwa członkowskiego na rachunek instytucji innego państwa członkowskiego.
LGSS art. 102
Ley General de la Seguridad Social
Hiszpański przepis dotyczący pokrywania kosztów zabiegów medycznych wykonanych przez jednostki niezależne od zabezpieczenia społecznego.
Dekret 2766/67 art. 18
Dekret nr 2766/67
Hiszpański przepis dotyczący zwrotu kosztów zabiegów medycznych wykonanych z inicjatywy własnej lub w nagłej konieczności.
SGB V art. 18
Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung
Niemiecki przepis dotyczący pokrywania kosztów leczenia za granicą w przypadku, gdy leczenie może odbywać się wyłącznie za granicą.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Instytucja właściwa jest związana decyzjami lekarzy z państwa pobytu dotyczącymi nagłych zabiegów ratujących życie. Koszty leczenia w państwie trzecim powinny być pokryte zgodnie z przepisami UE, jeśli spełnione są określone warunki. Zastosowanie rozporządzeń UE mimo leczenia poza terytorium wspólnotowym, jeśli ubezpieczony jest związany systemem państwa członkowskiego.
Odrzucone argumenty
Rozporządzenia UE nie mają zastosowania, ponieważ leczenie odbyło się w państwie trzecim. Instytucja właściwa nie jest związana decyzjami lekarzy z państwa pobytu, a zwrot kosztów wymaga jej wcześniejszej zgody. Pacjentka opuściła szpital wbrew opinii lekarzy niemieckich (argument obalony przez Trybunał).
Godne uwagi sformułowania
sama okoliczność, że zabiegi medyczne zostały wykonane poza terytorium wspólnotowym, nie jest wystarczająca do wyłączenia stosowania rozporządzeń instytucja właściwa [...] jest związana rozpoznaniem i zaleceniami [...] dotyczącymi nagłej konieczności przeprowadzenia zabiegów ratujących życie [...] jak również [...] decyzją tych lekarzy o przewiezieniu zainteresowanego do szpitala położonego w innym państwie, nawet jeśli jest to państwo trzecie instytucja właściwa nie ma prawa ani do domagania się od zainteresowanego powrotu do właściwego państwa członkowskiego w celu poddania się kontroli medycznej, ani do poddania go takiej kontroli [...] ani do zatwierdzania przez siebie rozpoznania, zaleceń i decyzji
Skład orzekający
V. Skouris
prezes
P. Jann
sędzia
C. W. A. Timmermans
sędzia
A. Rosas
sędzia
R. Silva de Lapuerta
sędzia
K. Lenaerts
sprawozdawca
A. Borg Barthet
prezes_izby
N. Colneric
sędzia
S. von Bahr
sędzia
J. N. Cunha Rodrigues
sędzia
E. Juhász
sędzia
G. Arestis
sędzia
M. Ilešič
sędzia
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów UE dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w przypadku leczenia transgranicznego, zwłaszcza w nagłych przypadkach i poza UE."
Ograniczenia: Dotyczy sytuacji, gdy ubezpieczony jest objęty systemem zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego i posiada odpowiednie formularze. Konieczność wykazania, że leczenie było nagłe, ratujące życie i zgodne z przepisami UE.
Wartość merytoryczna
Ocena: 7/10
Sprawa dotyczy powszechnego problemu ubezpieczonych: kosztów leczenia za granicą, zwłaszcza w nagłych wypadkach. Wyrok wyjaśnia, kto ponosi odpowiedzialność i jakie prawa mają pacjenci, co jest bardzo praktyczne.
“Leczenie za granicą w nagłym wypadku? UE wyjaśnia, kto płaci!”
Twój asystent do analizy prawnej
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
Powiązane tematy
Potrzebujesz pomocy prawnej?
Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.
Zadaj pytanie Asystentowi AI